Ведение пациента

Цель лечения: Сохранение качества жизни пациента.

Основная задача:

Прерывание самоподдерживающего модуля сердечной недостаточности, ремоделирование миокарда. Заболевание и излечение выводятся на сцену одной и той же физиологической силой, на одном и том же пути, точно езда туда и обратно по тем же рельсам (В.
Мейнцер).

Информация для пациента и его семьи:

• хроническая сердечная недостаточность диктует ряд ограничений в режиме, диете;

• медикаментозное лечение требует очень тщательного соблюдения рекомендаций врача;

• занижение доз лекарственных препаратов сводит на нет эффект лечения;

• завышение доз чревато опасностью осложнений (дигиталисная интоксикация и др.).

Советы пациенту и его семье:

• желательно прекратить курение;

• необходимо ограничить употребление алкоголя (до 20 мл 40° спирта в день);

• диета должна содержать достаточное количество белков (50-90 г), жиров (50-70 г), углеводов (300-400 г), солей К° и MgDO. Количество сопи ограничивается до 5-6 г/сут, при ? 2 Б - ? 3 ст. соль периодически исключается полностью. Питание дробное, 4-5 раз в день. Суточное потребление жидкости 1-1,5 л. При ожирении необходимо снизить массу тела, при кахексии рекомендуются пищевые добавки;

• режим двигательной активности. При начальной сердечной недостаточности умеренные физические нагрузки: дозированная ходьба в темпе 50-60 шагов в мин, начиная с 500 м, прибавляя через каждые 1-2 дня по 100 м, до достижения 3 км. Частота пульса не должна превышать 85-90 в 1 мин. При выраженной сердечной недостаточности - щадящий режим;

• желательно, чтобы больной с сердечной недостаточностью вел дневник самонаблюдения (см.табл. 20).

Фармакотерапия

Сердечные гликозиды. Положительный инотропный эффект сердечных гликозидов - увеличение силы и скорости сокращения кардиомиоцитов - реализуется увеличением фракции выброса, уменьшением конечного диастолического давления в полос

Таблица



ти левого желудочка, его конечного диастол ич ее кого объема. На молекулярном уровне сердечные гли-козиды являются ингибиторами К°-Ма°-зависимой АТФ-азы. Блокирование K°-Na°-Hacoca приводит к увеличению содержания в клетках миокарда ионизированного кальция, что и вызывает увеличение сократимости миокарда.

Кроме положительного инотропного действия, гликозиды вызывают:

• уменьшение постнагрузки (вазодилатация обусловлена снижением активности катехоламинов и ангиотензина-2, что, в свою очередь, вызвано увеличением сердечного выброса под влиянием гликозидов);

• положительный диурез за счет улучшения кровоснабжения почек;

• снижение венозного возврата к правому сердцу, уменьшение давления в легочной артерии за счет падения объема циркулирующей крови (снижение преднагрузки в условиях работы сердца в режиме «плато» или «нисходящее колено кривой Франка-Старлинга»;

• прямую периферическую артериоло- и венодилатацию вследствие прямого миотропного действия.

Описанные механизмы обосновывают положение о том, что сердечные гликозиды способны разорвать порочный круг сердечной недостаточности.

Показания к назначению сердечных гликозидов:

Экстренные

• наджелуд очко вые тахикардии (кроме синдромов WPW, CLC);

• пароксизмы мерцательной аритмии независимо от наличия сердечной недостаточности.

Плановые

• хроническая сердечная недостаточность, вызванная систолической дисфункцией левого желудочка.

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов:

Абсолютные

• гликозидная интоксикация;

• атриовентрикулярная блокада 2-3 ст. Относительные

• желудочковые аритмии;

• синдром слабости синусового узла;

• синусовая брадикардия;

• мерцательная брадиаритмия;

• атриовентрикулярная блокада с PQ>0,26 секунд;

• синдромы WPW и CLC;

• гипертоническое сердце с фракцией выброса выше 40%;

• перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда;

• хроническая почечная недостаточность;

• дыхательная недостаточность 2-3 ст.;

• гипокалиемия;

• гиперкальциемия.

NB! Сердечные гликозиды неэффективны при сердечной недостаточности, не связанной с систолической дисфункцией левого желудочка при фракции выброса выше 45%! Это:

• тиреотоксикоз;

• тяжелая анемия;

• ожирение;

• цирроз печени.

NB! Сердечные гликозиды неэффективны при нарушении лузитропной функции сердца (функции расслабления):

• гипертрофическая кардиомиопатия;

• перикардиальный выпот;

• констриктивный перикардит.

NB! Сердечные гликозиды неэффективны при митральном стенозе без тахисистолической мерца

Таблица



тельной аритмии (при нем нарушается диастоличес-кое заполнение левого желудочка).

NB! Сердечные гликозиды малоэффективны(!) при легочном сердце.

Основные лекарственные формы:

• Строфантин выпускается в ампулах, содержащих 1 мл 0,05% раствора (0,5 мг). Вводится только внутривенно. За сутки экскретируется до 40% препарата. Период полувыведения - 23 ч. Действие начинается через 3-10 мин, достигает пика через 30-90 мин, продолжается до 2-3 сут. Средняя насыщающая доза 0,5 мг (2 амп.), поддерживающая - 0,25 мг (1 амп.).

Препарат быстро выводится, поэтому суточная доза должна вводиться дробно, через 12 ч.

• Коргликон выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора (0,6 мг). Вводится только внутривенно. За сутки экскретируется до 40% препарата. Период полувыведения - 25 ч. Параметры начала, пика,окончания действия близки к таковым строфантина.Средняя насыщающая доза 1,8 мг (3 амп.), поддерживающая - 0,6 мг (1 амп.). Суточная доза вводится дробно, через 12 ч.

• Дигоксин (ланикор) - гликозид, широко применяемый в Европе и США. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора (0,25 мг) и в таблетках по 0,25 мг. При внутривенном введении действие начинается через 10 мин, пик - через 60-120 мин, окончание - через 5 сут. Средняя насыщающая доза - 1,25 мг (5 амп.), поддерживающая -0,37 мг (1,5 амп.). Аналогичные показатели таблетированной формы: 60 мин - 2 ч - 5 сут - 1,75 мг (7 табл.) - 0,5 мг (2 табл.).

Целанид (изоланид) по фармакокинетическим параметрам мало отличается от дигоксина. Хуже, чем дигоксин, всасывается в кишечнике. Формы выпуска: ампулы, содержащие 1 мл 0,02% раствора (20 мг), таблетки по 0,25 мг. Средняя насыщающая доза 1,4 мг (7 амп.) и 3,5 мг (14 табл.), поддерживающая доза -0,45 мг (приблизительно 2 амп.) и 0,8 мг (приблизительно 3 табл.).

Дигитоксин выпускается в таблетках по 0,1 мг, свечах по 0,15 мг. Считается, что данный препарат показан при брадикардии, нарушении атриовентрикулярной проводимости, поскольку он повышает эктопическую активность. По той же причине дигитоксин противопоказан при желудочковой экстрасисто-лии.

Мепросцилларин (клифт) - сердечный гликозид из морского лука. Таблетки по 0,25 мг. Средняя доза насыщения - до 3-4 табл. в день, поддерживающая -2 табл. в день. Таблетки принимают не разжевывая. Препарат хорошо переносится при склонности к брадикардии.

Оценка эффективности лечения сердечными гликозидами (мониторинг лечения):

• исходные параметры - число сокращений сердца в 1 мин в состоянии покоя, число дыханий в 1 мин, размеры печени, отеки, суточный диурез, данные ЭКГ, при возможности эхокардиография (фракция выброса).

• параметры насыщения - число сокращений сердца 60-70 в 1 мин, уменьшение одышки, отеков,размеров печени, увеличение суточного диуреза,улучшение общего состояния пациента, ЭКГ дигиталисного воздействия (сглаженность зубца Т, кососмещенный вниз интервал S-T, удлинение интервала PQ в пределах нормы - не выше 0,20 секунд, укорочение QRST), увеличение фракции выброса, по данным эхо кардиограф ии.

Дигитализация быстрыми темпами предполагает достижение насыщающей дозы в течение суток.

Средние темпы дигитализации рассчитаны на достижение дозы насыщения в течение трех суток. Та и другая методики насыщения требуют постоянного монигорирования сердечной деятельности, чреваты опасностью развития дигиталисноЙ интоксикации. Для амбулаторной практики и стационаров дневного пребывания методом выбора является более щадящая методика - дигитализация медленными темпами. Доказано, что инотропный эффект сердечных гликозидов напрямую от дозы не зависит, а назначение половинной насыщающей дозы обеспечивает около 70-75% улучшения сократитель-ности миокарда.

В.Г. Кукес рекомендует следующую методику насыщения медленными темпами (суточные дозы) -таблица 21.

При использовании коргликона он вводится в течение 7 дней дважды, утром и вечером, внутривенно по 0,5-1,0 мл в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Мепросцилларин (клифт) назначается по 1 табл. (0,25 мг) 3-4 раза в день, через 4 дня доза снижается до 1 табл. утром и вечером.

Поддерживающие дозы сердечных гликозидов соответствуют квоте элиминации и обычно составляют: для дигоксина - 0,25-0,375 мг/сут, для диги-токсина -0,1-0,15 мг/сут, для клифта - 0,5 мг/сут.

Дигиталисная интоксикация

Клиническая симптоматика:

• Кардиальные нарушения - атриовентрикулярные блокады, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, политопная экстрасистолия, бигеминия.ЭКГ: корытообразное снижение интервала S-T, отрицательные неравнобедренные неостроконечные зубцы Т.

• Экстракардиальные нарушения:

- желудочно-кишечный синдром (ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе);

- неврологические нарушения (головная боль, головокружение, бессонница, спутанное сознание, парестезии);

- нарушения зрения (скотомы, мелькание «мушек», «желтые пятна» перед глазами,«молнии» и Др.).

Лечение:

- отмена гликозида;

- 50-100 г активированного угля внутрь или 4-8 г холестирамина или 4-8 г полифепана;

- унитиол 10% 5 мл внутримышечно через 4 ч;

- панангин 20-30 мл в 200-250 мл изотоническо го раствора хлорида натрия в вену капельно;

- при наличии препарата внутривенное капельное введение содержимого 6 ампул (в каждой по 80мг) Дигиталис-антидота в 400 мл изотонического раствора.



• При дигиталисных аритмиях не используются (!) хинидин, новокаинамид, ритмилен, кордарон,ухудшающие проводимость по атриовентрикулярному узлу и пучку Гиса. Методом выбора при желудочковых аритмиях является назначение лидокаина в вену (10-15 мл 1% раствора с последующим переходом на капельное вливание). При неэффективности - электроимпульсная терапия.

• При суправентрикулярных аритмиях используются ?-адреноблокаторы (обзидан и др.).

• При брадиаритмиях и атриовентрикулярных блокадах в вену вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, разведенного в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. При неэффективности - временная электрокардиостимуляция.

Диуретики. Показаны при наличии признаков застоя во внутренних органах, периферических и полостных отеках. При применении диуретиков уменьшается преднагрузка, что позволяет считать эти препараты патогенетически оправданными в терапии сердечной недостаточности.

Программа "насыщения" сердечными гликозидами.



Программа насыщения сердечными гликозидами

Таблица 21

Если застойных явлений нет, побочные эффекты диуретиков превысят возможную пользу.

Передозировка диуретиков опасна: вследствие снижения ударного и минутного объемов за счет уменьшения объема циркулирующей крови может развиться тяжелый гепаторенальный синдром.

Тиазидовые диуретики нарушают реабсорбцию натрия и хлора, вследствие чего жидкость «уходит» вместе с неабсорбированным натрием, выделяется большее, чем в норме, количество мочи.
Пик активности наступает через 4 ч, повышенный диурез - до 12 ч.

В практике чаще используются гипотиазид (таблетки по 50 и 100 мг), индапамид (арифон, таблетки по 2,5 мг), метолазон (таблетки по 5 мг).

Гипотиазид обычно назначается в дозе 50 мг/сут однократно ежедневно в течение 3 дней с последующим перерывом на 1-2 дня или через день, через 2 дня на 3-й. При применении гипотиазида могут развиться побочные эффекты в виде гипокалиемии, ги-перурикемии, гипергликемии, в редких случаях возможны кожные токсикоаллергические реакции, агра-нулоцитоз. Для профилактики гипокалиемии лучше использовать хлорид калия в дозе 1,5 г/сут (калипоз пролонгатум по 1 табл., содержащей 0,75 г хлорида калия, 2 раза в день). При развившейся гипокалиемии доза препарата увеличивается в 3-4 раза.

Индапамид (арифон) дает достоверное увеличение диуреза в дозе 10 мг/сут (4 табл.)- Индапамид значительно меньше, чем гипотиазид, отрицательно влияет на обмен мочевой кислоты, реже вызывает гипокалиемию.

Метолазон считается препаратом выбора в дозе 5-10 мг/сут при хронической почечной недостаточности.

Петлевые диуретики уменьшают реабсорбцию ионов Na° и К°, блокируя транспортные мембраны. Это способствует вазодилатации кортикальных сосудов почек, усиливает продукцию мочи даже в условиях сохранения 25% нефронов.

Фуросемид выпускается в ампулах по 40 мг, таблетках по 40 мг. При внутривенном введении действие начинается через 3-5 мин, продолжается до 2 ч, при пероральном приеме - через 30 мин -1ч, продолжается до 6 ч. Средние дозы при парентеральном введении 40-120 мг (по экстренным показаниям), при пероральном назначении - 40-80 мг ежедневно.

Этакриновая кислота выпускается в ампулах по 25 и 50 мг, таблетках по 50 мг. Средняя разовая доза 50-150 мг в вену, 50-100 мг перорально. Способ применения - см. Фуросемид.

Буметанид - ампулы по 2, 4, 10 мл 0,05% раствора, таблетки по 1 и 5 мг. Вводится в вену по 2-4-10 мл, назначается внутрь в дозе 2-5 мг. Способ применения - см. Фуросемид.

Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипотония, слабость, тошнота, гипокалиемия. Во избежание последней на каждые 40 мг фуросемида надо назначать 600 мг хлорида калия или сочетать петлевой диуретик с калийсберегающим.

Калийсберегающие диуретики - верошпирон (таблетки по 25, 50, 100 мг), триамтерен (таблетки по 50 мг), амилорид (таблетки по 5 мг) - в качестве монотерапии используются редко. В небольших дозах их назначают как корректоры гипокалиемии при использовании петлевых и тиазидовых диуретиков.

Практически оправдано применение комбинированных препаратов: триампура (12,5 мг гипотиазида + 37,5 мг триамтерена), амилорида ком-позитум (50 мг гипотиазида + 5 мг амилорида), максзида (25 мг гипотиазида + 37,5 мг триамтерена). Обычно назначается 1 табл. в день любого из перечисленных препаратов.

Выбор диуретика. Если у пациента нет гипергликемии, гиперурикемии, гипокалиемии, при умеренных явлениях задержки жидкости показаны тиазидовые диуретики при коррекции препаратами калия или комбинированные препараты (тиазидовый диуретик + калийсберегающий). При выраженных явлениях застоя и постепенно развивающейся рези-стентности к монотерапии тиазидовым диуретиком используются сочетания тиазидовых и петлевых диуретиков, а в самых тяжелых случаях - диуретиков трех описанных групп.

Диуретики назначаются, как правило, один раз в день утром, натощак.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) снижают постнагрузку левого желудочка за счет системной артериолодилатации, пред-нагрузку вследствие венодилатации, увеличивают объемный коронарный кровоток, уменьшают выраженность гипертрофии гладкой мускулатуры артери-ол, перераспределяют кровоток в пользу жизненно важных органов. При длительном лечении наступает обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

ИАПФ показаны при сердечной недостаточности, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, при артериальной гипертензии аортальной и митральной недостаточности, инфаркте миокарда в анамнезе, диабетической нефропатии.

ИАПФ противопоказаны при реноваскулярной гипертензии, хронической почечной недостаточности, артериальной гипотензии с цифрами АД ниже 100/60 мм рт. ст., аортальном стенозе, гиперкалие-мии.

Побочные эффекты: гиперкалиемия, кожные сыпи, сухой кашель.

Данные об основных препаратах группы ИАПФ представлены в таблице 22.

Каптоприл (капотен) выпускается в таблетках по 25, 50, 100 мг. Продолжительность действия - 6-8 ч. Лечение начинается с малых доз (6,25 мг - четверть таблетки, содержащей 25 мг препарата),через 20 мин контролируется АД. Если АД снизилось не более чем на 20%, можно начать лечение с дозы 6,25 мг 3 раза в день. Контроль эффекта первой дозы обязателен! Доза каптоприла повышается постепенно до средней суточной 75-150 мг, разделенной на три приема.

Таблица 22.

Основные препараты ИАПФ и их дозы, используемые при лечении сердечной недостаточности (Л.Б. Лазебник,1998).

Основные препараты ИАПФ и их дозы, используемые при лечении сердечной недостаточности

Эналаприл (ренитек, энап, энсин) выпускается в таблетках по 5-10-20 мг. Начальная доза - 2,5 мг 1-2 раза в день, средняя суточная - 10-20 мг.

Рамиприл (тритаце) выпускается в таблетках по 1,25; 2,5; 5 мг. Начальная доза 1,25 мг 1-2 раза в день, средняя суточная - 5-15 мг.

ИАПФ можно использовать в качестве монотерапии или в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами.

Место антагониста ангиотензивных рецепторов лозартана (козаар) в лечении сердечной недостаточности достаточно скромное. Препарат обладает фармакологическими эффектами, близкими к эффектам ИАПФ. Лозартан не вызывает кашля, препятствующего лечению ИАПФ у 7-9% пациентов. Лозартан назначается в средней дозе 25 мг (1 табл.) 2-3 раза в день.

?-адреноблокаторы назначаются дополнительно (!) к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам. Их нельзя использовать при обструктив-ных болезнях легких, облитерирующем атеросклерозе периферических артерий, брадикардии.

С целью уменьшения вероятности осложнений следует придерживаться следующих правил (В.Ю. Мареев, 1999):

• лечение начинать с 1/3 средней терапевтической дозы, удваивая ее не ранее чем через 2-3 нед.;

• предпочтительны карведилол, бисопролол, а при сопутствующих желудочковых аритмиях - соталол.

Практика лечения пациента

с хронической сердечной недостаточностью

Начало лечения с гликозида:

• мерцательная тахиаритмия;

• пароксизмы тахикардии;

• низкое АД.

Начало лечения с ИАПФ:

• желудочковые аритмии;

• синдром слабости синусового узла;

• синдромы WPW и CLC;

• клапанные регургитации;

• инфаркт миокарда в анамнезе;

• артериальная гипертензия.

Рациональные сочетания:

• сердечный гликозид + диуретик (кроме калий сберегающих) + препарат калия;

• ингибитор АПФ + гликозид;

• ингибитор АПФ + гликозид + диуретик (тиазидовый, петлевой) без коррекции препаратами калия.

Типичные клинические ситуации

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия:

• ингибиторы АПФ, диуретик, нитраты;

• реваскуляризация миокарда.

Клапанные пороки сердца с регургитацией:

• ингибитор АПФ;

• диуретик;

• сердечный гликозид при мерцательной тахисистолии;

• оперативное лечение порока сердца.

Митральный стеноз:

• диуретики;

• нитраты;

• ?-адреноблокаторы, верапамил;

• сердечные гликозиды при мерцательной аритмии;

• хирургическая коррекция.

Дилатационная кардиомиопатия:

• ингибитор АПФ;

• диуретик;

• сердечный гликозид при мерцательной тахиаритмии.

Гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз:

• диуретики;

• антагонисты кальция группы верапамила или ?-адреноблокаторы;

• сердечные гликозиды не показаны (!);

• оперативное лечение.

Констриктивный перикардит:

• диуретики;

• периферические вазодилататоры;

• сердечные гликозиды при тахисистолической мерцательной аритмии;

• перикардэктомия.

Сердечная недостаточность у беременных:

• противопоказаны ингибиторы АПФ (!);

• по строгим показаниям! Возможно применение диуретиков и сердечных гликозидов.

Сердечная недостаточность у пожилых:

• сердечные гликозиды назначаются в малых и средних дозах при тщательном клиническом и ЭКГ-контроле - опасность интоксикации (!);

• диуретики назначаются в малых и средних дозах при адекватной коррекции препаратами калия. Помнить об опасности гиперкоагуляции (!);

• ингибиторы АПФ назначаются в малых дозах. Опасность гипотензии!

Гомеопатические методы. Полнокровным, возбужденным субъектам назначается Cactus grandiflorus в виде тинктуры D 3 по 4 кап. 3-4 раза в день, длительно. Для длительного лечения хронической сердечной недостаточности используются Camphora D 1, D 2, Crataegus D 1, D 3, Adonis D 1, D 2, Digitalis D 3, 3, Lilium tigrinum D 3, 3, Lycopus virginicus D 3, 3 в сочетании с диуретиком Apocinum D 2, D 3, Bulbus scillae D 2, D 3, Carduus mariamus D 2, D 3 и дренажными Solidago D 3, 3, Licopodium 6, 12. Ночные пароксизмы удушья - показания к Glonoinum 3, 6 по 6-8 кап. через 10 мин.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Cralonin в инъекциях по 1,1 мл через 8 ч, затем 1 раз в сутки, затем 1-3 раза в неделю, Cor compositum по той же методике. Симптоматическая терапия: Lymphomyosot в каплях (дренажное средство), Coenzyme compositum парентерально (активация ферментных систем), Apis-Homaccord (при отеках).

Методы фитотерапии. К растительным мочегонным относится настой плодов можжевельника, листьев березы, корня одуванчика - 1 ст. л. сбора (каждого вида сырья берут по 10 г) заливают стаканом кипятка, в течение дня пациент выпивает один стакан.



Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Определяется характером основного заболевания. Как правило, критерием восстановления трудоспо

собности является трансформация хронической сердечной недостаточности в 1-й ф. кл.

• Медико-социальная экспертиза. Критерии направления на МСЭК - хроническая сердечная недостаточность 3-4 ф. кл. (Н 2 А, 2 Б), рефрактерные к терапии.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 44) лица с явлениями сердечной недостаточности 3 ст. считаются негодными для прохождения военной службы,при сердечной недостаточности 1-2 ст. - ограниченно годными.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 9.) лицам с явлениями сердечной недостаточности допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами противопоказан.

Прогноз

Выживаемость хуже при ишемической болезни сердца (независимый предиктор неблагоприятного прогноза), тяжелой сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка <30%, желудочковых аритмиях.

Хроническая сердечная недостаточность становится рефрактерной к лечению при снижении фракции выброса до 20%. Пациенты погибают при явлениях фибрилляции желудочков, предвестниками которой считаются эктопические желудочковые аритмии. Профилактическая терапия кордароном и другими противоаритмическими препаратами не уменьшает риска внезапной смерти.

Единственный способ спасти пациента с рефрактерной сердечной недостаточностью - провести операцию пересадки сердца.

Операция противопоказана при необратимых изменениях легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, сердечном циррозе печени, системных заболеваниях, сахарном диабете, ВИЧ-инфицирован-

ности.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. Тактика ведения пациентов с ФП
  2. Ведение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента
  5. Ведение пациента
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента