Ведение пациента

Цель лечения: замедление темпов прогрессирования ХПН при удовлетворительном качестве жизни больного.

Задачи:

• исключение факторов, способствующих поражению сохранившихся интактных нефронов:запрещается прием нефротоксичных лекарств,сводятся до минимума инфекции, интоксикации;

• снижение азотемии за счет оптимизации диетического режима;

• контроль почечной гипертонии;

• коррекция анемии, электролитных нарушений,метаболических расстройств.

Организация лечения

В зависимости от характера основного заболевания пациент нуждается в консультации уролога (при обструктивных нефропатиях) или нефролога (если таковые отсутствуют).

Ведение пациента - в соответствии с рекомендациями специалиста. Сроки и выбор метода диализа, показания к трансплантации почки определяет нефролог.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• ХПН - исход хронических, как правило, двухсторонних почечных заболеваний.

• Темпы прогрессирования ХПН во многом зависят от самого пациента (высокий уровень сотрудничества с врачом, тщательное выполнение рекомендаций по режиму, диете, медикаментозной терапии отдаляют ее терминальную фазу).

• Современная медицина располагает активными методами лечения ХПН, включающими различные методы гемодиализа, трансплантации почек. Показания и противопоказания к использованию этих методов определяются в нефрологическом центре.

Советы пациенту и его семье:

• Образ жизни пациента с ХПН - щадящий. Исключаются физические и большие психоэмоциональные нагрузки, переохлаждение, перегревание.

• Исключается контакт с инфекционными больными (ОРВИ, ангины и др.).

• Категорически запрещается прием медикаментов, кроме рекомендованных врачом! При возникновении интеркуррентных болезней исключается самолечение, обязательна консультация врача.

• Запрещается лечение основного заболевания «нетрадиционными методами» у знахарей, «травников», экстрасенсов и т.д. Многие «невинные» нетрадиционные препараты могут быть нефротоксичными. Это касается и лечения сопутствующих заболеваний традиционными методами у врачей-специалистов. Последние должны быть осведомлены о наличии у пациента ХПН!

• Диета - один из основных методов лечения пациента с ХПН. Малобелковая диета:

- В начальной стадии ХПН потребление белка сокращается до 0,7-0,8 г/кг массы тела, в основном используется белок растительного происхождения. Потребление соли ограничивается 5-6 г/сут (кроме редких случаев гипотонии и повышенной потери соли с мочой). Прием жидкости, как правило, не ограничивается, за исключением случаев тяжелой сердечной недостаточности и у больных, находящихся на программном гемодиализе. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки. Рекомендуются салаты, винегреты без солений, вегетарианские супы, запеканки, пудинги, кисели, компоты. Нежирные сорта мяса, рыбы. Чай, отвары шиповника, соки.

- При выраженной ХПН количество белка ограничивается 0,3 г/кг массы тела. Для поддержания положительного азотистого баланса назначаются препараты незаменимых аминокислот (кетостерил производства Френиус АГ, Германия, по 3 табл. 3-4 раза в день).

Используются и иные варианты диеты. Диета Джордано-Джиованетти содержит 18-20 г белка, из них половину составляет белок яиц, молока; 35-90 мэкв натрия (3-5 г хлорида натрия), 25-30 мэкв калия, 2000-2500 ккал/сут. Эта диета обеспечивает азотистое равновесие, уменьшает гиперазотемию. Альтернативный вариант - картофельная диета ПОТЕК, в состав которой входят: картофеля 1 кг, растительного масла 50 г, масла сливочного 70 г, сахара 50 г, фруктов 150 г, овощей 150 г, метионина 1 г, соли 6-8 г (при отсутствии отеков и гипертонии).

В тяжелых случаях с высокой азотемией, гиперкалиемией иногда рекомендуется углеводно-жировая диета Борста. Смешиваются 200 г сахара, 200 г сливочного масла, 12 г картофельного крахмала, добавляется по вкусу лимонная кислота. Смеси придается консистенция жидкого киселя. Если больной сам не принимает пищу, кисель Борста можно вводить через зонд.

- При переводе пациента на программный гемодиализ ограничивается потребление жидкости (при олигурии до 700-800 мл/сут, при анурии до 350-400 мл/сут). Радикально меняется диета: потребление белка должно составлять 1 г/кг массы тела, в основном за счет белка животного происхождения. Во избежание гиперкалиемии ограничивается прием продуктов, содержащих калий (курага, шоколад и др.). Показан Кетостерил до 10? 2 табл. в сутки.

Медикаментозная терапия

• Коррекция артериальной гыпертензии. Показаны петлевые диуретики: фуросемид (до 300 мг/сут), этакриновая кислота (до 150 мг/сут). Нельзя назначать тиазидовые диуретики (гипотиазид и др.), поскольку они усугубляют электролитные нарушения при ХПН! При умеренной артериальной гипертен-зии показаны антагонисты кальция в чистом виде, либо в сочетании с ?-адреноблокаторами, допеги-том. Синдром злокачественной артериальной гипертензии - показание к назначению трех препаратов: ингибитора АПФ, петлевого диуретика, ?-адреноб-локатора. Обязателен контроль клубочковой фильтрации, которая может снижаться при использовании ингибиторов АПФ.

• Для лечения анемии назначаются ферроплекс по 2 драже 3 раза в день или тардиферон по 1 драже в день. Внутримышечно вводятся тестостерона пропионат по 3-5 мл 5% раствора 1 раз в неделю или сустанон по 1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в неделю.Допустимы 1-2 гемотрансфузии. Препарат рекомбинантного человеческого эритропоэтина «Рекормон» вводится подкожно в дозе 20 ед/кг массы трижды в неделю длительно. Плазмаферез.

• Коррекция метаболического ацидоза: гидрокарбонат натрия внутривенно медленно по 300-500 мл 4% раствора ежедневно, содовые клизмы.

• Лечение остеодистрофии: препараты кальция внутрь и парентерально, альмагель по 1 дес. л. 2-3 раза в день.

• Лечение инфекционных осложнений: полусинтетические пенициллины, макролиды в обычных дозах.

• Симптоматическая гомеопатическая терапия: Belladonna 3, 6 (снимает повышенную возбудимость, беспокойство), Lachesis б, 12 (уменьшает интоксикацию), Gelseminum 3, 6 (уменьшает тошноту,рвоту), Opium 3 (при бессоннице), Nux vomica 3, 6;Apis 3; Arsenicum album (при судорогах), Glonoinum 6, 12 (при сильных головных болях).

Диализные методы лечения

• Однократный гемодиализ показан каждому больному с тяжелой ХПН.
Он может стабилизировать состояние больного и продлить его жизнь на несколько месяцев при условии соблюдения малобелковой диеты. Критерии назначения однократного гемодиализа: клинические признаки уремии (заторможенность, сонливость, подергивание мышц, судороги, психоз); гиперкалиемия (выше 7,0 мэкв/л); выраженный ацидоз (рН плазмы ниже 7,15, щелочной резерв ниже 12 мэкв), если нежелательно вводить гидрокарбонат натрия из-за опасности острой левожелудочковой недостаточности.

• Хронический гемодиализ проводится при снижении клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин, стабильном снижении диуреза ниже 700 мл/сут, повышении креатинина сыворотки до 1100-1300 мкмоль/л (11-13 мг%).

• Перитонеальный диализ не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные противопоказания: инфекция подкожной клетчатки передней брюшной стенки, неспособность больного соблюдать высокобелковую диету.

Преимущества перитонеального диализа: достаточно высокая эффективность процедуры (брюшина сходна по структуре с клубочковой мембраной); возможность проведения в домашних условиях; доступность раствора для диализа. Осложнения редки. Потери белка при диализе компенсируются диетой. Перитонит при соблюдении правил стерилизации не возникает.

Интермиттирующий перитонеальный диализ проводится дважды в неделю.

При постоянном амбулаторном перитонеальном диализе обмен 2 л диализирующего раствора в брюшной полости происходит 4 раза в день с 4-часовым интервалом и ночью с 8-часовым интервалом. Диализ проводится ежедневно.

NB! Согласно установкам И.Е. Тареевой, А.Ю. Николаева (1998), решающее условие эффективности диализного лечения - оптимизация его дозы. С учетом выраженности азотемии, гипергидратации, величины остаточной функции почек выбирается оптимальный режим (диализная доза). При необоснованном сокращении диализного времени, несоблюдении больным водно-солевого режима, гиперкатаболизме, потере остаточной функции почек формируется синдром не-додиализа. Он характеризуется сохраняющейся на фоне диализного лечения гипергидратацией (объемнатрийзависимая гипертония с застойной сердечной недостаточностью, повторный отек легких, асцит), рецидивами перикардита, прогрессирующей полиней-ропатией.

Диализное лечение может осложняться инфекциями, острым вирусным гепатитом, туберкулезом, а перитонеальный диализ - перитонитом.

• Интестинальный диализ показан больным,которых невозможно перевести на лечение гемодиализом или перитонеальным диализом. Больной в течение 3 ч выпивает 7 л теплого раствора, содержащего 60 мэкв/л Na°,4 мэкв/л К°, 2 мэкв/л Са°°, 46 мэкв/л С1°,20 мэкв/л бикарбоната, 180 мэкв/л маннитола. Диарея начинается через 45 мин после начала и заканчивается через 25 мин после прекращения приема раствора. Процедуру повторяют 2-3 раза в неделю.

Показания к операции пересадки почки:

• терминальная ХПН при хроническом гломеруло- и пиелонефрите, поликистозе почек,после удаления единственной почки.

Противопоказания: сахарный диабет, системные заболевания, наличие очагов гнойной инфекции, нешбельная сердечная, печеночная недостаточность, гастродуоденальные язвы.

После трансплантации почек: профилактика ;индрома отторжения (цитостатики и др.), при гипертонии - антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Диуретики назначаются по узким показаниям.

Особенности ведения пациентов с амилоидозом почек, ХПН

Воздействие на этиологические факторы при вторичном амилоидозе: активное лечение туберкулеза, сифилиса; радикальное удаление опухоли, очага нагноения при хроническом абсцессе легкого, па-ренефрите, локальных бронхоэктазах, остеомиелите. Патогенетическая терапия: колхицин, диметилсульфоксид (см. Ревматоидный артрит). Делагил в дозе 250 мг/сут длительно, до 2-3 лет. Через каждые 3 мес. лечения необходим перерыв на 3 нед. во избежание нарушений зрения, лейкопении. Сырая печень 100-120 г/сут, до 1-2 лет. Унитиол по 5-10 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно, 30-40 дней. Повторные курсы через 2-3 мес. Симптоматическая терапия: диуретики, верошпирон. При развитии ХПН - классические методы; лучше избегать назначения сердечных гликозидов ввиду частого развития аритмий и блокад сердца вплоть до атриовентрикуляр-ной блокады 3-й степени. Трансплантация почки предпочтительна перед хроническим гемодиализом ввиду редкого развития реакций отторжения трансплантата.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. При ХПН в период компенсации сроки временной нетрудоспособности определяются характером основного заболевания (обострение, ремиссия) с учетом социального фактора (характер трудовой деятельности - физические нагрузки, психоэмоциональные стрессы, пребывание на холоде и др.).

• Медико-социальная экспертиза. При ХПН 2-3 ст. больные представляются на МСЭК, где большинство из них признается инвалидами 2-й группы.Пациенты, находящиеся на гемодиализе, как правило, признаются инвалидами 2-1-й группы.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 71) лица с явлениями ХПН считаются негодными для несения военной службы.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. В соответствии с Перечнем общих медицинских противопоказаний (п. 15.) пациентам с хронической почечной недостаточностью противопоказан допуск к работе в контакте с вредными,опасными веществами и производственными факторами.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. Тактика ведения пациентов с ФП
  2. Ведение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента
  5. Ведение пациента
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента
  12. Ведение пациента
  13. Ведение пациента
  14. Ведение пациента
  15. Ведение пациента
  16. Ведение пациента
  17. Ведение пациента