<<
>>

Комбинированная медикаментозная терапия гиперлипидемий.

Основные задачи комбинированной терапии:

1. синергический эффект при выраженных гипертриглицеридемиях;

2. усиление гипохолестеринемичекого эффекта;

3. умньшение побочных эффектов, если таковые возникаютпримонотера-пии;

4. оптимизация текущей гиполипидемической терапии с точки зрения стоимости – эффективности (C. Blum, 2001).

Таблица 26.

Возможные комбинации гиполипидемических препаратов.

Возможные комбинации гиполипидемических препаратов

Комбинированная терапия при выраженных гипертриглицеридемиях.

Такие нарушения липидного обмена, как гиперлипопротеинемия I, III и V типов нередко требуют комбинированной гиполипидемической терапии для предупреждения атак острого панкреатита (Сусеков А.В., 2001).

Возможные комбинации гиполипидемических препаратов приведены в таблице 16.

С точки зрения фармакоэкономики, если повышены уровни ТГ, лечение нужно начинать с фибрата, а приизолированной гиперхолестеринемии – со статина (Morris S. et al., 1996). При гиперлипопротеинемии III типа целесообразна комбинация фенофибрата 200 мг с флювастатином 20-40 мг или ципрофибрата с флювастатином. Флювастатин имеет выгодные параметры фармакокинетики и катаболизируется через систему цитохрома Р450 2С9, поэтому риск миопатии при такой комбинации – наименьший. При комбинированной терапии важно учитывать тот факт, что при добавлении второго препарата доза первого должна снижаться. Если эффект недостаточен и позволяют параметры безопасности (АСТ, АЛТ, КФК), повышается сначала доза первого, а затем второго препарата [21].

При вторичных гипертриглицеридемиях (алкогольная, гипотиреоз, сахарный диабет) комбинированная терапия статинами и фибратами или статинами и никотиновой кислотой не показана ввиду большого риска миопатий и рабдомиолиза. В этих случаях следует проводить монотерапию фенофибратом или симвастатином, если уровень ТГ не превышает 4 ммоль/л (Steiner G. еt al., 2001, Сусеков А.В., 2002).

В литературе есть сообщения, что в качестве комбинированной терапии при гипертриглицеридемии можно назначать в один день – симвастатин 10-20 мг/сут, в другой день - фенофибрат 200 мг/сут (Kayikcioglu M. et al.,1999). В этом случае, помимо клинического эффекта и снижения риска побочных эффектов, терапия дислипидемии становится экономически более эффективной.

При лечении гипертриглицеридемий можно использовать следующие комбинации:

1. фенофибрат 200 мг + флювастатин 20-40 мг;

2. гемфиброзил 600-1200 мг + правастатин 20-40 мг;

3. гемфиброзил 1200 мг + флювастатин 20-40 мг;

4. фенофибрат 200 мг + симвастатин 10-20 мг (с осторожностью);

5. ципрофибрат 100 мг + флювастатин 20-40 мг;

6. ципрофибрат 100 мг + симвастатин 10-20 мг (с осторожностью).

Нельзя комбинировать гемфиброзил с ловастатином, симвастатином, аторвастатином (риск миопатии и рабдомиолиза). Нельзя комбинировать ципрофибрат с аторвастатином, поскольку эти препараты имеют наибольший период выведения из плазмы среди препаратов своего класса (80 и 14 часов соответственно).

Комбинированная терапия при высоком уровне ХС ЛПНП.

Больные с гомозиготной и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией - основные кандидаты на комбинированное лечение статинами.

Несмотря на то, что в мире накоплен достаточный опыт терапии высокмми дозами – смвастатина 80 мг/сут, аторва-статина 80-160 мг/сут (Wierzbicki A., Ose L., 2000, Raal, 2000), комбинированная терапия для многих стран со слаборазвитой экономикой предпочтительней с точки зрения стоимости – эффективности.

Исторически многие регрессионные исследования с ангиографическими конечнми точками поводились с использованием комбинированной терапии (Thompson G.R., 1995). К основным относят исследования: CLAS I-II (колестипол 30 г + никотиновая кис-лота 4 г); FATS (колестипол 30 г + ловастатин 40мг; колестипол 30 г + никотиновая кислота 4 г); USSF SCOR (колестипол 15-30 г + никотинвая кислота 1,5-7,5 г, ловастатин 40-60 г). В среднем за 2 года интенсивной комбинированной гиполипидемической терапии удалось добиться регрессии атеросклероза в коронарных артериях у 18 % пациентов, в то время как в контрольных группах регрессия атеросклероза встречалась в два раза ре-же.

Комбинированная терапия статинами и секвестрантами желчных кислот у больных с гетерозиготной гиперхолестеринемией является классическим примером синергического действия двух групп лекарств. Статины, снижая концетрацию ХС ЛПНП в плазме крови, способствуют экспрессии ЛПНП-рецепторов гепатоцитов; с другой стороны, ионно-обменные смолы, связывая холестерин желчных кислот в просвете кишечника, ограничивают резорбцию ХС обратно в печень. По механизму обратной связи происходит дополнительная экспрессия ЛПНП-рецепторов гепатоцитов.

По данным различных исследований рекомендуют использовать следующие комбинации статинов:

1. симвастатин 40 мг/сут + холестирамин 8 мг/сут (Thompson G.R., 1994);

2. ловастатин 5 мг/сут + холестирамин 8 мг/сут (Denke M.A. et al., 1995);

3. ловастатин 20 мг/сут + холестирамин 8 мг/сут (Denke M.A. et al., 1995);

4. флювастатин 10-40 мг/сут + холестирамин 8 мг/сут (Jokubaitis, 1986);

5. флювастатин 10-40 мг/сут +ниацин 3,0 г/сут (Jokubaitis, 1986).

Тройная комбинированная терапия для снижения повышенного уровня ХС ЛПНП.

В литературе сообщается о тройной комбинированной терапии для максимального снижения уровня ХС ЛПНП:

1. ниацин 500 мг + ловастатин 20 мг + колестипол 10 мг/сут (Brown B.G., 1987);

2. безафибрат 400 мг + холестирамин 8 мг + флювастатин 40 мг/сут (Leitersdorf E. et al.,1995).

Авторы делают вывод, что тройная комбинация более эффективна, чем использование двух препаратов.

Следует иметь в виду, что при применении комбинаций гиполипидемических препара-тов значительно возрастает риск токсических побочных реакций, что требует соблюдения соответствующих мер предосторожности. Терапия статинами в сочетании с фибратами связана с риском развития миопатии, а совместный прием статинов и никотиновой кислоты - с увеличением риска миопатии и поражений печени. Поэтому подобные комбинации гиполипидемических препаратов требуют достаточно частого контроля как уровня трансаминаз, так и креатинфосфокиназы.

Американские авторы (Shek A. et al., 2001) провели анализ литературных данных (MED-LINE 1996-2000 гг.) в отношении развития миопатии и рабдомиолиза на фоне гиполипи-демической терапии. Анализ литературы показал, что риск развития миопатии на фоне комбинированной терапии статин + фибрат составляет 0,12 %, были выделены предикто-ры миопатии (табл. 27).

Таблица 27.

Предикторы миопатии при комбинированной терапии статинами и фибратами.

Предикторы миопатии при комбинированной терапии статинами и фибратами

<< | >>
Источник: А.И. Кузин, А.А. Васильев, М.А. Чередникова, О.В. Камерер. Диагностика и лечение дислипидемии у больных метаболическим синдромом. 2003

Еще по теме Комбинированная медикаментозная терапия гиперлипидемий.:

  1. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
  2. Медикаментозная терапия
  3. Медикаментозная терапия
  4. Медикаментозная терапия
  5. Медикаментозная терапия
  6. Медикаментозная составляющая нейропротективной терапии
  7. Медикаментозная гиполипидемическая терапия.
  8. ИЗУЧЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
  9. Принципы медикаментозной и радикальной терапии болевых синдромов
  10. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В САМОСТОЯТЕЛЬНОМ И КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  11. Профилактика гиперлипидемии
  12. Комбинированные противотуберкулезные препараты
  13. Частота медикаментозных поражений печени
  14. Тактика применения комбинированных жиросжигателей.
  15. Комбинированная общая анестезия
  16. Комбинированные препараты