Пиелонефриты (шифр N11)

Определение. Пиелонефрит - неспецифическое одно- и двухстороннее бактериальное воспаление почечной лоханки, чашечек, паренхимы с преимущественным поражением тубулоинтерстициального сегмента.

Статистика.
Самое частое заболевание почек, поражающее 10-12% популяции. Чаще болеют девочки, девушки, молодые женщины, в т.ч. беременные, пожилые. В возрасте 60-80 лет патологическая по-раженность мужчин резко возрастает, достигая 20:100. У лиц старших возрастных групп преобладают острые, опасные для жизни формы болезни (гнойный пиелонефрит, апостематоз почек).

Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Наиболее частые возбудители пиелонефрита: кишечная палочка, энтерококк, протей, синегнойная палочка, стафилококки, клебсиелла, микробные ассоциации (И.А. Борисов). Считается, что в большинстве случаев «пусковым микробом» является кишечная палочка. Рецидивы болезни обусловлены протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Преобладающий путь инфицирования - урогенный. Бактериальное обсеменение мочевыводящих путей становится пиелонефритом при резком снижении иммунитета, в особенности местных факторов защиты (фагоцитоз, лизоцим и др.). Сочетание экзогенных (бактерии, относящиеся к «условно-патогенным», легко трансформирующиеся в L-формы) и эндогенных (особенности анатомии уретры у девочек и женщин, обструкция мочевыводящих путей у мужчин, иммунные нарушения) факторов реализуется затем в хронизации заболевания с его последующими «вспышками».

Бактериальные агенты, вызывающие инфекцию мочевых путей:

• Кишечная палочка, энтерококки - этиологический фактор первой атаки и обострения хронического бескаменного необструктивного пиелонефрита в 75-85% случаев, сапрофитные штаммы стафилококка инициируют первую атаку в 10-15% случаев;

• Протей, синегнойная палочка, клебсиелла - причина первой атаки и рецидивов пиелонефрита при уролитиазе и обструкции мочевыводящих путей;

• Золотистый стафилококк - частая находка при гематогенном инфицировании.

Факторы риска пиелонефрита:

• Генетический. Наибольший риск заболевания отмечен при сочетании антигенов гистосовместимости А 1, В 7; А 1, В 17 (Б.И. Шулутко). Обнаружена повышенная адгезивность возбудителей к слизистой оболочке мочевыводящих путей, обусловленная большой плотностью специфических гликопротеидных рецепторов.

• Нарушение уродинамики - пиеловенозные, пиелососочковые рефлюксы; широкая, короткая женская уретра; почечные дистопии (нефроптоз), уролитиаз.

• Дисбактериоз уретры со сменой обычной микрофлоры (единичные колонии стрепто- и стафилококков, дифтероиды) на грамотрицательную факультативную микрофлору кишечной группы. Синхронные процессы: дисбактериоз кишечника, дисгормональные нарушения у женщин, в т.ч. повышение рН влагалищной слизи вследствие дефицита эстрогенов и изменения микробного пейзажа (преобладание энтер о бактерий вместо лактобактерий) [И.А. Борисов].

• Медицинские урологические манипуляции.

• Переохлаждение (простудный фактор), острые и хронические воспалительные заболевания генитальной сферы, очаги хронической инфекции, иммунодефицитные состояния при сахарном диабете.

С позиции морфолога острый пиелонефрит характеризуется инфильтрацией интерстиция почек нейтрофилами, явлениями отека, полнокровия, а при хроническом пиелонефрите инфильтраты интерстиция представлены клетками лимфогистиоцитарного ряда, в последующем в клеточных кооперациях появляются фибробласты. Характерны атрофия и деформация чашечек, рубцовая деформация паренхимы, признаки склероза очагов коркового вещества. Гистологическая картина в целом соответствует хронической тубулоинтерстициальной нефропатии на различных этапах, включая стадию конечных склерозов.

Клиника, диагностика. Острый пиелонефрит. Начало болезни острое (больной помнит не только день, но и час начала болезни!). Высокая лихорадка с ознобами, боль в пояснице, чаще односторонняя; в 25-30% случаев - учащенное, болезненное мочеиспускание; боли над лоном. Пальпаторная болезненность живота в проекции пораженной почки (почек), резко положительный симптом Пастернацкого. В крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. В моче - пиурия, м икр о гематурия, малая протеинурия, высокая бактериурия. Положительный тест сравнительного лейкоцитоза (в 70% случаев одностороннего пиелонефрита). При хромоцистоскопии выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (из обеих почек при двустороннем поражении), замедленное выделение индигокармина из устья мочеточника пораженной почки.

На обзорном снимке почек при одностороннем процессе одна из почек увеличена на 1,5 см или более в длину и ширину, контуры поясничной мышцы нечеткие. Ультразвуковое исследование почек: увеличенная почка, с усилением эхосигнала, расширенные лоханки, чашечки.

Хронический пиелонефрит. Клинические проявления весьма полиморфны: обострение может протекать по типу атаки острого пиелонефрита. Чаще болезнь течет как первичное хроническое страдание с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, ноющие боли в пояснице, чаще двусторонние. При углубленном расспросе выявляются полидипсия, полиурия, никтурия.

Лабораторная диагностика. В клиническом анализе мочи - лейкоцитурия. При небольшом количестве лейкоцитов используются пробы Аддиса, Нечипоренко и др. В пробе Нечипоренко у здоровых количество лейкоцитов не превышает 2-4хЮ3 /мл мочи. Для уточнения источника лейкоцитурии применяется технически простая трехстаканная проба. При обнаружении патологического осадка (лейкоциты, эритроциты, бактерии и др.) в первой порции мочи диагностический поиск обычно замыкается на уретре, в третьей - на мочевом пузыре (шеечный сегмент). Равномерно во всех порциях представленная лейкоцитурия - веский аргумент в пользу пиелонефрита. Аналогично трактуется и феномен бактериурии. Симптом «лейкоцитурия + бактериурия» только в 1-й порции мочи - признак уретрита, простатита, кольпита, цистита. Сочетание лейкоцитурии и бак-териурии во всех трех порциях мочи - признак поражения почечных лоханок.

Бессимптомная лейкоцитурия и бессимптомная бактериурия требуют тщательного клинического анализа, рассматриваются как факторы риска пиелонефрита, но не его несомненные маркеры.

Эритроцитурия при первичных пиелонефритах наблюдается редко, чаще ее находят при вторичных пиелонефритах, возникающих на фоне уролитиаза, опухолей предстательной железы.

Протеинурия встречается нередко, она обычно малая, происхождение белка трактуется как «клеточное» (продукт распада лейкоцитов, бактерий).

Обнаружение солей в мочевом осадке - признак уролитиаза и, следовательно, вторичности пиелонефрита.

Длительно текущий пиелонефрит нередко приводит к снижению относительной плотности мочи (1,010-1,012), проба Зимницкого в таких случаях выявляет полиурию и никтурию. Последний феномен считается характерным для фазы обострения болезни.

К сожалению, в некоторых поликлиниках не придается должного значения простому и высокоинформативному показателю - рН мочи. Желательно определять этот показатель не просто как «щелочную» и «кислую» мочу, а с точностью до 0,1-0,2. Это особенно важно при выборе метода лечения, т.к. большинство антибиотиков «работают» в узких пределах рН.

Определение бактериурии и идентификация возбудителя не утеряли значения для выбора метода лечения, хотя этот показатель имеет существенный недостаток - он является поздним, требующим 5-7-дневного ожидания.
Не исключаются ложнопо-ложительные и ложноотрицательные результаты.

Критерии истинной бактериурии в средней порции мочи, собранной при свободном мочеиспускании (Norrbys S., 1997; Яковлев СВ., 1999).

• Острый неосложненный цистит у женщин:

- грамотрицательные бактерии - Ю3 в 1 мл;

- стафилококки - Ю2 в 1 мл.

• Острый неосложненный пиелонефрит:

- грамотрицательные бактерии - гЮ4 в 1 мл;

- стафилококки - Ю3 в 1 мл.

• Осложненные инфекции и инфекции у мужчин - в 1 мл.

• Пациенты с бессимптомной бактериурией -105в двух пробах.

Ультразвуковая диагностика. Наиболее типичные феномены: расширение лоханок, чашечек, деформация чашечно-лоханочной системы; частой находкой является уролитиаз. При многолетнем течении болезни можно найти признаки пиелонефри-тически сморщенной почки (в отличие от гломе-рулонефрита процесс всегда асимметричен!). Ультразвуковые методы помогают идентифицировать уролитиаз - наиболее частую причину вторичного пиелонефрита. Камни - это плотные эхо-структуры в проекции чашечек или лоханки размером не менее 0,4 см. Выявление микролитиаза - вне пределов метода!

Лучевая диагностика. Обзорные рентгенограммы дают представление о положении, контурах почек, их размерах. Внутривенные пиелограммы выявляют деформацию чашечек и лоханок, истончение паренхимы.

Особенности клиники пиелонефрита у пожилых. Наряду с типичными манифестациями болезни (поясничные боли, лихорадка, дизурия и др.) возможны атипичные формы с «неясной» анемией, увеличением СОЭ, слабостью, потливостью. Интоксикация проявляется мозговой симптоматикой с дезориентацией, «провалами» памяти, элементарными зрительными и слуховыми галлюцинациями и иллюзиями, неадекватным поведением.

У пожилых и старых людей особенно важно соблюдать правила сбора мочи для исследования: тщательно подмыть гениталии и промежность теплой водой с мылом, для исследования взять среднюю порцию мочи во время утреннего мочеиспускания. Моча собирается в тщательно вымытую посуду, исследуется не позже 1,5-2 ч после забора. В ходе транспортировки моча должна храниться при умеренной температуре (15-20 °С).

Классификация (А.Я. Пытель, С.Д. Голигорский, 1982).

По топике: одно- или двусторонний.

По происхождению: первичный, вторичный.

По течению: острый, хронический.

По путям проникновения инфекции: гематогенный, урогенный.

По особенностям течения: у новорожденных, детей, беременных, пожилых; при диабете; при поражениях спинного мозга. Н.А. Лопаткин в рамках хронического пиелонефрита выделил фазы активного, латентного воспаления и ремиссии. В структуре диагноза отражается стадия ХПН.

Первичным называется пиелонефрит, возникший на фоне ранее интактных почек, вторичным - пиелонефрит у больных почечно-каменной болезнью, нефроптозом, стриктурами мочевыводящих путей. Патогномоничные симптомы уролитиаза - почечная колика, отхождение камней. Тени конкрементов можно выявить с помощью методов обзорной и экскреторной урографии, ультразвукового сканирования.

Фаза активного воспалительного процесса: лейкоцитурия, превышающая 25 тыс. в 1 мл мочи; бактериурия свыше 100 тыс. в 1 мл мочи; повышение титра антибактериальных антител, увеличение СОЭ в крови. Дополнительные признаки: повышение активности трансамидазы, малатдегидрогеназы в крови, гликозаминогликанов в моче (В.А. Алексеев).

Фаза латентного воспаления: лейкоцитурия до 25 тыс. в 1 мл мочи; бактериурия не выше 10 тыс. в 1 мл мочи; нормальный титр антибактериальных антител; СОЭ выше 12 мм/ч.

Фаза ремиссии: отсутствие лейкоцитурии, бактериурии, нормальный титр антибактериальных антител; СОЭ менее 12 мм/ч.

Примерная формулировка диагноза:

• Хронический первичный двусторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение,фаза активного воспаления, ХПН 0.

• Почечно-каменная болезнь. Вторичный правосторонний пиелонефрит, латентное течение, обострение, фаза латентного воспаления, ХПН 0.

Психологический и социальный статусы устанавливаются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

• Туберкулез почек. Клинические данные неспецифичны. Весьма подозрительны на туберкулез эпидидимит, цистит в сочетании с астеновегетативным синдромом, в особенности у лиц, перенесших специфический лимфаденит, подключичный инфильтрат. Микрогематурия, лейкоцитурия при абактериурии и кислой рН мочи заставляют врача исключать туберкулез почек всеми доступными способами. Используется экскреторная урография, посевы мочи на микобактерии, заражение экспериментальных животных.

• Хронический гломерулонефрит протекает без дизурии, поллакиурии, бактериурии, пиурии. Диагнозы гломеруло- и пиелонефрита не всегда альтернативны. Пиелонефрит может присоединяться к гломерулонефриту. Сочетанные поражения почек диагностируются с учетом тщательно собранного анамнеза, комплекса лабораторных, рентгенологических,радиоизотопных методов.

• Почечный дисэмбриогенез - патология, обусловленная генетическими и тератогенными влияниями, проявляющаяся врожденной аномалией на органном, клеточном и (или) молекулярном уровне.Основные варианты структурного почечного дисэмбриогенеза - поликистоз, гипоплазия, дистопии почек. При поликистозе почек больные могут отмечать боли в животе, пояснице. Почки увеличены, определяются пальпаторно. Диагноз уточняется рентгенологическими и эхографическими методами. При гипоплазии почки и нефроптозе у больных отмечаются боли в пояснице, животе, нередки микрогематурия, лейкоцитурия. Диагноз уточняется рентгенологическим, эхографическим методами. Эхографичес-кое изображение гипоплазированных почек характеризуется уменьшением их размеров, ровными контурами, нормальным соотношением толщины паренхиматозного слоя и чашечно-лоханочной системы.

Кисты почек в ультразвуковом изображении - образования округлой формы с ровными контурами, гомогенной структурой. При поликистозе видно множество кист разного размера, сливающихся между собой. Почки при поликистозе большие, паренхиматозный слой и чашечно-лоханочная система четко не дифференцируются.

• Гидронефроз характеризуется ведущим признаком: содержимое почки имеет плотность жидкости.

• Пиелоэктазия характеризуется обнаружением в проекции лоханки жидкостного образования,повторяющего анатомическую форму лоханки.

• Уретриты гонорейные и негонорейные протекают с резями и болями при мочеиспускании, поллакиурией, пиурией, положительными результатами бактериоскопии мазка из уретры.

• Шеечный цистит характеризуется поллакиурией, болями внизу живота, лейкоцитурией, микрогематурией. Диагноз уточняется при цистоскопии.

• Цисталгия у женщин, как правило, вторичная.Она обусловлена вульвовагинитом, фибромиомой матки, опущением стенок влагалища. В отличие от пиелонефрита при цисталгии отсутствуют изменения мочи, деформация чашечно-лоханочной системы.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Пиелонефриты (шифр N11):

  1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
  2. Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)
  3. Пневмонии (шифр J 18)
  4. Плевриты (шифр J 90)
  5. Подагра (шифр ? 10)
  6. Тромбоцитовазопатии (шифр Д 69.1)
  7. Вазопатии (шифр Д 69.0)
  8. Тиреоидиты (шифр ? 06)
  9. Гипотиреоз (шифр ? 03)
  10. Хронический бронхит (шифр J 41, J 44)
  11. Бронхиальная астма (шифр J 45)
  12. БОЛЕЗНЬ КРОНА (шифр К 50)
  13. Хронические гепатиты (шифр К 73)
  14. Циррозы печени (шифр К 74)
  15. Желчнокаменная болезнь (шифр К 80)