Неотложные состояния и способы их купирования

Пароксизмальные тахиаритмии. В считанные минуты перед оказанием неотложной помощи надо установить, хотя бы ориентировочно, причину аритмии. Особенно важно это сделать при пароксизме, возникшем у больного впервые в жизни.
По данным анамнеза, объективного статуса, метода ЭКГ, выносится суждение об инфаркте миокарда, стенокардии, гипертоническом кризе, психоэмоциональном стрессе.

В процессе проведения противоаритмической терапии у больных с тахиаритмиями надо следить не только за динамикой аритмии как таковой, но и тщательно контролировать показатели кардиогемодина-мики в целом. Речь идет о закономерностях формирования и последующей эволюции синдромов острой сердечной недостаточности, аритмического шока, коронарной недостаточности, посттахикардиального синдрома.

После введения противоаритмического препарата при его неэффективности следующий препарат можно вводить через 30-40 мин. Если введение 2-3 препаратов неэффективно, состояние больного ухудшается за счет прогрессивного снижения артериального давления, нарастания сердечной и (или) коронарной недостаточности, не надо затягивать с электрической дефибрилляцией сердца.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Делается попытка немедикаментозной терапии пароксизма с помощью основных «вагус-ных» проб. Массаж каротидного синуса нельзя проводить пожилым людям и пациентам с синдромом гиперактивности каротидного синуса! Массаж проводится последовательно справа и слева не дольше 10-20 секунд. Во время массажа обязательно следует контролировать сердечную деятельность, не забывая о возможности асистолии в единичных случаях.

Проба Вальсальвы. Больного просят сделать максимальный вдох, а затем сильный выдох, при этом рот закрыт, нос зажат, брюшной пресс - в напряжении. Пробу можно повторить 2-3 раза.

Давление на оба глазных яблока в течение 5-10 секунд.

Искусственное вызывание рвоты.

При неэффективности этих мероприятий в вену струйно, в течение 2-3 мин вводится 2 мл 0,25% раствора верапамила (5 мг) с 8 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если приступ через 5 мин не купировался, та же доза верапамила вводится повторно. Пациентам, принимавшим в течение суток до приступа ?-адреноблокаторы, верапамил для купирования пароксизма не вводится из-за опасности сум-мации эффектов и возможности внезапной остановки кровообращения!

Если повторное введение верапамила неэффективно, не ранее чем через 30 мин больному дают под язык таблетку обзидана (40 мг), при необходимости та же доза обзидана может быть назначена через 1,5-2 ч.

Эта методика является базисной, она дает эффект в 70-80% случаев.

Возможны альтернативные варианты:

• 1-2 мл 1% раствора АТФ (10-20 мг) вводится внутривенно за 5-10 секунд. Приступ купируется через 20-30 секунд. Побочные эффекты в виде головной боли, покраснения лица, легкой тошноты отмечаются у многих больных, но кратковременны. Повторное введение препарата с увеличением дозы возможно через 2-3 мин. АТФ можно вводить на фоне действия верапамила, обзидана, дигоксина (А.С. Сметнев, Н.М. Шевченко).

• Медленное внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора новокаинамида с 10 мл 5% раствора глюкозы (в течение 5-10 мин).

• Медленное внутривенное введение 100 мг аймалина (2 ампулы по 2 мл 2,5% раствора) на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% глюкозе.

• Внутривенное введение этацизина в дозе 50-100 мг (1-2 ампулы), из расчета 1 мг на 1 кг массы тела. Этацизин разводится в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводится очень медленно.Эффект проявляется быстро, в течение 3-10 мин.Приступ купируется в 95% случаев.

• Если пароксизм тахикардии возник после психоэмоционального стресса и имеет явную симпатоадреналовую окраску, можно рассчитывать на хороший купирующий эффект внутривенного введения реланиума (2-4 мл 0,5% раствора) и 5-10 мг обзидана на изотоническом растворе хлорида натрия.

• Если пароксизм суправентрикулярной тахикардии возник на фоне сердечной недостаточности у больного, не получавшего сердечных гликозидов(обязательно исключается дигиталисная интоксикация!), для купирования нужно ввести в вену медленно 1-1,5 мл 0,025% раствора дигоксина или 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина на 5% глюкозе или изотоническом растворе хлорида натрия. Одновременно с сердечными гликозидами можно ввести новокаинамид (5-10 мл 5% раствора).

• При дигиталисной интоксикации - препараты калия, пропафенон (35-70 мг в вену).

• При синдроме WPW - дизопирамид, гилуритмал, кордарон, пропаферон.

При отсутствии у пациента гипертонии в практике работы кабинетов неотложной помощи поликлиник хороший купирующий эффект достигался внутривенным введением следующего сочетания лекарственных препаратов: строфантин 0,05% 0,3 мл, ме-затон 1% 0,3 мл, новокаинамид 10% 5,0 мл, кокарбоксилаза 100 мг, глюкоза 5-20-40% 20 мл.

При внутривенном введении любого из перечисленных противоаритмических препаратов обязателен тщательный контроль за цифрами артериального давления.

Если приступы пароксизмальной тахикардии редкие и протекают нетяжело, некоторые пациенты овладевают навыками самостоятельного их купирования в домашних условиях. Это либо физиологические пробы с натуживанием, задержкой дыхания, искусственным вызыванием рвоты, либо одноразовый прием апробированного препарата. Это может быть хинидин в порошке в дозе 400-600 мг, верапамил (растертые в порошок таблетки, доза 120-160 мг), обзи-дан (измельченные таблетки, доза 80-160 мг). Порошок лучше запивать горячей водой или чаем для более быстрого всасывания. Купирующий эффект наступает через 15-30 мин.

Для профилактики частых рецидивов тахикардии - длительный прием поддерживающих доз препаратов, оказавших купирующий эффект (верапамил, ?-адреноблокаторы, пропафенон и др.).

Пароксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий. На догоспитальном этапе лечебные препараты применяются в определенной последовательности. Начинать надо со средств, способствующих переходу тахи- в нормосистолию. Этим достигаются условия кардиогемодинамики, благоприятствующие последующему купированию аритмии. При повышенных цифрах АД оправдано сочетанное введение в вену 4 мл 0,25% раствора (10 мг) верапа-мила и 10 мл панангина. Во всех случаях удается добиться урежения числа сердечных сокращений (ЧСС) с одновременным снижением АД в среднем на 25-30% от исходного. При отсутствии артериальной гипер-тензии больным вводится в вену 1 мл 0,05% раствора строфантина и 10 мл панангина, что также приводит к достоверному урежению ЧСС. Перед введением строфантина надо убедится, что у пациента нет желудочковой экстрасистолии, и отсутствует гликозидная интоксикация.

Затем вводят препараты с купирующим аритмию действием. Это 5-10 мл 10% раствора новокаи-намида, при гипотонии вместе с 0,2-0,4 мл 1% раствора мезатона в одном шприце, либо 2 мл 2,5% раствора гилуритмала (ритмилена) на изотоническом растворе хлорида натрия в вену медленно, либо кордарон в дозе 300 мг (содержимое двух ампул по 3 мл 5% раствора). Кордарон - метод выбора в купировании пароксизма мерцательной аритмии, трепетания предсердий, сочетающихся с «выскакивающими» желудочковыми эктопическими импульсами.

Показания к госпитализации в кардиологическое отделение: не купированный приступ аритмии; купированный приступ, возникший впервые в жизни.

В стационаре лечение аритмии проводится в два этапа. На первом этапе добиваются перевода тахи- в брадисистолию. Используются сердечные гликозиды с выраженным ваготропным действием (дигитоксин, дигоксин, изоланид). Оптимальным считается урежение ЧСС до 60-80 в 1 мин в покое за 2-3 дня.

При высоких цифрах АД насыщение гликозидами сочетается с коррекцией гипертонического криза общепринятыми методами (ганглиоблокаторы, салуретики - при левожелудочковой сердечной недостаточности, дибазол, клофелин - у лиц пожилого возраста).

На втором этапе, на фоне введения поддерживающих доз сердечных гликозидов, используется методика химической деполяризации сердца верапами-лом, новокаинамидом, кордароном в сочетании с корданумом или ритмиленом, обзиданом. Противоарит-мическая терапия проводится на фоне внутривенного капельного введения глюкозо-инсулино-калиевой смеси по 200 мл 2 раза в день, назначения анаболических стероидов, рибоксина, витаминов группы В и С, антикоагулянтов прямого и непрямого действия, По показаниям назначаются корон ар о активные, гипотензивные препараты.

При пароксизмах мерцательной аритмии с синдромами WPW и CLC метод выбора - кордарон.
Не показаны: сердечные гликозиды, ?-адреноблокаторы, верапамил.

А.В. Шабров с соавт. (1998) доказали, что объем и характер противоаритмической терапии определяются длительностью пароксизма мерцания или трепетания предсердий до начала лечения.

• При длительности пароксизма до 3 ч наиболее эффективен сублингвальный прием обзидана в дозе 40 мг или этацизина в дозе 150 мг, либо внутривенное введение новокаинамида в сочетании с кордароном.

• При продолжительности приступа до 6 суток наиболее эффективны внутривенное введение новокаинамида и кордарона; кинилентин; сочетание кинилентина с верапамилом.

• При продолжительности приступа аритмии от 7 суток до нескольких месяцев противоаритмический эффект отмечен только при использовании хинидина (кинилентина) или его сочетания с верапамилом.

Если синусовый ритм восстановлен кордароном и корданумом, лечение в стационаре, а затем амбулаторно продолжается в соответствии с рекомендациями М.С. Кушаковского: в течение 1-го месяца кордарон по 200 мг 3 раза в день - 10 дней, по 200 мг 2 раза в день - 20 дней; в течение 2-го месяца кордарон по 100 мг 2 раза в день, 3-го месяца - кордарон по 200 мг 1 раз в день в течение 5 дней с последующим 2-дневным перерывом. Лечение кордароном проводится на фоне постоянного приема корданума по 50 мг 2 раза в день.

В качестве поддерживающей терапии можно использовать сочетанный прием дизопирамида фосфата (ритмилена) и кордарона. Ритмилен назначается по 1 табл. (100 мг) 2 раза в день в течение 5 дней с последующим перерывом в 2 дня , кордарон - по 1 табл. (200 мг) утром ежедневно, после месяца лечения следуют 5 дней перерыва. Обязателен ЭКГ-контроль не реже 1 раза в 3 недели (длительность интервала Q-Т!). Нельзя забывать, что длительный прием кордарона не показан при гипер- и гипотиреозе, неспецифическом легочном синдроме, болезнях роговицы.

В случаях, когда пароксизм аритмии был купирован обзиданом, поддерживающая терапия проводится тем же препаратом в индивидуально подобранных дозах в зависимости от ЧСС и цифр АД (принцип «доза - эффект»).

У ряда больных удается добиться значительного урежения частоты пароксизмов мерцательной аритмии в результате длительного приема этацизина в дозе 100-150 мг/сут (по 1 табл. 2-3 раза в день).

Пациенты с купированным впервые в жизни возникшим пароксизмом госпитализируются также в кардиологическое отделение, где им назначается одна из схем поддерживающей противоаритмической терапии (корданум + кордарон, ритмилен + кордарон, монотерапия ?-адреноблокаторами). Одновременно проводится лечение глюкозо-инсулино-калиевой смесью, метаболитами, непрямыми антикоагулянтами, коронароактивными и гипотензивными препаратами по показаниям. После выписки из стационара продолжается лечение поддерживающими дозами перечисленных препаратов в течение 2-3 мес. Необходимо наблюдение общепрактикующего врача или участкового терапевта при консультации кардиолога, ЭКГ-контроль 1 раз в 2-3 нед.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Внутривенно струйно (болюсом) вводится лидокаин в дозе 100-150 мг (10-15 мл 1% раствора) в течение 3-5 мин. Если приступ купировался, продолжается капельное внутривенное введение препарата со скоростью 2 мг/мин до достижения суммарной дозы 250-500 мг сухого вещества. Обычно лидока-ин разводится на изотоническом растворе хлорида натрия.

Приступ может быть купирован также внутривенным введением новокаинамида, аймалина, этацизина, кордарона, мексилетина, боннекора, пропафенона, кормагнезина 20% 15-20 мл (см. табл. 23). Если перечисленные мероприятия неэффективны, проводится электрическая дефибрилляция сердца.

Введение сердечных гликозидов при пароксизмальной желудочковой тахикардии противопоказано.

При частых и затяжных приступах желудочковой тахикардии показана госпитализация больных в аритмологические центры. При рефрактерности к лекарственной терапии или ее непереносимости проводится оперативное лечение - иссечение или крио-деструкция ритмогенной зоны.

Если хирургическое лечение не показано, пациент принимает поддерживающие дозы препарата, оказавшегося эффективным для купирования приступа.

Особенности лечения пароксизмальных аритмий на фоне низкого артериального давления.

Исключается введение противоаритмических препаратов, снижающих артериальное давление: новокаинамида, аймалина, обзидана, кордарона. Предпочтительны лекарственные средства с минимальным влиянием на АД. Это этмозин, этацизин, лидокаин, мекситил. Одновременно с перечисленными препаратами с целью устранения «аритмического шока», критериями которого являются цифры систолического АД 80 мм рт. ст. и ниже, нитевидный пульс, бледность, холодный пот, олигурия, показано капельное внутривенное введение норадреналина, мезатона, глюкокорти ко стероидов.

При пароксизмальных аритмиях на фоне низкого АД, при развитии симптомов аритмического шока, нарастании симптомов сердечной и (или) коронарной недостаточности не следует затягивать с медикаментозной терапией и по экстренным показаниям проводить электрическую дефибрилляцию сердца!

Лечение пароксизмальных нарушений ритма при дигиталисной интоксикации. В вену медленно вводится 10 мл 5% раствора унитиола. Очень медленно (в течение 10 мин) внутривенно вводится па-нангин (2 ампулы по 10 мл) или налаживается капельное вливание 20-30 мл панангина в 200-250 мл изотонического раствора хлорида натрия. При отсутствии панангина можно использовать для капельного внутривенного вливания 20 мл 4% раствора хлорида калия в 100 мл 5% раствора глюкозы. Дигита-лисная интоксикация может хорошо купироваться капельным внутривенным вливанием поляризующей смеси: 1-2 г хлорида калия, 8-10 ЕД простого инсулина в 500 мл 5% раствора глюкозы. Если перечисленные мероприятия неэффективны, приходится использовать противоаритмические препараты (этмозин, этацизин, пропафенон).

Электрическая дефибрилляция сердца при пароксизмальных аритмиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, не производится! Противопоказан массаж синокаротидной зоны!

Лечение пароксизмальных аритмий при отсутствии данных ЭКГ. Такая ситуация может возникнуть в медпункте, сельской врачебной амбулатории, при выезде врача к больному в порядке оказания неотложной помощи.

При определении лечебной тактики следует исходить из вероятности наличия более опасной аритмии - желудочковой пароксизмальной тахикардии, и не начинать лечение с введения сердечных гликози-дов. «Универсальным» действием при всех тахиарит-миях, в том числе и возникающих при синдроме преждевременного возбуждения желудочков, обладают новокаинамид, ритмилен, этмозин, этацизин, кордарон. Методика применения каждого из этих препаратов описана выше. После купирования приступа тахиаритмии обязательна госпитализация больного, желательно в кардиологическое отделение.

При пароксизмальных аритмиях у беременных можно использовать ?-адреноблокаторы, этмозин, этацизин, кордарон, новокаинамид, аймалин; при неэффективности лекарственной терапии - электрическую дефибрилляцию сердца.

При припадках Морганьи-Эдемса-Стокса

неотложная помощь оказывается в такой последовательности:

- удар кулаком по грудине;

- непрямой массаж сердца и искусственное дыхание «рот в рот» или с помощью наркозного аппарата;

- запись ЭКГ;

- при асистолии внутрисердечное введение 1 мл 0,05% раствора алупента с 10 мл изотонического хлорида натрия;

- чреспищеводная или временная эндокардиальная стимуляция сердца;

- при фибрилляции желудочков - электрическая дефибрилляция сердца.

Все больные с остро возникшей атриовентрикулярной блокадой высоких степеней должны быть госпитализированы в кардиологические центры, располагающие возможностями временной и постоянной кардиостимуляции.

При «хирургических» блокадах, развившихся после операций по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца и блокадах у больных с хроническими органическими болезнями сердца, в основе которых лежит морфологический субстрат в виде кардиофиброза (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз), рассчитывать на эффект консервативной терапии не приходится. Таким больным показана постоянная кардиостимуляция.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Неотложные состояния и способы их купирования:

  1. Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
  2. Неотложные состояния и их купирование
  3. Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе. Госпитализация
  4. Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
  5. ЗАНЯТИЕ 17 Неотложные состояния у детей. Детский травма­тизм. Неотложные состояния в акушерской практике.
  6. ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ
  7. Диагностика неотложных состоянии
  8. Неотложные состояния в неврологии
  9. НЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
  10. Неотложные состояния