ИБС: первичная остановка кровообращения (шифр 146.1)

Первичная остановка кровообращения при ИБС обусловлена электрической нестабильностью миокарда, приводящей к фибрилляции желудочков (В. Лаун). Диагноз первичной остановки кровообращения как формы ИБС правомочен в случаях, когда не идентифицирован острейший период инфаркта миокарда.
При такой идентификации причиной смерти является не первичная остановка кровообращения, а инфаркт миокарда.

Клиника, диагностика. Диагноз клинической смерти должен быть установлен за 10-15 с на основании таких основных критериев:

- отсутствие пульса на сонной артерии;

- отсутствие сознания;

- отсутствие дыхания;

- расширение зрачков, если не принимались наркотики, не проводилась нейролептанальгезия, не давался наркоз.

Дополнительные критерии:

- бледно-серый цвет лица при первичной остановке сердца;

- цианоз при первичной остановке дыхания. Лечение. I этап. Срочная фаза неотложной помощи, включающая три компонента (правило ABC).

А - Air way open (открой дорогу воздуху);

В - Breath for iretum (дыхание для жертвы);

С - Circulation his blood (циркуляция крови) - см. схему 9.

Для восстановления проходимости дыхательных путей мероприятия проводятся в такой последовательности:

- пострадавшего укладывают на жесткое основание в положение с опущенным головным концом;

- голову пострадавшего разгибают в шейном отделе позвоночника, нижнюю челюсть выводят вперед;

- полость рта освобождают от зубных протезов, слизи, рвотных масс.

Обеспечив проходимость дыхательных путей, сразу надо приступить к искусственной вентиляции легких методом рот в рот, рот в нос или с помощью дыхательной аппаратуры.

Наружный массаж сердца. Ладонная поверхность кисти укладывается на нижнюю часть грудины. Ладонь другой руки накладывается на первую. Грудину надо прижать по направлению к позвоночнику примерно на 1/2 с, после чего быстро отпустить. Менее 60 надавливаний в минуту не создают достаточного кровотока! При проведении массажа у взрослых используется не только сила рук, но и вся тяжесть тела. В промежутках между надавливаниями руки с грудины не надо приподнимать. Сдавле-ние грудины производят ладонной поверхностью кисти. Пальцы остаются приподнятыми и не должны касаться ребер. Во избежание перелома ребер нельзя давить на боковую часть грудной клетки. Грудина сдавливается настолько сильно, чтобы вызвать выраженную пульсовую волну на сонной артерии. Один из членов бригады должен фиксировать наличие этой пульсовой волны. Прекращать ритмичное сдавление грудины можно лишь на несколько секунд, т.к. создаваемый наружным массажем кровоток составляет всего 20-40% нормального.

Об эффективности массажа судят по появлению пульса на сонной артерии, сужению зрачков, исчезновению цианоза, бледности, систолическому давлению на плечевой артерии выше 80 мм рт. ст. Начинают двигаться глазные яблоки, конечности, голова. Восстанавливаются дыхание, сердечная деятель

Таблица



ность. Временно восстанавливается сознание с защитными рефлексами на болевые ощущения. На II этапе решаются следующие вопросы:

- устанавливается вид остановки сердца;

- восстанавливается адекватное кровообращение;

- восстанавливается спонтанное дыхание;

- назначается медикаментозное лечение.

Диагностика вида остановки сердца осуществляется с помощью ЭКГ-метода. При асистолии, не прекращая наружного массажа сердца, проводится медикаментозная стимуляция сердца.

Для пункции сердца надо использовать длинную иглу (8-10 см), прокол делать в 4-5-м межреберье слева, отступя на 4-5 см от края грудины по верхнему (!) краю ребра перпендикулярно к грудной стенке. В момент пункции нельзя проводить искусственный вдох! Помните об опасности повреждения иглой раздутого легкого. После прокола передней грудной стенки появляется ощущение проваливания иглы. Ее направляют под грудину под углом в 30 °, избрав ориентиром направления 2-е правое реберно-хрящевое соединение. В момент попадания иглы в полость сердца в шприц поступает кровь.

Только после этого начинается введение лекарственной смеси. Внутрисер-дечно в одном шприце вводятся адреналин гидрохлорид 0,5 мл 0,1% раствора, разведенного в соотношении 1:9 изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 5 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Повторное введение указанных препаратов возможно через 5-10 мин. Для борьбы с ацидозом в вену вводится 4% раствор бикарбоната натрия из расчета 1-2 мэквна 1 кг массы тела больного каждые 10 мин реанимации (1 мэкв равен 2 мл 4% раствора бикарбоната натрия).
При неэффективности наружного массажа сердца и медикаментозной стимуляции показана электростимуляция полостным электродом.

При фибрилляции желудочков единственным эффективным методом, позволяющим восстановить сердечную деятельность, является электрическая дефибрилляция.

Методикой электрической дефибрилляции сердца должен владеть каждый врач. Техника процедуры заключается в следующем:

- спинной электрод, смоченный физиологическим раствором, подкладывается под левую лопатку больного, тем же раствором смачивается грудной электрод;

- кратковременно регистрируется ЭКГ во 2-м стандартном отведении;

- заряжается дефибриллятор до 4,5 кВ;

- отсоединяется кабель пациента от электрокардиографа (электрокардиограф из сети не отключается);

- выполняющий дефибрилляцию дает команду всем участвующим в реанимации не прикасаться к больному;

- грудной электрод ставится в левой подключичной области (у средней трети грудины), прижимается к грудной стенке больного;

- убедившись, что никто не прикасается к больному, врач дает команду «РАЗРЯД!». Другой участник реанимации нажимает кнопку «Разряд» дефибриллятора;

- продолжаются закрытый массаж сердца и искусственное дыхание;

- присоединяется кабель пациента к электрокардиографу и, прекратив на несколько секунд массаж, записывается ЭКГ во 2-м стандартном отведении.

Повторные дефибрилляции проводятся после эффективного массажа сердца и искусственного дыхания при напряжении каждого последующего разряда на 1000 В больше предыдущего. Максимальное напряжение - 7000 В.

Предикторы первичной остановки кровообращения. Внезапная смерть угрожает людям, страдающим ИБС, особенно в сочетании с гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Отягчающие факторы - мужской пол, врожденные дефекты проводящей системы сердца. Психосоциальным отягчающим фактором считается поведение типа А. Внезапную смерть связывают с эпизодом острой ишемии миокарда (приступ стенокардии, безболевая ишемия), резким повышением артериального давления. Факторы, непосредственно вызывающие смерть: чрезмерная физическая нагрузка (смерть вестника победы в битве при Марафоне), «смерть от любви» французских авторов, психоэмоциональное потрясение, ужас (психогенная смерть «вуду» у племен Африки), употребление алкоголя. Описана внезапная смерть у людей, упавших в воду, не умея плавать (не утопление!), смерть на операционном столе до дачи вводного наркоза. Внезапная смерть при ИБС может возникнуть при использовании лекарственных препаратов, повышающих возбудимость миокарда (адреналин, эфедрин, эуфиллин, строфантин).

По данным В.И. Плоткина, 60% лиц, погибших впоследствии внезапно, обращались к врачам, словно предчувствуя беду. Жалобы были самые неопределенные: боли в груди - у 40%, одышка - у 40%, необычная слабость - у 35%, кашель - у 30%, плохой сон - у 30%, головокружение - у 15%, сердцебиение - у 10%, обмороки - у 5%. Часть жалоб можно было постфактум связать с эпизодами ишемии миокарда. Обмороки, вероятно, были обусловлены кратковременной фибрилляцией сердца.

ЭКГ-признаки угрожающей фибрилляции: желудочковые экстрасистолы, особенно частые, политоп-ные, ритмированные. «Ранние» желудочковые экстрасистолы. Уширение желудочкового комплекса ЭКГ. Увеличение амплитуды зубца ? (как положительного, так и отрицательного). Гигантский зубец ? ЭКГ. Брадикардия. Поздние желудочковые потенциалы.

Показания к превентивной терапии: желудочковая экстр асистолия 4-5 классов Лауна; значительная депрессия интервала S-T в сочетании с желудочковыми экстрасистолами типа R на ? при нагрузочном тесте; желудочковая тахикардия при приступе стенокардии; удлинение интервала Q-T в сочетании с желудочковой экстрасистолией, при синкопальных состояниях в анамнезе; брадикардия или тахикардия в сочетании с желудочковой эктопической активностью, гипертрофией левого желудочка; поздние желудочковые потенциалы сердца.

В течение длительного времени пациенты должны получать индивидуально подобранные дозы ?-адреноблокаторов при исходной тахикардии, депрессии интервала S-T либо антагонисты кальция - при артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, гиперлипидемии, гипергликемии. Желудочковые аритмии - показание к назначению кордарона, этмозина, этацизина.

Долговременная программа профилактики внезапной смерти включает борьбу с гиперхолестери-немией, артериальной гипертензией, курением.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме ИБС: первичная остановка кровообращения (шифр 146.1):

  1. Первичная остановка кровообращения (сердечно-легочная остановка)
  2. ИБС: инфаркт миокарда (шифр 121)
  3. ИБС: стенокардия (шифр 120)
  4. Остановка кровообращения
  5. Первичные нарушения дыхания (респираторная и легочно­сердечная остановка)
  6. Неотложная помощь при внезапной остановке кровообращения догоспитальный этап
  7. Случай из практики: интраоперационная гипотония и остановка кровообращения
  8. Остановка сердца неуточненная. Неэффективное кровообращение или электромеханическая диссоциация
  9. Внезапная остановка кровообращения (внезапная смерть)
  10. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ СА УЗЛА. СИНДРОМ СЛАБОСТИ САУЗЛА СА БЛОКАДА. ОСТАНОВКА (ОТКАЗ) САУЗЛА ОСТАНОВКА ПРЕДСЕРДИИ. МЕЖПРЕДСЕРДНЫЕ БЛОКАДЫ