<<
>>

2.2. НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Цель лечения: снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов, повышение уровня ХС-ЛПВП.



Классы препаратов:

1. Статины (ингибиторы фермента З-гидрокси-З-метил-глютарил КоА редуктазы)

2. Никотиновая кислота и ее производные

3. Секвестранты желчных кислот

4. Ингибиторы абсорбции холестерина

5. Фибраты

6. Антиоксиданты



1.
Статины

Механизмы действия: обратимо ингибируют фермент ГМГ-КоА редуктазу, катализирующую превращение ГМГ-КоА в мевалонат в печени и кишечнике, что приводит к уменьшению внутриклеточного содержания ХС, повышению образования рецепторов к ЛПНП, повышению клиренса ЛПНП для восстановления внутриклеточного гомеостаза, стимулируют желчегенез и выведение холестерина из печеночной клетки, улучшают структурно-функциональные свойства клеточных мембран вследствие повышения активности мембранных ферментов 7-а-гидроксилаз. Плеотропные (не связанные с влиянием на липидный обмен) эффекты:

> улучшение функции эндотелия

> противовоспалительное действие

> ослабление тромбообразования

> антитромбоцитарный эффект

> обратное развитие атеросклероза

> снижение прогрессирования ремоделирования сердца

> обратное развитие ГЛЖ

Показания - гиперлипидемия (ГЛП) НА, НБ, III.

Побочное действие - гепатотоксичность, миопатия, бессонница, увеличение уровня ACT, АЛТ, билирубина, ЩФ.

Противопоказания - заболевания печени с нарушением функции, беременность, гиперчувствительность; назначение требует большой осторожности - комбинации с фибратами из-за повышенного риска развития рабдомиолиза.

Преимущества - снижают риск заболеваемости и смертности как при первичной, так и при вторичной профилактике ИБС, удобная схема приема, снижают риск общей смертности. Недостатки - вызывают только умеренное снижение ТГ.

Принцип назначения - 3-6 мес. гипохолестериновая диета, при сохранении повышенного уровня ХС назначают статин с минимальной дозы, увеличивая при необходимости дозу с интервалом в 4 нед.

• Ловастатин (мевакор, медостатин, ровакор, холетар) (табл. 10 и 40 мг) начальная доза 10 мг на ночь, макс, доза 80 мг (40 мг в 2 приема).

• Симвастатин (зокор, симва-ГЕКСАЛ, вазилип, веро-симвастатин) (табл. 10 и 20 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза - 40 мг 1 раз в день.

• Правастатин (липостат) (табл. 10, 20 и 40 мг) - от 10 до 40 мг на ночь.

• Флувастатин (лескол) (табл. 80 мг, капе. 20 и 40 мг) начальная доза 1 капе, на ночь, с последующей коррекцией дозы до 80 мг.

• Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза 80 мг 1 р/день.

• Розувастатин (крестор) (табл. 10 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза 40 мг 1 р/день.

Препаратом выбора следует считать крестор 10 мг 1 р/день, обладающий наиболее выраженной липиднормализующей и плеотропной активностью, оптимальным показателем цена-эффект.
У больных ИБС назначается практически независимо от исходной концентрации липидов.



2. Никотиновая кислота и ее производные

Механизм действия - уменьшает субстрат для синтеза липидной части ЛП, снижая мобилизацию СЖК из жировых депо, тормозит секрецию печенью ЛПОНП, ЛПНП, повышает уровень ЛПВП. Снижает в большей степени уровень ТГ, в меньшей степени ХС-ЛПНП.

Показания - повышение уровня ТГ, умеренная гиперхолестеринемия в сочетании с гипертриглицеридемией, атеросклероз сосудов нижних конечностей, изолированное снижение уровня ХС-ЛПВП.

Побочное действие - тахикардия, покраснение кожи, нарушение толерантности к углеводам, повышение уровня мочевой кислоты.

Противопоказания - кровотечения в анамнезе, подагра, сахарный диабет, тяжелые заболевания печени.

• Кислота никотиновая (ниацин) (табл. 0,05 г) - обычной продолжительности действия, по 1 табл. вечером, постепенно увеличивая дозу, макс, доза - 1 г/сут.

• Эндурацин (табл. 0,5 г) - пролонгированного действия - по 1 табл. 1 р/день, через неделю по1 табл. 2 р/сут., через неделю по1 табл. 3 р/сут., через неделю по 1 табл. 4 р/сут., макс, доза-6 г/сут.

Лечение начинают с малых доз, постепенно увеличивая дозу. Чувство жара, покраснения можно предупредить приемом ЛА таблетки Аспирина за 30 минут до приема препарата никотиновой кислоты. Нельзя принимать натощак препараты никотиновой кислоты.



3. Секвестранты желчных кислот

Механизм действия - связывают желчные кислоты в кишечнике, выводят их наружу, нарушая энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот стимулируют синтез желчных кислот из эндогенного холестерина, что приводит к истощению запасов ХС в печени, повышению биосинтеза ХС, увеличению числа рецепторов к ЛПНП, увеличению скорости катаболизма ЛПНП.

Показания - Па, Мб типы ГЛП, общая «чистая» гиперхолестеринемия, рефрактерная к диетическим

мероприятиям, гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия взрослых и детей.

Побочное действие - запор, повышение уровня ТГ, абдоминальные боли, рвота, редко желудочное

кровотечение.

Противопоказания - обструкция ЖВП, гипертриглицеридемия 500 мг% и выше.

Преимущества - может применяться у детей, беременных, низкая системная токсичность, снижают риск ИБС.

Недостатки - повышают уровень ТГ, нарушают абсорбцию витаминов А, Д, Е, К. При значительном повышении ТГ доза снижается, либо комбинация с никотиновой кислотой или фибратами или статинами, либо отмена препарата.

• Холестирамин (пакеты по 4 г) нач. доза 4 г (1 пакет), макс, доза - 24 г/сутки (6 пакетов) в 1-6 приемов, предварительно размешав в соке. Прием до еды.

• Колестипол (табл. 1,0 г или гранулы 5,0 г в пакете). Прием перед едой по 6-10,0 г 2 раза в день в соке, молоке.

• Гуарем (пакеты по 5,0 г). Принимают, предварительно размешав препарат в соке, во время еды. Начинают с 2-3 г 3 р/день, через неделю - 5,0 г 3 р/день. Максимальная суточная доза 20 г.



Препарат гуаровой кислоты (гуарем)

Механизм действия - увеличивает экскрецию желчных кислот, уменьшает абсорбцию холестерина, вследствие чего снижается уровень ОХС и ХС ЛПНП. Показания - гиперхолестеринемия, ожирение, сахарный диабет.







4. Ингибиторы абсорбции холестерина

Механизм действия - снижают абсорбцию холестерина в кишечнике, не повышают экскрецию желчных кислот и не ингибируют синтез холестерина в печени.

Показания - первичная гиперхолестеринемия (гетерозиготная семейная и несемейная) в виде монотерапии или как дополнительная терапия к диете в комбинации со статинами (при неэффективности монотерапии статинами), гомозиготная семейная ГХС (в комбинации со статинами), гомозиготная ситостеролемия.

Побочное действие - боли в животе, диарея, вздутие живота, запор, головная боль, утомляемость, ангионевротический отек, сыпь.

Противопоказания - беременность, лактация, умеренная и тяжелая печеночная недостаточность 7 и > баллов по шкале Чайлда-Пью, одновременный прием с фибратами, возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость.

• Эзетимиб (эзетрал) (табл. 10 мг, 14 шт. в упаковке) принимают внутрь независимо от приема пищи 1 табл./сут.



5. Фибраты

Механизм действия - ускоряют переход ХС ЛПОНП в ЛПВП, повышают катаболизм ТГ, активируя

липопротеидлипазу.

Показания - Иб, 4 тип, 5 тип.

Побочное действие - образование камней в желчном пузыре, высокий риск развития панкреатита, диспепсия, абдоминальные боли, миалгии.

Противопоказания - ЖКБ, беременность, нарушение функции печени.

• Ципрофибрат (липанор) (капе. 100 мг) принимают по 1 капе. 1 р/день во время приема пищи.

• Фенофибрат (липантил - 200 М) (капе. 200 мг) принимают по 1 капе. 1 р/день во время еды.



6. Другие препараты

Антиоксиданты - тормозят окисление ЛП, активируют нерецепторные пути метаболизма ЛП. Относятся к гипохолестеринемическим средствам 2-ого ряда. Применяют при гомозиготной гиперхолестеринемии, часто в комбинации со статинами.



Побочное действие - возможно снижение ХС ЛПВП, удлинение интервала QT на ЭКГ.

• Пробукол (табл. 0,25) по 1-2 табл. 2 р/сут. во время еды.



Принципы назначения терапии

Рекомендации ВНОК «Диагностика и коррекция липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2004) с учетом рекомендаций Рабочей группы по лечению взрослых Национальной Образовательной программы по холестерину США (NCEP ATP III, 2004) и данных, полученных в

исследовании PROVE-IT

1. Целевой уровень ХС-ЛПНП при ИБС <2,5 ммоль/л (альтернатива: <1,81 ммоль/л).

2. При ИБС или её эквивалентах (СД 2 типа, клинически значимые атеросклеротические сужения крупных артериальных сосудов) или 10-летний фатальный риск SCORE > 5% медикаментозную терапию на фоне диеты, изменения образа жизни следует назначить при уровне ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л. Целевой уровень при этом - 1,81 - 1,6 ммоль/л (NCEP ATP III, 2004; Cannon СР. et al., 2004: результаты исследования PROVE-IT).

3. У лиц без ИБС при наличии 2 и более ФР (SCORE < 5% - умеренно высокий риск) целевой уровень < 3,0 ммоль/л. Альтернативная цель по рекомендации NCEP ATP III (в соответствии с рекомендациями ВНОК) < 2,6 ммоль/л. Назначение лекарственных средств на фоне диеты целесообразно, начиная с уровня ХС-ЛПНП 3,0 ммоль/л. При концентрации ХС-ЛПНП 2,6-3,0 ммоль/л возможна и изолированная диетотерапия в течение 3-х месяцев. При неэффективности (ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л) к диете присоединяют медикаментозное лечение.

4. Улиц без ИБС при 0-1 ФР (SCORE < 5% - низкий риск) целевой уровень ХС-ЛПНП составляет < 3,0 ммоль/л. Немедикаментозную терапию проводят, начиная с уровня ХС-ЛПНП > 3,5 ммоль/л, при неэффективности её в течение 3-х месяцев к диете присоединяют медикаментозное лечение. При уровне ХС-ЛПНП > 4,0 ммоль/л сразу назначают медикаменты в сочетании с диетой.

5. При недостаточной эффективности терапии назначают более высокую дозу или другое гиполипидемическое средство, комбинированную терапию.

6. Семейная гиперхолестеринемия - наиболее эффективны на фоне диеты статины, затем ингибиторы абсорбции холестерина изолированно или в сочетании со статинами и препаратами никотиновой кислоты.

7. На тип ГЛП - статины, ингибиторы абсорбции холестерина, секвестранты желчных кислот или их комбинация.

8. Ill тип ГЛП - фибраты, статины, возможна их комбинация.

9. Повышение ТГ- фибраты, никотиновая кислота.

10. Повышение ТГ+повышение ХС - при неэффективности монотерапии статинами, фибратами, никотиновой кислотой назначают комбинации статинов с фибратами или статинов с никотиновой кислотой, статинов с ингибиторами абсорбции холестерина и никотиновой кислотой.

11. При низком уровне ХС-ЛПВП - никотиновая кислота, фибраты, статины.

12. Фармакотерапия препаратами, нормализующими липидный обмен проводится в течение многих лет или неограниченно долго. Контроль уровня ХС-ЛПНП при выборе препарата, дозы -ежемесячный.



Примечание:

1. комбинацию статинов с фибратами следует рассматривать как «терапию отчаяния» вследствие высокого риска развития рабдомиолиза

2. идеальной комбинацией следует считать крестор и эзетимиб
<< | >>
Источник: Шаповалова Ю.С.. Фармакотерапия основных внутренних болезней и их осложнений. 2009
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме 2.2. НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА:

  1. Патология накопления. Нарушение белкового, липидного, углеводного и минерального обмена. Нарушение обмена нуклеиновых кислот. Гиалиновые изменения. Патология хромопротеидов.
  2. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
  3. Нарушения преимущественно липидного обмена
  4. ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
  5. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза
  6. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
  7. Патология межуточного обмена белков (нарушение обмена аминокислот)
  8. Нарушение электрической стабильности липидного слоя
  9. Другие причины нарушения барьерных свойств липидного слоя мембран
  10. Нарушение функции нервной системы, вызванное наследственно обусловленным нарушением обмена веществ
  11. МОРФОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ БЕЛКОВОГО, ЛИПИДНОГО И ПИГМЕНТНОГО ОБМЕНОВ. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ. ГИАЛИНОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
  12. Нарушения обмена триглицеридов и нейтрального жира
  13. Нарушения водно-электролитного обмена
  14. Нарушение обмена белков
  15. Нарушения обмена гликопротеидов
  16. Нарушения углеводного обмена
  17. Нарушения обмена веществ
  18. Нарушение обмена углеводов