Ведение пациента

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации в кардиологическое отделение. Жизненно опасные аритмии. Острая сердечная недостаточность.

Показания к плановой госпитализации в кардиологическое или терапевтическое отделение.
Прогрессирование сердечной недостаточности.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе.

Кардиогенный отек легких, жизненно опасные аритмии купируются по общим правилам (см. соответствующие разделы).

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Дилатационная кардиомиопатия - длительно протекающее заболевание с серьезным прогнозом,требующее многолетнего лечения при активном участии пациента и его семьи.

• Индивидуальный прогноз улучшается при соблюдении пациентом всех рекомендаций врача.

• Пациент должен соблюдать щадящий режим,исключить интоксикацию алкоголем, курение.

• Питание дробное, с невысоким суточным калоражем, при сердечной недостаточности с ограничением соли, достаточным количеством солей калия и магния.

Медикаментозная терапия

Мониторинг лечения. Динамика клинических симптомов сердечной недостаточности, ЭКГ (эктопические аритмии, блокады сердца, дигиталисное воздействие), эхокардиограммы (фракция выброса, размеры полостей сердца и др.), электролитов крови (при лечении диуретиками).

• Воздействие на предполагаемые этиологические и патогенетические факторы. Есть попытки применения интерферона, ?-глобулина, глюкокортикос-тероидов, иммунодепрессантов. Убедительных доказательств модификации естественного течения заболевания с помощью перечисленных методов терапии не получено.

• Применение глюкокортикоидов в средних и больших дозах целесообразно лишь в случаях достоверной воспалительной реакции миокарда, установленной эндомиокардиальной биопсией. Малые дозы глюкокортикоидов (10-15 мг преднизолона в сутки) в комплексной терапии применяются многими врачами, рассчитывающими не на их противовоспалительное действие, а на частичное устранение дистрофии органов и компенсацию скрытого гипокортицизма.

• Лечение сердечной недостаточности. Используются препараты различных фармакологических групп (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, начиная с малых доз, моно- и динитраты, диуретики).

• Кордарон считается препаратом выбора для купирования аритмий, поскольку сочетает хорошую противоаритмическую активность с отсутствием отрицательного инотропного действия.?-адреноблокаторы применяются в малых дозах, при нетяжелой сердечной недостаточности (не выше 2 ф. кл.) как корректоры тахикардии, антикоагулянты - при тяжелой сердечной недостаточности на фоне мерцательной аритмии, - с целью профилактики тромбоэмболии.

Практика лечения сердечной недостаточности. Целесообразно сначала снизить увеличенные объемы сердца путем назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и диуретиков, а затем подключить малые дозы сердечных гликозидов. Начинать лечение с сердечных гликозидов нецелесообразно. Тахикардию устранить с их помощью не удается, эктопические аритмии же появляются довольно часто.
При застое в малом круге кровообращения показаны венозные дилататоры (корватон, нитраты), при клапанной регургитации - артериолярные дилататоры (апрессин, коринфар). Препараты смешанного действия (празозин, каптоприл, сочетание апрес-сина с нитратами) показаны наиболее тяжелым больным с перегрузкой малого круга кровообращения и малым сердечным выбросом.

При упорной синусовой тахикардии можно сделать попытку лечения ?-адреноблокаторами (под контролем пульса и артериального давления); ?-блокагоры сочетаются с сердечными гликозидами. Если отсутствует атриовентрикулярная блокада, используется кордарон в небольших дозах с небольшими же дозами сердечных гликозидов. При сердечной недостаточности, протекающей с гипотонией и брадикардией, рационально сочетание допамина с нитропруссидом натрия с последующим переходом на сочетанную терапию сердечными гликозидами и эфедрином. При выраженных отеках при малой эффективности салуретиков можно рассчитывать на благоприятные результаты метода ультрафильтрации крови (В.В. Кухарчук). При ультра фильтрации не теряются электролиты, в особенности калий, и белок. Это связано с тем, что отечная жидкость переходит вначале из тканей в кровь, а уже затем выводится.

Больные дилатационной кардиомиопатией наблюдаются общепрактикующим врачом (участковым терапевтом) при консультации кардиолога. В амбулаторных условиях проводится поддерживающая терапия лекарственными препаратами и их сочетаниями, подобранными в стационаре. Практика показывает, что в течение длительного времени больные получают диуретики, препараты наперстянки, кордарон. Критерием эффективности диспансерного наблюдения является относительная компенсация гемодинамики, отсутствие тромбоэмболии, при скрытом течении болезни - сохранение трудоспособности. Если больной признан инвалидом, при хорошем качестве диспансерного наблюдения и лечения существенно оттягиваются сроки перехода 3-й группы инвалидности во 2-ю, 2-й - в 1-ю.

Санаторно-курортное лечение возможно на начальных этапах болезни в санаториях местной зоны.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Меди ко-социальная экспертиза. Если дилатационная кардиомиопатия диагностирована на ранних этапах, при отсутствии клинических проявлений сердечной недостаточности больного устраивают через КЭК. Противопоказан тяжелый физический труд,работа, связанная с ночными сменами, частым выездом в командировки.

При наличии клиники (сердечная недостаточность, аритмии, тромбоэмболические осложнения) сроки стационирования обычно длительные - до 1,5-2 мес. Как правило, после выписки из стационара полной компенсации гемодинамики не наступает. Больным с сердечной недостаточностью 2 ф. кл. и выше определяется 2-я группа инвалидности. В редких случаях, при мягком течении болезни, с учетом социальных факторов, при сердечной недостаточности 1 ф. кл. удается в течение какого-то времени считать больного трудоспособным или определить ему 3-ю группу инвалидности.

• Военно-медицинская экспертиза, предварительные и периодические медицинские осмотры - см. «Гипертрофическая кардиомиопатия».
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. Тактика ведения пациентов с ФП
  2. Ведение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента
  5. Ведение пациента
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента
  12. Ведение пациента
  13. Ведение пациента
  14. Ведение пациента
  15. Ведение пациента
  16. Ведение пациента
  17. Ведение пациента
  18. Ведение пациента
  19. Ведение пациента
  20. Ведение пациента