Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)

Определение. Хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита(В.А.
Насонова).

Статистика. Патологическая пораженность взрослого населения в разных регионах колеблется от 0,5 до 1,4 %. Женщины болеют чаще мужчин в 2-4 раза.

Этиология. В числе возможных этиологических факторов рассматриваются:

• Персистенция вирусов Эпштейна-Барра, ретровирусов, вирусов краснухи, герпеса, парвовируса В19, цитомегаловируса. Вирус Эпштейна-Барра - активатор В-лимфоцитов, индуцирующий синтез ревматоидных факторов (РФ).

• Генетический фактор: повышенная частота болезни среди родственников 1-й степени родства; ассоциация с антигенами гистосовместимости HL ADR4, HLA DR1, HLA DQ4.

Факторы риска: женский пол; возраст старше 45 лет; наследственная предрасположенность; наличие антигенов гистосовместимости HLA DR4, DR1,DQ4; персистирующая хроническая инфекция; врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата.

Патогенез. Патологическая анатомия.

• Нарушение клеточного иммунитета. Пусковой антиген представляется макрофагами Т-лимфоцитам,которые в результате этого взаимодействия активизируются и индуцируют Т-зависимый иммунный ответ. В синовиальных тканях обнаруживается высокая концентрация активированных Т-лимфоцитов - хелперов, снижение Т-супрессоров, пролиферация активированных В-лимфоцитов, стимулирующих продукцию антител и аутоантител.

• Нарушения гуморального иммунитета. Выявляется гиперпродукция антител к коллагену различных типов, в особенности РФ-антител к фрагменту Ig J, вызывающих тканевое повреждение,

• Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) откладываются в сосудистой стенке, индуцируют имных органах.

• Цитокины - медиаторы иммунного воспаления, продуцируемые активированными макрофагами, стимулируют продукцию медиаторов воспаления.Последние индуцируют воспалительный и деструктивный процесс; продукты повреждения тканей сустава стимулируют аутоиммунный ответ, обеспечивающий хронизацию процесса.

• Патологический процесс поражает синовиальную оболочку суставов: образуются микроворсины,явления отека и инфильтрации мононуклеарами сопровождаются наложением фибрина на поверхности ворсин, вокруг которых располагаются крупные «палисадобразные» клетки. Характерно образование паннуса - грануляционной ткани, состоящей из пролиферирующих фибробластов, макрофагов, лимфоидных клеток. Паннус из синовиальной оболочки проникает в хрящ, разрушает сначала его, а затем связки и субхондральную кость. Хрящ замещается грануляционной тканью с исходом в фиброз, а затем в костный анкилоз. К деформации суставов приводит также хроническое воспаление околосуставных тканей.

Морфологическая основа системных органных поражений - различные типы васкулитов (грануле матозныи, язвенно-некротический, облитерирующий эндартериит мелких сосудов). Клиника, диагностика. Клинические варианты первичной манифестации болезни:

• «Классический» с симметричным поражением межфаланговых, пястно-фаланговых,плюснефаланговых, реже лучезапястных и коленных суставов. Утренняя скованность сопровождается умеренными болями. Суставы припухшие, местная температура повышенная, изменения окраски нет. При таком начале течение болезни прогредиентное, медленное.

• Моно- или олигоартрит крупных суставов.

• Атаки рецидивирующего моно- или олигоартрита, исчезающего без лечения (раньше эту форму суставной патологии называли инфекционно-аллергическим полиартритом). После 3-5 атак такого артрита развивается «классический» ревматоидный артрит.

Для периода развернутых клинических проявлений характерен рецидивирующий прогрессирующий симметричный эрозивно-деструктивный полиартрит с утренней скованностью, припуханием, болями в суставах и их деформацией, ограничением объема движений. Поражаются любые суставы, кроме суставов исключения (дистальные межфаланго-вые суставы первых пальцев кистей и стоп). В процесс вовлекаются околосуставные ткани (связки, капсулы суставных сумок, сухожилия); характерна стероидная миопатия - уменьшение массы межкостных мышц на тыле кисти.

В исходе болезни формируются стойкие деформации кистей: ульнарная девиация, «плавники моржа», «пуговичная петля», «шея лебедя».
Эти типичные деформации формируют «ревматоидную кисть». Понятие «ревматоидная стопа» объединяет следующие типы деформации: молоточковидную деформацию пальцев, подвывих головок плюсневых костей, плоскостопие, «натоптыши», hallus valgus. Анкилозы суставов запястья формируют «костный блок». Характерна сгибательная контрактура коленного сустава. Контрактуры других суставов (тазобедренных, челюстно-височных, грудино-ключичных сочленений) развиваются редко.

Внесуставиые проявления болезни:

• Скелетные мышцы. Уменьшение мышечной массы; миозиты; стероидная миопия; хроническая миопатия в стадии исходов.

• Ревматоидные узелки подкожные и периостальные - плотные, безболезненные, чаще на разгибательных поверхностях предплечий вблизи локтевого сустава.

• Лимфаденопатия - чаще при тяжелом течении болезни.

• Нервная система. Периферическая ишемическая нейропатия с чувствительными расстройствами по типу «перчаток» и «носков»; полиневриты; компрессионная невропатия - туннельные синдромы.

• Легкие. Интерстициальный фиброз; фиброзирующии альвеолит; плевриты; пневмониты.

• Сердце. Миокардиты; чаще очаговые. Дистрофии миокарда. Эндокардиты аортального,митрального клапанов.

• Сосуды. Васкулиты: панартериит, капилляриты, синдром Рейно.

• Печень. Жировой гепатоз; медикаментозный гепатит.

• Желудочно-кишечный тракт. Хронический гастрит, гастродуоденальные язвы (ятрогенные).

• Почки. Диффузный гломерулонефрит; лекарственные нефропатии; вторичный амилоидоз с нефротическим синдромом, ХПН, полиорганной симптоматикой (амилоидоз кишечника, сердца и др.).

Лабораторные методы:

• Клинический анализ крови. Увеличение СОЭ.Нормо- или гипохромная анемия. Лейкоцитоз при высокой активности процесса, на фоне лечения глюкокортикоидами.

• Биохимические показатели. Диспротеинемия за счет повышения процента а-2- и ?-глобулинов. Повышенные острофазовые показатели (сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген, С-протеин и др.).

• Иммунологические показатели. Обнаружение ревматоидного фактора (РФ) в 80-85% случаев болезни. На ранней стадии титры низкие (1:32 в реакции Ваалера-Роуза и 1:20 в латекс-реакции), в стадии развернутых проявлений титры соответственно 1:128 и 1:60 и выше.Повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у 30-50% больных.При тяжелом течении болезни, полиорганном поражении могут выявляться антинуклеарный фактор (АНФ) и LE-клетки.

• Синовиальная жидкость. Рыхлый муциновый сгусток, высокий цитоз; обнаруживаются рагоциты - клетки с округлыми зеленоватыми включениями в цитоплазме лейкоцитов. Рагоциты - специфический маркер ревматоидного артрита.

Лучевая диагностика:

• 1-я стадия. О коло суставной эпифизарный остеопороз, «размытая» структура костной ткани эпифиза, утолщение периартикулярных тканей.

• 2-я стадия. Сужение суставной щели, единичные симметричные, небольших размеров узуры-эрозии с четкими краями.

• 3-я стадия. Множественные узуры; в толще эпифизов - микрокисты; обширные разрушения суставных поверхностей, остеолиз пястных костей.

• 4-я стадия. Костные анкилозы, подвывихи в пястно-фаланговых суставах с ульнарной девиацией. Протрузия вертлужной впадины (при поражении тазобедренного сустава).

Критерии ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации:

1. Утренняя скованность, продолжающаяся около часа в течение последних 6 недель.

2. Припухлость трех и более суставов в течение 6 недель.

3. Припухлость запястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов в течение 6 недель.

4. Симметричность припухания суставов.

5. Типичные рентгенологические изменения суставов кистей (эрозии, околосуставной остеопороз).

6. Подкожные ревматоидные узелки.

7. Наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови.

Диагноз весьма вероятен при наличии 2-3 критериев.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08):

  1. Ревматоидный артрит
  2. Ювенильный ревматоидный артрит
  3. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  4. Ревматоидный артрит
  5. Ревматоидный артрит
  6. Ревматоидный артрит
  7. Ревматоидный артрит
  8. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  9. Ювенильный ревматоидный артрит
  10. Особые формы ревматоидного артрита
  11. Ревматоидный артрит
  12. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА
  13. Реактивные артриты (шифры ? 02.3)
  14. Ювенильный ревматоидный артрит
  15. 3.2. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  16. Варианты течения ювенильного ревматоидного артрита
  17. 82.РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
  18. Терапия различных вариантов ювенильного ревматоидного артрита