1.1. ПНЕВМОНИЯ



Выбор антибиотика определяется такими критериями как:

I). клиническая ситуация

II). антимикробный спектр действия выбранного препарата

III). результаты окраски мокроты по Граму

IV).
фармакокинетика антимикробного препарата

V). тенденция и вероятность антибиотикорезистентности

VI). тяжесть пневмонии

VII). безопасность препарата

VIII). возможность ступенчатой терапии

IX). фармакоэкономические показатели



I). «Ситуационный подход»

При выборе первоначального антибиотика для лечения внебольничной пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям: грипп, иммунодефицит, аспирации, ХОБЛ, алкоголизм, проживание в интернатах.

Пневмонии на фоне ХОБЛ:

Основные возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis.

Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, респираторные фторхинолоны.

Пневмонии у больных с высоким риском аспирации:

Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора.

Антибиотики: клиндамицин, метронидазол, респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин), карбапенемы.

Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний:

Основные возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, Klebsiella, Legionella.

Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, макролиды, респираторные

фторхинолоны (спарфлоксацин и др.).

Пневмонии у проживающих в домах престарелых:

Основные возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus.

Антибиотики: оксациллин, защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.).

Атипичные пневмонии:

Основные возбудители: Mycoplasma, Chlamidia, Legionella Антибиотики: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны (спарфлоксацин).































Антимикробный спектр:

1). пневмококк - чувствителен к пенициллинам, защищенным пенициллинам, цефалоспоринам I, II поколений, макролидам

2). стрептококк - чувствителен к полусинтетическим пенициллинам с клавулановой кислотой,

цефалоспоринам I, II поколений, макролидам

3). стафилококк - чувствителен к полусинтетическим пенициллинам с клавулановой кислотой,

цефалоспоринам I, II поколений, аминогликозидам, фторхинолонам, ванкомицину (при

резистентности к оксациллину)

4). гемофильная палочка - чувствительна к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам I, II

поколений, макролидам

5). внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазма, легионелла) чувствительны к

макролидам, фторхинолонам, тетрациклинам ,

6). кишечная палочка, протей - чувствительны к цефалоспоринам II, III поколений, аминогликозидам,

фторхинолонам, карбапенемам

7). клебсиелла - чувствительна к цефалоспоринам II, III поколений, аминогликозидам, фторхинолонам

8). синегнойная палочка - чувствительна к цефалоспоринам III поколения, аминогликозидам,

фторхинолонам



III). Окраска мокроты по Граму и посев мокроты:

Является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам -принадлежности» микроорганизмов. Диагностически значимый титр возбудителя при посеве мокроты > 105.



IV). Фармакокинетика антибиотика

1. Концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах

2. Биодоступность препарата при приеме внутрь

3. Длительность периода полувыведения - режим дозирования

4. Наличие постантибиотического эффекта (сумамед, спирамицин, имипенем, аминогликозиды, фторхинолоны, ванкомицин)

5. Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами

6. Пути элиминации из организма



V). Антибиотикорезистентность

1. Учет факторов риска пенициллинорезистентности пневмококка (возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых)

2. Наличие перекрестной резистентности к макролидам

3. Наличие штаммов Н.influenzae, продуцирующих (3 - лактамазы

4. Неэффективность или недостаточная эффективность пенициллинов и макролидов

5. Преимущество респираторных фторхинолонов (спарфлоксацин и др.)



VI). Алгоритм лечения больного с учетом тяжести заболевания

Пневмония легкого течения => Лечение в амбулаторных условиях АБ терапия внутрь

Для пациентов до 50 лет без сопутствующих заболеваний монотерапия амоксициллином или

современными макролидами:

1. Аминопенициллины:

Амоксициллин (флемоксин) (табл. 0,125; 0,25 и 0,5 г) внутрь по 0,5 г 3 р/сут. в теч. 7-10 суток и/или

2. Макролиды:

Азитромицин и его аналоги (Сумамед табл. 500 мг; Азитрокс капе. 250 мг; Хемомицин капе. 250 мг) внутрь по 500 мг 1 р/сут. в теч. 3-х суток;







Кларитромицин (клацид) (табл. 0,25 и 0,5 г) внутрь по 500 мг 2 р/сут. в теч. 7-14 сут.; Мидекамицин

(макропен) (табл. 0,4 г) внутрь по 400 мг 3 р/сут. в теч. 7-14 сут. Пациентам, имеющим факторы риска следует назначать комбинированную терапию fS-пактам + современный макролид, либо монотерапию респираторными фторхинолонами III-IV поколения:

1. Ингибиторзащищенные пенициллины:

Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) (табл. 375 и 625 мг) внутрь по 625 мг 3 р/сут. в теч. 7-10 суток и/или

2. Макролиды:

Азитромицин и его аналоги (Сумамед табл. 500 мг; Азитрокс капе. 250 мг; Хемомицин капе. 250 мг) внутрь по 500 мг 1 р/сут. в теч. 3-х суток или кларитромицин (см. выше) или

3. Респираторные фторхинолоны:

Спарфлоксацин (спарфло) (табл. 0,2 г) внутрь по 400 мг однократно в 1-й день, затем по 200 мг; Левофлоксацин (таваник) (табл. 0,25 и 0,5 г) внутрь по 500 мг табл. 1 р/сут.



Пневмония соеднетяжелого и тяжелого течения => Лечение в стационаре => Парентеральная АБ терапия в течение 2-3 сут. (1-й этап) => Переход на прием антибиотиков внутрь (2-й этап) Для пациентов до 50 лет без сопутствующих заболеваний:

1. Аминопенициллины в теч. 2-3 суток:

Ампициллин (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 0,25; 1 и 2 г): в/в по 1-2 г 4 р/сут. или

2. Цефалоспорины III поколения в теч. 2-3 суток:

Цефотаксим (клафоран) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 1 г) в/в по 1,0-2,0 г с интервалом 8 часов; Цефтриаксон (роцефин) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 0,25; 0,5; 1 г) в/в по 1,0-2,0 г однократно в сут.

3. Амоксициллин (флемоксин) (табл.
0,125; 0,25 и 0,5 г) внутрь по 0,5 г 3 р/сут. в теч. 7-10 суток или

4. С 1-го дня лечения сочетание 1,2, а затем 3 с макролидами внутрь.

Для пациентов старше 60 лет или на фоне ХОБЛ:

1. Ингибиторзащищенные пенициллины:

Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 0,6 и 1,2 г) в/в по 1,2 г 3 р/сут в течение 3-х суток => Амоксициллин/клавуланат (табл. 375 и 625 мг) внутрь по 625 мг 3 р/сут в сочетании с макролидами (Эритромицин, Азитромицин, Кларитромицин) в теч. 7-10 суток или

2. Цефалоспорины III поколения:

Цефотаксим (клафоран) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 1 г) в/в по 1,0-2,0 г 3 р/сут; Цефтриаксон (роцефин) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 0,25; 0,5; 1 г) в/в по 2,0 г 1 р/сут в течение 3-х суток в сочетании с макролидами (Эритромицин, Азитромицин, Кларитромицин) => Амоксициллин/клавуланат (табл. 375 и 625 мг) внутрь по 625 мг 3 р/сут в теч. 7-10 суток или

3. Респираторные фторхинолоны:

Левофлоксацин (таваник) (р-р д/инф.; флак. 0,5 г/100 мл) в/в по 500 мг 1 р/сут в течение 2-3-х суток => Левофлоксацин (табл. 0,25 и 0,5 г) внутрь по 500 мг 1 р/сут; Спарфлоксацин (спарфло) (табл. 0,2 г) внутрь по 400 мг однократно в 1-й день, затем по 200 мг в течение 7-10 суток.

Длительность АБ-терапии неосложненной пневмонии 7-10 дней. При пневмонии, вызванной Mycoplasma, Legionella, а также в случае осложнений (абсцесс и пр.) продолжительность лечения может достигать 21 Дня.



VII). Принцип ступенчатой двухэтапной антибактериальной терапии внебольничных пневмоний («step-down therapy*)

Заключается в переходе антибиотиков с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки (от 48 до 72 часов), с учетом клинического состояния пациента и без ущерба конечной эффективности лечения.

Показания к переходу с парентеральной формы введения на пероральную:

1. нормализация температуры тела (<37.5°С) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;

2. уменьшение одышки;





3. отсутствие нарушения сознания;

4. положительная динамика других симптомов заболевания;

5. отсутствие патологии со стороны кишечника;

6. согласие пациентов на пероральное лечение.

Перечень антибиотиков, используемых для ступенчатой терапии: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин и амоксициллин).



Показания для смены антибиотика или назначения второго препарата:

1. Клиническая неэффективность терапии в течение 48-72 часов после её назначения (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений и др.)

2. Развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотика

3. Применение препаратов с кумулятивной активностью (например, аминогликозидов), продолжительность которых не должна превышать 7-10 сут.

4. Аминогликозиды в амбулаторной практике для лечения внебольничных пневмоний не должны назначаться



Критерии эффективности антибактериальной терапии:

1. Температура <37.5°С

2. Отсутствие интоксикации

3. Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания < 20/мин)

4. Отсутствие гнойной мокроты

5. Нормализация газов крови (Ра 02 > 60 мм рт.ст.; Sa 02 > 90%)

6. Количество лейкоцитов в крови < 10х109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%

7. Отсутствие отрицательной динамики на серийных рентгенограммах (разрешение пневмонической инфильтрации у большинства больных через 2-4 нед.)

8. СРБ < 50 мг/л



ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ



Борьба с интоксикацией проводится у больных с высокой лихорадкой, особенно при тяжелом течении болезни. Применяются солевые растворы (физиологический, Рингера) 1000-3000 мл в сутки, 5% р-р глюкозы - 400-800 мл/сутки, гемодез - 400 мл /сутки. Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Кислородная терапия проводится при острой дыхательной недостаточности: 02 через маску или носовые канюли, при ее неэффективности и признаках утомления дыхательной мускулатуры (Ра 02 < 60 мм Нд, Ра С02 > 45 мм Нд) вспомогательная искусственная вентиляция легких или искусственная вентиляция легких.

Восстановление дренажной функции бронхов

При появлении «влажного» кашля назначаются отхаркивающие средства (лазолван 100 мг/сутки, ацетилцистеин 600 мг/сутки, бромгексин 8-16 мг 2-3 раза в день). Эффективны корень алтея, йодид калия.

При развитии бронхообструктивного синдрома назначают: атровент через дозированный ингалятор - 2-4 вдоха 4 раза в день, беродуал 2 вдоха 4 раза в день, эуфиллин 2,4% раствор - 5-10 мл в/в, при неэффективности - кортикостероиды. При тяжелых пневмониях отхаркивающие средства и бронхолитики вводятся через небулайзер.

Кортикостероидная терапия

Назначается при тяжелом и осложненном течении (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени), а также при выраженном бронхообструктивном синдроме. Вводят преднизолон по 60-90 мг в/в.





Антиоксидантная терапия

При тяжелой пневмонии для уменьшения повреждения клеточных мембран свободными радикалами рекомендуется аскорбиновая кислота внутрь или инъекционно 2 раза в сутки, рутин по 20 мг 3 раза в день.

Антиферментная терапия

Назначается больным с тяжелой пневмонией при угрозе абсцедирования. Применяется контрикал и другие ингибиторы протеиназ 10.000 Ед/сутки в течение 1-3 дней.

Коррекция микроциркуляторных нарушений

При тяжелом течении пневмонии назначают гепарин 20.000 Ед/сут., реополиглюкин 400 мл/сутки. Коррекция диспротеинемии

При тяжелом течении у больных с дефицитом массы тела и снижения общего белка рекомендуется введение альбумина 100-200 мл/сутки, ретаболила 1 мл в течение 3 дней.

Иммунозаместительная терапия

Проводится при тяжелом течении пневмонии, протекающих на фоне иммунодефицита (хронический алкоголизм, медикаментозная иммуносупрессия). Вводится нативная и/или свежезамороженная плазма 100-200 мл в течение 3-х суток, иммуноглобулин 6-10 г/сутки однократно в/в.



Ожидаемый ответ на лечение будет зависеть от:

1. Тяжести течения заболевания

2. Характера возбудителя

3. Иммунологического состояния пациента

4. Изменений на рентгенограмме

5. Адекватности лечения
| >>
Источник: Шаповалова Ю.С.. Фармакотерапия основных внутренних болезней и их осложнений. 2009

Еще по теме 1.1. ПНЕВМОНИЯ:

  1. Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами. Аспирационная пневмония
  2. Пневмонии Острая пневмония.
  3. ПНЕВМОНИЯ
  4. Пневмония у детей
  5. ПНЕВМОНИИ
  6. ПНЕВМОНИЯ
  7. Врожденная пневмония
  8. Вопрос 25 Пневмония
  9. Пневмония у детей
  10. Острые пневмонии
  11. Пневмония.
  12. Острые пневмонии.
  13. Пневмонии
  14. Пневмония
  15. Воспаления легких (пневмонии)
  16. Острая пневмония
  17. Пневмония
  18. Хроническая пневмония