<<
>>

2.4. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (ОКС БП ST)

Если в ближайшие 48 часов больной перенес длительный (более 15 минут) приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС показана экстренная госпитализация, предпочтительно в ПИТ

Если в ближайшие 48 часов диагностирована впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия показана госпитализация в кардиологическое отделение.

Тактика ведения больных:

• Аспирин (табл.0,5 г) по 0,025-0,5 г разжевать, затем по 0,012-0,025г 1 р/сут. Больным с высоким риском смерти или развития ИМ (риск 5-7 баллов по Т1МГ)

при отсутствии противопоказаний (атриО-вентрикулярная блокада 1 ст.

с PQ > 0,24 сек., брадикардия, гипотензия), абсолютных противопоказаний - кардиогенный шок, выраженная сердечная недостаточность (кардиальная астма, отек легких, СН III -IV ф.к. по NYHA), бронхиальная астма:

• Метопролол (амп. 0,1 %-5 мл; 5 мг) в/в струйно на 20 мл-5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 минут после введения последней дозы переходят к назначению внутрь 50-100 мг; или

• Пропранолол (амп.0,25%-1мл, 2,5 мг) в/в струйно на 20 мл 5% раствора глюкозы, медленно, под контролем АД, затем, через 1-2 часа -внутрь 80 мг каждые 4 ч.

При наличии противопоказаний или непереносимости [3-блокаторов назначают антагонисты кальция:

• Верапамил (табл. 80 мг) внутрь по 1 табл. каждые 4 часа

• Дилтиазем (табл. 60 мг) внутрь по 1 табл. 3 р/сут.

НФГ (под контролем АЧТВ через 6 ч) болюс 60-80 ЕД на кг (но не более 5.000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД на кг/час (но не более 1250 ЕД в час) или

НМГ

• Эноксапарин подкожно 1мг/ кг каждые 12 ч в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса в течение 2-8 суток или

• Фрагмин одноразовый шприц содержит 0,2 мл раствора 2500 или 5000 ME, вводят подкожно каждые 12 часов в течение 5-8 сут.

Побочные действия: тромбоцитопения, внутриспинальная гематома, повышение уровня печеночных ферментов.

Передозировка: кровоточивость, которая купируется протамином сульфата 1%-5 мл (50 мг) в/в медленно.

• Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или приходящие подъемы сегменты ST, возраст более 65 лет, ОСН, более двух приступов стенокардии в предшествующие 24 часа, ХСН НБ-Ш ст. и 4 ф.к. по NYHA) являются показанием для назначения:

• Нитроглицерин (амп. 0,1 %-Ю мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл -20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин - 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Осторожно при снижении АД ниже 110 мм рт.ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Не рекомендуется превышать дозу 200 мкг/мин. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

В первые 8-12 ч наблюдения рекомендуется:

• Мониторинг ЭКГ

• Повторное определение тропонинов через 6 часов

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ (5-7 баллов по TIMI) по результатам начального наблюдения (8-12 часов):

1. Ранняя постинфарктная стенокардия;

2. Повышение содержания тропонинов или КФК MB в крови (в норме КФК у женщин 24-170 ЕД/л, у мужчин- 24-195 ЕД/л; КФК MB - 24 ЕД/л);

3. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за период наблюдения;

4. Прогностически неблагоприятные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

5. Изменения ЭКГ, которые не позволяют выявить отклонения ST;

6. Сахарный диабет. СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ:

1. Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожное - НМГ.

2. Добавить клопидогрель - начальная доза 300 мг, затем 75 мг в сут.

3. При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов llb/llla тромбоцитов.

4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию для решения вопроса инвазивного лечения.

5. При невозможности реваскуляризации больных рекомендуется лечить НМГ до 8 дней в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клоп ид огрел ем.

После стабилизации состояния рассмотреть вопрос об инвазивном лечении.

Больные с низким риском смерти или развития ИМ (< 5 баллов по T1MI)

• Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

• Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;

• Без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубцов Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ:

Аспирин (табл. 0,5 г) ЛА таб. разжевать, затем по % табл. 1 р/сут. При отсутствии клинических противопоказаний:

• Метопролол (табл. 50 мг) по 1 табл. 1-2 р/день, подбирая дозу до ЧСС 50-60 в мин. или

• Пропранолол (табл. 80 мг) по 1 табл. каждые 4 ч или

При наличии противопоказаний или непереносимости р-блокаторов назначают антагонисты кальция:

• Верапамил (табл. 80 мг) по 1 табл. каждые 4 часа

• Дилтиазем (табл. 60 мг) по 1 табл. 3 р/сут.

Нитроглицерин при повторной боли -0,15 мг, 1 таб. под язык или пролонгированные нитраты изосорбида динитрат (нитросорбид) (табл. 10 мг) по1 табл. 1-2 р/день.

Спустя 12 часов наблюдения, во время которого отсутствуют изменения ЭКГ и не повышен уровень

тропонина при повторном анализе крови, введение НФГ или НМГ может быть прекращено

У больных низкого риска на 3-7 сут. после приступа, при отсутствии повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение стресс - теста (с физической нагрузкой или фармакологического) для подтверждения КБС и оценки риска развития неблагоприятных событий. При низкой толерантности к нагрузкам решить вопрос об инвазивном лечении.

После стабилизации состояния рекомендовано продолжить прием:

• аспирин - 75-325 мг/сут. - неопределенно долго

• клопидогрель - 75 мг/сут. 9-12 мес.

• р-блокаторы - неопределенно долго

• ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины)

• иАПФ - при наличии АГ и ХС

Система TIMI

Оценка риска неблагоприятных событий смерти, ИМ, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства у больных с ОКС БП ST

Характеристика Число баллов Возраст старше 65 лет 1 Больше 3-х коронарных факторов риска 1 Стенозы коронарных артерий на выполненной ранее ангиограмме 1 Наличие смещения сегмента ST 1 Более 2-х приступов стенокардии в предшествующие 24 ч 1 Применение аспирина в предшествующие 7 дней 1 Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров» 1 Максимальное число баллов 7 Больные с высоким риском смерти или развития ИМ риск - 5-7 баллов по TIMI. Больные с низким риском смерти или развития ИМ риск < 5 баллов по TIMI.

<< | >>
Источник: Шаповалова Ю.С.. Фармакотерапия основных внутренних болезней и их осложнений. 2009

Еще по теме 2.4. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (ОКС БП ST):

  1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
  2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
  3. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ СТОЙКОЙ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА SТ
  4. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST
  5. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом без элевации сегмента SТ (ИМ без зубца Q и нестабильная стенокардия)
  6. Тактика выполнения перкутанного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST
  7. Перкутлнные коронарные вмешательства при остром коронарном синдроме без элевании сегмента ST
  8. Определение степени риска быстрого прогрессирования болезни при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST
  9. Коронарографическая морфология атеросклеротическнх поражений при остром коронарном синдроме без элевацни сегмента ST
  10. Острый коронарный синдром
  11. Острый коронарный синдром
  12. Острый коронарный синдром
  13. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
  14. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (ИМ с зубцом Q)
  15. Интервенционное лечение острого коронарного синдрома с элевацией сегмента SТ
  16. Технические особенности и подбор необходимых инструментов для проведения ангиопластики при наличии извитого проксимального сегмента в коронарной артерии
  17. Острый ИМ без патологического зубцаQ