Ведение пациента

Цель лечения: избавить пациента от алкогольной зависимости, добиться регресса неврологической и соматической полиорганной патологии.

Задачи:

• купирование запоя, алкогольной интоксикации;

• плановая терапия у нарколога в сочетании с синдромной терапией полиорганной патологии;

• реабилитационная терапия у нарколога, врача общей практики при активном участии семьи.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Купирование алкогольной интоксикации, интоксикации суррогатами алкоголя:

• промывание желудка до светлых вод;

• полифепан 1-2 ст. л. или 8 табл. растертого активированного угля (4 г), запить стаканом воды;

• при возбуждении феназепам в дозе 1 мг (2 табл.по 0,5 мг под язык

• капельно в вену 400 мл ацесоля, дисоля, трисоля, 10 мл панангина, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 4 мл 5% раствора тиамина бромида, при тахикардии - 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона, при тошноте - 1-2 мл раствора церукала, при гипотонии - 30-90 мг преднизолона;

• после завершения капельного вливания медленное струйное введение в вену 2-4 мл 0,5% раствора реланиума на 20 мл 40% раствора глюкозы или 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, лазикс в дозе 40-80 мг.

Купирование алкогольного абстинентного синдрома:

• смесь Попова (50 мл водки, 1-2 табл. фенобарбитала по 15 мг) внутрь;

• дезинтоксикационная терапия (20-40 мл 40% раствора глюкозы с 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 15 мл 20% раствора тиосульфата натрия в вену; 10 мл 5% раствора унитиола, 2 мл 6% раствора тиамина бромида или 100 мг кокарбоксилазы, 2 мл 2,5% раствора пиридоксина, 400 мкг цианкобаламина в мышцу);

• дегидратационная терапия (10-15 мл 25% раствора сульфата магния в вену, фуросемид внутрь в дозе 40-80 мг или внутривенное вливание 40 мг лазикса); панангин 10 мл в вену;

• терапия аффективных нарушений (при тревоге, дисфории, бессоннице - реланиум 4 мл в вену, затем по 1 табл. (5 мг) 2-3 раза в день.

Купирование алкогольного делирия:

• внутривенное или внутримышечное введение 4-8 мл 0,5% раствора реланиума, 1-2 мл 2,5% раствора тизерцина (снижает АД!);

• капельное внутривенное введение 5% раствора тиамина бромида до 6-10 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы. Дополнительно струйно 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;

• внутримышечное введение 4-8 мл 2,5% раствора пиридоксина (витамина Вб).

Гомеопатические методы. При похмельном синдроме используются Ac. Sulfuricum D 3, Nux vomica D 3, D 6, D 12 (при утренней тошноте). Многим больным помогает Asarum europeum (копытень европейский) D3,D 6, D 12.

Организация лечения

Острый алкогольный психоз - показание к экстренной госпитализации в наркологическое отделение (вызывается психиатрическая бригада Скорой помощи).

Алкоголизм, запой - показание к лечению (при согласии пациента) у районного нарколога. Направление оформляет общепрактикующий врач (или участковый терапевт).

Врач общей практики или участковый врач контролирует выполнение назначений нарколога, проводит лечение полиорганной патологии, обусловленной алкоголизмом.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Алкоголизм - не дурная привычка, а болезнь,подлежащая лечению.

• Алкоголизм редко осознается как болезнь пациентом и членами его семьи.

• Алкоголизм пагубно влияет на здоровье пациента и его семьи.

• Алкоголизм родителя (ей) отрицательно влияет на детей, формируя у них на всю жизнь патологические поведенческие стереотипы со склонностью к алкоголизации, насилию, асоциальным и девиантным формам поведения.

• Алкогольная болезнь подлежит упорному,подчас многолетнему, лечению у нарколога и общепрактикующего врача при активном участии и поддержке семьи.

Советы пациенту и его семье:

• если пациент осознает свое заболевание, он активно участвует в лечебных программах при психологической поддержке семьи;

• если пациент не осознает болезни, семья обращается за помощью к психологу, психотерапевту в районные центры социально-психологической помощи «Семья»;

• следует знать о существовании анонимной наркологической помощи, клубах «Анонимные алкоголики»;

• члены семей алкоголиков, от которых он зависит больше всего (эмоциональносозависимые),участвуя в специальных программах районных центров и клубов, могут активно способствовать регрессу клинической симптоматики у пациента, предотвращению прогредиентности болезни.

Лечение соматической патологии

• Жировой гепатоз. Диета с достаточным содержанием белка (1 г/кг массы тела). Разрешаются курица, нежирная говядина, яйца, печенка, нежирные сорта сыра. Рекомендуются морковный, апельсиновый сок. Углеводы (картофель, хлеб и др.). Сладкий чай. Поливитамины, микроэлементы в виде драже.Ограничение жира.

Внутривенно капельно 10-20 мл эссенциале, 2-4 мл 5% раствора витамина В6, 2-4 мл 5% раствора витамина В( или 150-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 20% раствора ноотропила на 400-500 мл 5-10% раствора глюкозы ежедневно в течение 5-7 дней. Внутримышечно витамин В]2 в дозе 200-500 мкг, 5-7 дней.

Затем в течение месяца пероральный прием эссенциале форте по 2 капе. 3 раза в день или 1 табл. (400 мг) гептрала 3 раза в день.

• Острый алкогольный гепатит. Общие мероприятия см. выше - «Лечение жирового гепатоза».Преднизолон капельно в вену до 300 мг/сут в течение 2-3 дней, далее пероральный прием преднизолона в дозе 30 мг/сут в течение 7-10 дней с последующим постепенным снижением (к 4-й нед.) дозы до 5-10 мг/сут, а затем отменой. В остальном лечение совпадает с таковым при обострении хронического активного алкогольного гепатита (см. ниже).

¦ Хронический алкогольный гепатит в стадии обострения:

- капельное внутривенное введение 10 мл гептрала, 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты,150-200 мг ко кар бокс ил азы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты на 500 мл 5-10% раствора глюкозы, 7-10 дней;

- внутримышечное введение 200-500 мкг витамина В]2, 7-10 дней;

- пероральное назначение креона, или панцитрата, или мезим-форте во время еды, 3-4 раза в день, фолиевой кислоты по 2 мг (2 табл.) 2-3 раза в день, 2-3 нед.

После завершения основного курса лечения - эссенциале форте по 2 капе.
2 раза в день, пикамилона по 2 табл. 2 раза в день, 2 мес. (П.Я. Григорьев).

¦ Кардиалъные проявления алкогольной болезни:

- при кардиалгиях в сочетании с «метаболическими» изменениями ЭКГ в амбулаторных условиях назначаются седативные препараты (валериана, пустырник), малые транквилизаторы (реланиум, триоксазин), при необходимости в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, анальгином. Хорошего эффекта можно добиться при назначении витаминов группы В (тиамин бромид 5% по 2 мл, пиридоксин хлорид 2,5% по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 20-30 дней). Вместо тиамина бромида назначается кокарбоксилаза внутримышечно по 100 мг. Метаболическая терапия витаминами группы В является базисной. Для восстановления нарушенного метаболизма показано назначение ретаболила или метан дро стен олол а, оротата калия, никотиновой и фолиевой кислот, цианкобаламина, АТФ;рибоксина, витамина Е. Препараты нитратов назначаются лишь при сочетании алкогольного поражения сердца с ишемической болезнь;

- лечение постоянных аритмий проводится по общим принципам. Наиболее часто назначаются ?-адреноблокаторы, при недостаточной их эффективности добавляется этмозин или этацизин;

- при пароксизмальных аритмиях лечение так же проводится по общим принципам. Учитывая значимость в патогенезе таких аритмий у алкоголиков электролитных нарушений (гипомагниемия, гипокалигистия), дополнительно вводятся в вену аспаркам, либо панангин, либо глюкозо-инсулино-калиевая смесь;

- при застойной сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды и диуретики.Предпочтительна дигитализация умеренно быстрыми темпами, когда за сутки вводится половина полной терапевтической дозы препарата (строфантин - 0,05% раствор по 0,25 мл через 12 ч или коргликон - 0,06% раствор по 0,5 мл через 12 ч в вену медленно). После достижения клинического эффекта, через 8-12 дней, следует перейти на поддерживающие дозы пероральных препаратов наперстянки (дигоксин 0,25 мг по 1/2 табл. 2-3 раза в день в зависимости от массы тела больного и его индивидуальной реакции на препарат). При подборе дозы диуретиков показателем ее адекватности является величина суточного диуреза, в 1,5-2 раза превышающая количество выпитой жидкости и составляющая в зависимости от выраженности отеков 1,5-2,5 л.Одновременно проводится метаболическая терапия. При рефрактерной сердечной недостаточности с целью уменьшения пред- и постнагрузки можно дополнительно назначить ингибиторы АПФ, начиная с малых доз.

¦ Нефротические проявления алкогольной болезни лечатся по общим принципам (см. раздел «Амбулаторная нефрология»).

¦ Лечение полинейропатии.

- дезинтоксикационная терапия (глюкоза, аскорбиновая кислота, лазикс и др.);

- массивная витаминотерапия (витамины В,, Вб,

- прозерин;

- физиотерапия (массаж, электростимуляция нервных стволов и др.).

Реабилитационная терапия. Программы семейного воспитания, профилактики

В.М. Бехтерев заметил, что мало оторвать алкоголика от водки, надо ему что-то дать взамен. Жены алкоголиков часто происходят из семей, в которых отец злоупотреблял алкоголем. Мужчины, склонные к алкоголизму, в выборе супруги ориентируются на «жену-мать». Он выполняет роль опекаемого ребенка, а его пьянство - форма борьбы за самоутверждение. Поэтому психологической реабилитации подлежит вся семья. Этим занимаются психологи, психотерапевты районных медико-социальных центров, клубы «Анонимные алкоголики».

Медицинская экспертиза

• Экспертиза алкогольного опьянения проводится по направлению ГИБДД (водители транспорта) или правоохранительных органов в наркологических диспансерах. В поликлиниках проводится проба Рапопорта (ее специфичность невысока) или,если пациент от ее проведения отказывается, диагноз алкогольной интоксикации удостоверяется тремя врачами (по клиническим признакам).

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Если пациент обратился к наркологу, листок нетрудоспособности выдается на весь срок лечения.

При экстренной госпитализации по поводу алкогольного психоза листок нетрудоспособности выдается на весь срок стационарного лечения.

При наличии показаний листок нетрудоспособности выдается по поводу острых и обострения хронических болезней, в т.ч. связанных со злоупотреблением алкоголем. Однако при употреблении алкоголя, пьянстве во время лечения делается отметка о нарушении режима, что исключает оплату листка нетрудоспособности по месту работы.

• Медико-социальная экспертиза проводите: с учетом всей синдромологии алкогольной болезш (психический, неврологический, соматический ста туе). Документацию по МСЭК обычно оформляю-два врача - нарколог и участковый терапевт (вра1 общей практики).

• Военно-врачебная экспертиза. Согласие Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 85) лица, страдающие хроническим алкоголизмом со значительным нарушением функций организма, считаются негодными к несению военной службы, при умеренных нарушениях - ограниченно годными. Вопрос о годности призывника с явлениями хронического алкоголизма с незначительными нарушениями функций организма решается индивидуально.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. В соответствии с Перечнем общих медицинских противопоказаний (п. 4) больныи хроническим алкоголизмом противопоказан допусь к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. Тактика ведения пациентов с ФП
  2. Ведение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента
  5. Ведение пациента
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента
  12. Ведение пациента
  13. Ведение пациента
  14. Ведение пациента
  15. Ведение пациента
  16. Ведение пациента
  17. Ведение пациента
  18. Ведение пациента