Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье: • Пациент и его семья должны быть осведомлены о характере аритмии или блокады сердца, степени их опасности для здоровья и жизненного прогноза.

• В зависимости от характера аритмии и блокады сердца пациенту дается информация о возможностях современной медицины (полное устранение,купирование пароксизмов, урежение периодов преходящей аритмии и др.).

• Если пациенту показана лекарственная терапия, он и его семья должны быть настроены на не укоснительное выполнение рекомендаций врача (дозы,режим приема лекарств, сроки ЭКГ-контроля).

• Если аритмия или блокада сердца не опасны для здоровья, надо дать соответствующую информацию. Исчерпывающая информация - лучший способ избежать невротизации, ипохондрической фиксации пациента.

• Члены семьи должны владеть навыками сердечно-легочной реанимации (при жизненно опасных аритмиях), знать порядок оказания помощи пациенту (вызов кардиореанимационной бригады Скорой помощи и др.).

Плановое лечение отдельных видов аритмий и блокад сердца

Методы подбора адекватной противоаритмической терапии; острый лекарственный тест, холтеров-ское мониторирование до и на фоне лечения, чреспищеводная электростимуляция левого предсердия с провокацией аритмии и ее купированием.

Показанием к проведению острого лекарственного теста является стабильно регистрируемая на ЭКГ аритмия - постоянная частая экстр асистолия, преходящая или постоянная мерцательная аритмия, трепетание предсердий.

В КНЦ МЗ РФ принят следующий вариант проведения острого лекарственного теста.

До применения препарата осуществляется длительная запись ЭКГ при медленной скорости в течение 10-30 мин. Подсчитываются общее количество экстрасистол и количество их в минуту. Затем оцениваемый антиаритмический препарат вводится внутривенно или дается внутрь в расчетных дозах. При внутривенной инъекции ЭКГ записывается на протяжении всего периода введения. Затем ЭКГ регистрируется по 1-3 мин через интервалы, которые рассчитываются для каждого пациента отдельно, с учетом известных сведений о начале, максимуме и продолжительности эффекта препарата. После окончания исследования подсчитывается количество экстрасистол на фоне действия препарата. Критериями эффективности служат снижение количества экстрасистол на 70% и более, а также исчезновение экстрасистол высоких градаций по В. Lown (ранние, политопные, групповые).

Острый лекарственный тест с каждым новым препаратом может проводиться у больного практически ежедневно, что позволяет в течение одной недели оценить эффективность средств, относящихся к различным группам антиаритмических препаратов. Последующее назначение с профилактической целью препарата, оказавшего эффективное действие в ходе тестирования, в большинстве случаев бывает успешным.

При мерцательной аритмии, трепетании предсердий тест считается положительным, если аритмия купирована. Препарат, оказавшийся эффективным, используется для поддерживающей терапии.

Экстрасистолическая аритмия. Обязательному лечению подлежит желудочковая экстрасистолия 3-5 градаций Лауна, аллоритмия любого вида, частая суправентрикулярная (более 7-10 в 1 мин) экстрасистолия.

Существует два методических подхода к лечению экстрасистолии: острый лекарственный тест и метод проб и ошибок.

Первый вариант - острый лекарственный тест с внутривенным введением противоаритмических препаратов - описан выше. Второй вариант заключается в однократном пероральном назначении испытуемого препарата в половинной суточной дозе. Ориентировочные дозы препаратов: хинидин 600 мг, но-вокаинамид 1500 мг, аймалин 100 мг, пульс-норма 2 драже, этмозин 400 мг, этацизин 100 мг, аллапи-нин 50 мг, дизопирамид 200 мг, дифенин 200 мг, мек-силетин 200 мг, обзидан 80-120 мг, верапамил 160-200 мг. Наблюдение за больным ведется в течение 3-4 ч, ежечасно регистрируется ЭКГ на малой скорости в одном отведении. Эффективным считается препарат, устраняющий полностью желудочковую экстрасистолию высоких градаций и уменьшающий не менее чем на 50% частоту суправентрикулярных экстрасистол. Дальнейшее лечение проводится этим препаратом. При таком методическом подходе, если ежедневно испытывается один препарат, выбрать эффективное лекарственное средство удается в течение 3-4 дней.

Второй вариант подбора эффективного препарата - метод проб и ошибок. При назначении проти-воаритмического средства учитывается в первую очередь характер экстрасистолии.

При суправентрикулярных экстрасистолах можно прогнозировать удовлетворительные результаты при одном из следующих вариантов терапии;

• назначение ?-адреноблокаторов в индивидуально подобранных дозах под контролем пульса и АД (принцип «доза - эффект») с учетом противопоказаний. Методика эффективна при экстрасистолии у больных ИБС, стенокардией; при «мягкой» артериальной гипертонии; при нейроциркуляторной дистонии с тахикардией и пограничными цифрами артериального давления. Поддерживающая терапия длительная, до 8-12 мес;

• назначение верапамила в суточной дозе 160-320 мг. После достижения эффекта поддерживающие дозы составляют 80-160 мг. Прием верапамила в таких дозах допустим в течение 6-12 мес;

• аймалин в суточной дозе 150-200 мг. После достижения эффекта поддерживающая доза 75-100 мг/сут;

• неогилуритмал в терапевтической дозе 60-80 мг/сут, поддерживающей дозе - 40 мг/сут;

• пульс-норма в терапевтической дозе 3 драже,поддерживающей дозе - 1-2 драже в день;

• этмозин в дозе 300-400 мг/сут, или этацизин 150 мг/сут, или аллапинин 75 мг/сут. Поддерживающие дозы соответственно 100-150 мг/сут,50-100 мг/сут, 25-50 мг/сут.;

• дизопирамид в терапевтической дозе 300-400 мг/сут, поддерживающей дозе - 100-200 мг/сут;

• кордарон в суточной дозе 600-900 мг в течение 6-8 дней (период насыщения) с последующим постепенным снижением дозы до минимально эффективной (100-400 мг/сут).

При желудочковой экстрасистолии могут быть рекомендованы следующие варианты терапии:

• ритмилен в дозе 200-600 мг/сут, по 1-2 табл. 2-3 раза в день. Экстрасистолы исчезают или их количество уменьшается на 2-5-й день лечения. М.С. Кушаковский для поддержания достигнутого эффекта рекомендует прием ритмилена в суточной дозе 200-300 мг (по 1 табл. 2-3 раза в день) с 3-дневными перерывами после каждой недели лечения;

• дизопирамид в суточной дозе 800-1000 мг,поддерживающей дозе - 200-300 мг ;

• этмозин, этацизин, аллапинин в тех же дозах,что при суправентрикулярной экстрасистолии;

• мексилетил в терапевтической дозе по 250 мг через 8 ч, поддерживающей дозе - 500 мг/сут;

• новокаинамид в терапевтической дозе 1,5-2 г/сут, поддерживающей дозе - 0,75-1 г/сут;

• хинидин сульфат в терапевтической дозе 600 мг/сут или хинидин-дурулес по 750-1500 мг/сут,поддерживающие дозы соответственно 300 мг/сут и 500-750 мг/сут;

• при неэффективности монотерапии желудочковых экстрасистол высоких функциональных классов Н.А. Мазур, Аднан Абдалла рекомендуют комбинации следующих препаратов: этмозин 600 мг/сут с кинилентином 400 мг/сут, этмозин в той же дозе с обзиданом 120-160 мг/сут, кордарон 200 мг/сут с этмозином 300-600 мг/сут, аллапинин 3/4 табл.(37,5 мг) с кинилентином 400 мг/сут или обзиданом 160 мг/сут. Антиаритмический эффект при терапии до 4 мес. сохранялся у 91% больных по отношению к числу больных с эффектом острого лекарственного теста. Ни в одном случае не наблюдалось прогрессирования аритмии (аритмогенного эффекта). Побочные эффекты были минимальными.

При единичных экстрасистолах, «индивидуально непереносимых пациентом», показана психотерапия, «мягкие» седативные препараты.

В качестве вспомогательных средств рекомендуются экстракт боярышника по 20-30 кап. 3-4 раза в день до еды, или настойка боярышника по 20 кап.3 раза в день, или пропись: настойка валерианы, настойка майского ландыша по 10 г, экстракт боярышника 5 г, ментол 50 мг по 20-25 кап. 3 раза в день.

Ускоренные эктопические ритмы. Специального лечения предсердный эктопический ритм не требует. Проводится лечение заболевания, вызвавшего аритмию.

При интоксикации сердечными гликозидами необходима их отмена.

В практике изредка встречаются хронические формы ускоренных эктопических ритмов (предсердного и атриовентрикулярного) с числом сердечных сокращений свыше 100.

В таких случаях эффективные противоаритмические средства подбираются методом острого лекарственного теста с этацизином, новокаинамидом, аймалином.
Если восстановить синусовый ритм не удается, с целью урежения числа сердечных сокращений используются препараты, блокирующие проведение в атриовентрикулярном узле. Назначается дигоксин по методике насыщения быстрыми или средними темпами. Дигоксин хорошо сочетается с обзиданом или верапамилом.

Ритм атриовентрикулярного соединения может существовать у здоровых лиц с признаками ваготонии и не нуждаться во врачебном вмешательстве. Если он вызван миокардитом, инфарктом миокарда, кардиомиопатией, следует лечить основное заболевание. При урежении числа сердечных сокращений, приводящем к нарушению гемодинамики, надо использовать атропин, изадрин, глюкокортикостерои-ды, искусственный водитель ритма. Иногда эктопический ритм возникает вследствие интоксикации дигиталисом, хинидином, при гиперкалиемии и ацидозе. После отмены «причинного» препарата внутривенно капельно вводятся глюкозо-инсулино-калиевая смесь, гемодез, реополиглюкин, лазикс.

При идиовентрикулярном ритме для стимуляции темпа сердечных сокращений назначаются М-холинолитики, изадрин, глюкокортикостероиды, проводится имплантация водителя ритма.

Синусовая тахикардия. Основные направления терапии: лечение основного заболевания, седативные препараты, малые транквилизаторы, ?-адреноблокаторы. При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды.

В амбулаторной практике распространена ошибка, когда при синусовой тахикардии (эмоциогенной, при вегетативных пароксизмах) ей дается неправильная трактовка как пароксизмальной (несмотря на то, что частота пульса не превышает 130 в 1 мин, а это исключает данный диагноз). Больному вводят ново-каинамид и другие противоаритмические препараты, не устраняющие тахикардии и дающие побочные эффекты.

NB! В силе остается классическое положение: все противоаритмические препараты при синусовой тахикардии противопоказаны. Вегетативные пароксизмы с синусовой тахикардией хорошо купируются инъекциями реланиума и пероральным разовым назначением ?-адреноблокаторов.

Если у пациента имеется тахикардия, в т.ч. приступообразная, единичные «субъективно непереносимые» экстрасистолы, постоянное назначение противоаритмических препаратов не показано! В таких случаях следует изменить отношение пациента к своему заболеванию (если нет болезни, которую надо лечить - тиреотоксикоз, нейроциркулятор-ная дистония и др.). С успехом используются методы рациональной психотерапии, гипнотерапии, гомеотерапии. . .

Базовый гомеопатический препарат в аритмологии - Arnica montana D 3, 3. При аритмиях, индуцированных физической нагрузкой, используется Iberis amara D 3, 3, 6; у больных с тиреотоксикозом - 1_у-copus virginicus D 3, 3, 6; при пароксизмах аритмии -Lilium tigrinum D 3, 3.

Гомотоксикологические методы. Базовая терапия: Cardiacum Heel под язык по 1 табл. 3 раза в день или Angio-lnjeel по 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю в сочетании с Glonoin-Homaccord в той же дозе или ежедневно по 10 кап. 3 раза в день. Симптоматическая терапия: Aurumheel ? Tropfen no 10 кап. 3 раза в день (при гипотонии, вегетативной дистонии), Cactus compositum no 10 кап. 3 раза в день (при кар-диалгиях), Neuroheel (в климактерический период), Neuro-lnjeel (при депрессии).

Постоянная мерцательная аритмия. Больные с нормосистолической формой мерцательной аритмии, не имеющие сердечной недостаточности, в восстановлении синусового ритма не нуждаются. Показания к устранению мерцательной аритмии:

• отсутствие четких признаков органического заболевания сердца у лиц молодого возраста с тахисистолической формой мерцательной аритмии.Необходимость восстановления правильного ритма диктуется возможностью развития у таких больных аритмической кардиомиопатии с дилатацией полостей сердца и симптоматикой сердечной недостаточности;

• тахисистолическая мерцательная аритмия у больных с клапанными и врожденными пороками сердца при умеренном увеличении левого предсердия, если не ставится вопрос об оперативном лечении порока;

• тахисистолическая мерцательная аритмия после комиссуротомии и других операций на сердце;

• мерцательная аритмия после излечения тиреотоксикоза, острого миокардита.

Эти показания одинаковы для химической (медикаментозной) и электрической деполяризации сердца.

Противопоказания к химической деполяризации сердца и электроимпульсной терапии (ЭИТ) мерцательной аритмии:

• застойная сердечная недостаточность 3-4 ф. кл.;

• стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, подлежащий оперативному лечению;

• активный ревматический процесс 2-3 степени активности;

• выраженная кардиомегалия;

• нелеченный тяжелый тиреотоксикоз;

• нарушения в нутрижел уд очковой проводимости, атриовентрикулярная блокада высоких степеней (феномен Фредерика);

• рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе;

• синдром слабости синусового узла;

• частые пароксизмы мерцательной аритмии,предшествующие постоянной мерцательной аритмии;

• безуспешность ранее проведенной химической или электрической кардиоверсии (рецидив аритмии через 2-3 мес).

Относительное противопоказание - возраст больных старше 65 лет.

Восстановление синусового ритма у больных с постоянной мерцательной аритмией проводится в условиях стационара. За 3-4 дня до назначения хини-дина или проведения процедуры ЭИТ сердечные гли-козиды отменяются, назначаются антикоагулянты, лучше прямого действия. Во избежание нарастания симптомов сердечной недостаточности допускается прием диуретиков (при коррекции препаратами калия) и периферических вазодилататоров.

После восстановления синусового ритма поддерживающая доза хинидина составляет 200-300 мг 3-4 раза в день с последующим снижением до 400-600 мг/сут.

Процедура ЭИТ проводится в стационарных условиях после такой же подготовки, как для лечения хинидином. ЭИТ производится с обязательным участием анестезиолога, под внутривенным наркозом. После успешной ЭИТ в течение нескольких дней больной получает прямые антикоагулянты и длительно поддерживающие дозы хинидина, а также другие химиопрепараты по синдромному признаку.

Если вопрос об устранении постоянной мерцательной аритмии не ставится, на дому или в стационаре проводится терапия, преследующая цель перевода тахисистолической формы аритмии в нормо-си стол иче скую.

Используется методика насыщения гликозидами средними темпами, когда внутривенно дважды в день, утром и вечером, вводятся строфантин (0,25-0,3 мл 0,05% раствора), или коргликон (0,5-0,75 мл 0,06% раствора), или дигоксин (1 мл 0,025% раствора) в течение 5-10 дней до достижения нормосисто-лии с последующим длительным приемом поддерживающих доз препаратов наперстянки.

?-адреноблокаторы в сочетании с сердечными гликозидами при мерцательной аритмии следует использовать при неэффективности монотерапии гликозидами в случаях, когда сердечная недостаточность не выше 2 ф. кл.

Дозы ?-адреноблокаторов, как правило, небольшие: обзидан 40-80 мг/сут, тразикор 40-60 мг/сут, спе-сикор и корданум 50-100 мг/сут, вискен 5-10 мг/сут.

Из антагонистов кальция с целью урежения числа сердечных сокращений чаще используется вера-памил. Сердечные гликозиды частично нейтрализуют кард иоде пресс и вный эффект верапамила. Сочетание дигоксина и верапамила эффективно для контролирования темпа сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке. Замена верапамила ни-федипином нецелесообразна, поскольку последний не обладает способностью достоверно урежать темп сердечных сокращений при увеличении работы сердца, даже в сочетании с дигоксином.

Сочетание верапамила с ?-адреноблокаторами не рационально из-за потенциации эффектов развития брадикардии и гипотонии!

Комбинация сердечных гликозидов, нифедипина, ?-адреноблокаторов возможна при сочетании мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, стенокардии 2-4 ф. кл. Достигается эффект одновременного купирования сердечной недостаточности и стабилизации стенокардии на уровне более благоприятного функционального класса.

Длительный прием непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии показан в группах повышенного риска артериальных тромбоэмболии. Это пациенты:

- в возрасте старше 75 лет;

- с артериальной гипертензией;

- перенесшие мозговой инсульт;

- с сахарным диабетом;

- с митральным стенозом;

- с трансплантированными клапанами сердца.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Плановая терапия:

  1. Плановые оперативные вмешательства
  2. Плановая экспертиза
  3. Анестезия при плановых операциях
  4. Особенности анестезии при плановых вмешательствах
  5. ГИПЕРТЕРМИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ И ХИМИОТЕРАПИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА. НОВАЯ МНОГООБЕЩАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
  6. Электроимпульсная терапия
  7. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
  8. Реабилитационная терапия
  9. Основные принципы интенсивной терапии
  10. Периоперационная инфузионная терапия
  11. Ступенчатая терапия
  12. ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ
  13. Фибринолитическая терапия
  14. Экспериментальная терапия
  15. Терапия сепсиса
  16. Терапия
  17. ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
  18. Основы инфузионной терапии
  19. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ