Гломерулонефриты (шифры ? 00-? 03)

Определение. Гломерул о нефрит - иммунокомплексное поражение почек с преимущественным поражением клубочков, вовлечением канальцев и межуточной ткани, при длительном течении приводящее к прогрессирующей гибели клубочков с клиническим эквивалентом в виде хронической почечной недостаточности.

Статистика.
Патологическая пораженность весьма вариабельна, колеблется в разных регионах от 3 до 18 случаев на 100 000 населения. Группы риска: дети, подростки, лица молодого возраста. У пожилых нередка первая клиническая манифестация в виде терминальной ХПН (2-6 случаев на 100 000 населения в год).

Этиология. Причина болезни чаще устанавливается при остром гломерул о нефрите: перенесенная стрептококковая и вирусная инфекция, вакцинация, отравление алкоголем, ртутью, органическими растворителями, свинцом, атопическая аллергия. У каждого пятого больного природа острого гломеру-лонефрита остается невыясненной. Этиологию хронического гломерул о нефрита удается раскрыть лишь у каждого десятого больного, когда в анамнезе прослеживается «атака» острого гломерулонефрита (постстрептококкового, вирусного и др.).

Гломерул о нефрит - нередкое проявление паранеопластического синдрома, следствие длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, пеницилламином, золотом, литием, психотропными средствами.

Он может быть синдромом «других» болезней: цирроза печени, гепатита В, сифилиса, системной красной волчанки, инфекционного эндокардита, ВИЧ-инфекции.

Патогенез. Патологическая анатомия. Иммунные механизмы при остром постстрептококковом гломерул он ефрите (после ангины, фарингита) формируются быстро: накопление антител, иммунных комплексов происходит уже через 1 -2 нед. после прохождения инфекции. При первичном хроническом гломерулонефрите иммунные комплексы в клубочках и антитела к базальной мембране капилляров накапливаются постепенно. Главное в пато- и морфогенезе гломерулонефрита - механизмы его прогрес-сирования.

После воздействия начальных индуцирующих факторов прогрессирование гломерулонефрита определяется процессами, ведущими к развитию склероза: пролиферацией мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрикса, поражением сосудистой стенки и базальной мембраны капилляров клубочков, вовлечением канальцев и интерстициаль-ной ткани. Активация гуморальных иммунных процессов сочетается с гиперпродукцией медиаторов воспаления, продуцируемых клетками иммунной системы (лимфоцитами, макрофагами, моноцитами), а также нейтрофилами, тромбоцитами и собственными клетками клубочка. С иммунным воспалением тесно связаны процессы гиперкоагуляции.

Повреждение мезангиальных клеток уменьшает синтез протеогликанов и коллагенолитических ферментов.

Тубулоинтерстициальные изменения - важный фактор прогрессирования гломерулонефрита. Доказано, что фибробласты из зоны интерстициального фиброза обладают высокой митотической активностью.

В повреждении канальцев и интерстиция играют роль неиммунные факторы: протеинурия, активация комплемента, вызванная гиперпродукцией аммония в нефронах, депозиты кальция, системная и внутрипочечная гипертензия, нарушения липидного обмена (повышение содержания в крови триглицеридов, холестерина, апопротеина В и др.) с отложением липидов в почках (И.Е. Тареева).

Знание механизмов прогрессирования гломерулонефрита - основа комплексной патогенетической терапии, существенно уменьшающей прогредиентность страдания, отдаляющей время возникновения фатальной ХПН.

С клинических позиций важно выделить три звена патогенетической цепи гломерулонефрита, полностью или частично управляемых врачом (Е.М. Шилов):

• Иммунный ответ на воздействие антигена.Антигенная стимуляция устраняется эрадикацией инфекции или активной антибиотикотерапией, прекращением приема «причинных» лекарственных препаратов. Если антиген неизвестен, иммунный ответ подавляется глюкокортико стер о идами и цитостатиками.

• Иммунное воспаление - мишень для воздействия глюкокортикостероидов, цитостатиков, антиагрегантов (курантил), антикоагулянтов (гепарин, фенилин).

• Склеротические процессы фармакологически не устраняются. Недоказанным эффектом подавления активности фибробластов обладают цитостатики и курантил.

Клиника. Острый гломерулонефрит хронологически связан с перенесенной за 1-2 нед. до него инфекцией (ангиной, обострением хронического тонзиллита, назофарингитом, скарлатиной - болезнями «стрептококкового круга»). У некоторых больных инициирующими факторами являются вирусные инфекции, введение вакцин и сывороток.

В типичном варианте первые симптомы болезни - головные боли, отеки на лице, слабость. Больной бледен, лицо отечное, особенно часты отеки век по утрам. Тоны сердца глуховаты, систолический шум на верхушке. Артериальное давление повышено до цифр 140/90-180/100 мм рт. ст. В анализе мочи - протеинурия, ми кр о гематурия, цилиндрурия. Возможна олигурия при высокой относительной плотности мочи. В крови увеличенная СОЭ, повышенные титры противострептококковых антител (при постстрептококковом гломерулонефрите).

Хронический гломерулонефрит. Абсолютный диагностический критерий - морфологический (данные пункционной биопсии почки).

Относительные (клинические) критерии диагноза определяются вариантом течения болезни.

• Латентный хронический гломерулонефрит проявляется изолированным мочевым синдромом - протеинурией, гематурией, цилиндрурией.

• Гематурический гломерулонефрит. Критериями, позволяющими диагностировать гематурическую форму гломерулонефрита, являются эритроцитурия, постоянно или эпизодически достигающая уровня 50x103 и более в 1 мл мочи при суточной протеинурии не выше 0,5 г; наличие макрогематурии с суточной протеинурией, не превышающей 1 г; обострения заболевания в виде нарастания эритроцитурии, а не протеинурии при отсутствии остронефротического синдрома, отеков, артериальной гипертензии. Гематурический гломерулонефрит может быть идиопатическим,ассоциированным с ОРВИ, исходом острого постстрептококкового гломерулонефрита, исходом геморрагического васкулита, синдромом алкоголизма, хронического активного гепатита и цирроза печени. Исход гематуричес-кого гломерулонефрита в терминальную ХПН редок.

¦ Нефротический вариант протекает с нефротическим синдромом - клинико-лабораторным симптомокомплексом, слагающимся из массивной протеинурии (20-50 г/сут), нарушений белкового и липидного обмена (гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестерине-мия), у многих больных в сочетании с отеками и водянкой полостей. Нефротический синдром может быть острым, доброкачественным, спонтанно затухающим при единственной атаке острого гломерулонефрита. При хроническом гломерулонефрите нефротический синдром может протекать волнообразно с чередованием обострений и ремиссий (хронический рецидивирующий вариант) или неуклонно прогрессировать со снижением функции почек.

¦ Гипертонический вариант - это сочетание диастолической артериальной гипертензии с «малыми» изменениями мочи (протеинурия,гематурия, цилиндрурия).

¦ Смешанный вариант гломерулонефрита - сочетание гипертонического и нефротического синдромов.

¦ Злокачественный подострый (экстракапиллярный) нефрит характеризуется высокой гипертонией, нефротическим синдромом, быстрым развитием ХПН.

Располагая данными пункционной биопсии почки, можно выявить следующие варианты хронического гломерулонефрита:

• Минимальные изменения клубочков («липоидный нефроз») клинически характеризуются нефротическим синдромом (выраженная протеинурия, гипоальбуминемия, отеки, анасарка, липидемия). Прогноз в плане развития ХПН относительно благоприятный.

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз.Клинически - протеинурия, гематурия, артериальная гипертония. Прогноз неблагоприятный.

• Мембранозный гломерулонефрит. Клинически протеинурия; част паранеопластический генез мембранозной нефропатии, что требует исключения рака легких. Иногда антигенная стимуляция вызвана вирусом гепатита В, лекарствами.

• Мезангиопролиферативный гломерулонефрит клинически протекает с протеинурией, гематурией. При IgA-нефропатии (болезни Берже) - варианте мезангиопролиферативного гломерулонефрита с депозитами igA в клинике болезни преобладает моносимптом - рецидивы макро- и микрогематурии. Прогноз, как правило, удовлетворительный.

• Мезангиокапиллярный гломерулонефрит.Клинические манифестации разнообразны - изолированный мочевой синдром, нефротический синдром, артериальная гипертензия,«беспричинная» ХПН при малых изменениях мочевого осадка. Прогноз неблагоприятный.

• Экстракапиллярный (с полулуниями) гломерулонефрит - вариант болезни с быстрым нарастанием симптомов ХПН. Может быть постинфекционным со спонтанным выздоровлением до 50% больных, что известно еще со времен С.С Зимницкого. В других случаях аналогичную клиническую картину имеет гломерулонефрит при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите. Требуется активная терапия, результат которой сомнителен.

Классификация. Вариант болезни: острый, хронический гломерулонефрит.

Форма болезни: с изолированным мочевым синдромом, гематурическая, нефротическая, гипертоническая, смешанная. При наличии типичной триады симптомов (гипертония, отеки, мочевой синдром) можно говорить о развернутом варианте (С.А. Рябов). Терминальным называют финал любого варианта хронического гломерулонефрита, когда он теряет клиническую своеобразность, проявляясь моносимптомом - ХПН.

Морфологический тип (при наличии данных пункционной биопсии): минимальные изменения клубочков, фокально-сегментарный гломерул о склероз, мембранозная нефропатия, мезангиопролифера-тивный гломерулонефрит, в т.ч. IgA-нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, экстракапиллярный (с полулуниями) гломерулонефрит.

Фаза болезни: обострение, ремиссия.

Темпы прогрессирования - быстро и медленно прогрессирующий гломерулонефрит.

Функциональная характеристика: ХПН, стадия.

Примеры формулировки диагноза.

• Острый постстрептококковый гломерулонефрит, изолированный мочевой синдром, ХПН 0 ст.

• Хронический гломерулонефрит, мембранозный, смешанная форма, медленно прогрессирующее течение, обострение, ХПН 0 ст.

Психологический и социальный статус устанавливаются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого гломерулонефрита.

Острый пиелонефрит. Боли в пояснице, иногда сильные, высокая лихорадка с ознобами, пиурия,бактериурия, свойственные пиелонефриту, совершенно не характерны для гломерулонефрита.

Тубулоинтерстициальные нефропатии - сборная группа метаболических и токсических поражений без четкого воспалительного компонента. Тубулоинтерстициальный компонент выделен при клубочковых поражениях почек, в т.ч. при хроническом гломеру-лонефрите (И.Е. Тареева).

Ведущие клинические симптомы:

• полиурия со снижением относительной плотности мочи, канальцевая протеинурия;

• почечный несахарный диабет/почечная глюкозурия;

• почечный несахарный диабет;

• гипо- или гиперкалиемия, гипоурикемия. Острый интерстициальный нефрит - абактери-

альное недеструктивное воспаление почечной паренхимы - возникает после назначения антибиотиков, преимущественно пенициллинов и аминогликозидов, в период реконвалесценции ангины, пневмонии, острой респираторной инфекции. Больные жалуются на головные боли, повышение температуры, иногда боли в пояснице, отеки.
В моче - протеинурия, умеренное количество лейкоцитов, эритроцитов. В анализе крови - увеличенная СОЭ. Важный симптом -креатин и немия, азотемия при сохраненном диурезе и резком снижении относительной плотности мочи. Распознавание болезни облегчается при сочетании почечной симптоматики с аллергическими знаками - кожными высыпаниями, эозинофилией. Креатининемия исчезает на 5-10-й день болезни, мочевой осадок нормализуется через 2-4 нед., полиурия появляется на 6-10-й день, исчезает через 1,5-2 мес. Прогноз благоприятный.

Нефропатия беременных - диффузное поражение почек, развивающееся при позднем токсикозе и проходящее после родов или прерывания беременности. Ведущие симптомы - артериальная гипертония, неселективная протеинурия, не сочетающаяся с гематурией и цилиндрурией, гиперурикемия. Болезнь может осложняться острым канальцевым некрозом с резкой олигурией, безболевой микрогематурией, резким снижением относительной плотности мочи, азотемией; кортикальным некрозом с интенсивными болями в пояснице, лихорадкой, макрогематурией, олигурией, анурией; энцефалопатией с интенсивными головными болями, снижением зрения; нарушением маточно-плацентарного кровотока с отставанием плода в развитии. В отличие от острого гломерулонефрита при нефропатии беременных мочевой синдром появляется через 3-6 нед. после развития гипертонии, а не одновременно с ней. Для нефропатии беременных совершенно не характерны массивная микрогематурия или макрогематурия, повышение титров противо-стрептококковых антител в крови.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом отличается от гломерулонефрита строго стадийным течением (начальный период, олигурический период - от 2-4-го до 8-11-го дня, полиурический период - с 9-11-го до 21-25-го дня). Не бывает отеков, гипертензия отсутствует или кратковременная (3-5 дней).

Впервые в жизни возникшая макрогематурия заставляет дифференцировать острый гломеруло-нефрит со следующими болезнями:

• Геморрагический васкулит характеризуется сочетанием гематурии с геморрагической пурпурой, артралгиями, артритами, поражением желудочно-кишечного тракта с приступами схваткообразных болей в животе, многократной рвотой, жидким стулом с примесью крови.

• Легочно-почечный синдром Гудпасчера характеризуется рецидивирующим кровохарканьем или легочным кровотечением, легочным гемосидерозом; экстракапиллярным пролиферативным гломерулонефритом (протеинурия, гематурия, быстро прогрессирующая почечная недостаточность); обнаружением антител к базальной мембране в элюатах из ткани легких и почек. Исключают синдром Гудпасчера кожные поражения, висцериты (кроме поражения легких и почек), гипокомплементемия, криоглобулинемия, ревматоидный фактор в крови.

• При узелковом периартериите макрогематурия упорна и массивна, она обусловлена некротизирующим васкулитом мочевого пузыря.

• Инфаркт почки при бактериальном эндокардите, митральном стенозе, мерцательной аритмии проявляется односторонними болями в пояснице и фланковыми болями, лихорадкой,протеинурией. Возможен шок. Внутривенная урография выявляет «немую» почку.

• Папиллярные некрозы возникают при сахарном диабете, протекают с картиной почечной колики, лихорадкой, почечной недостаточностью. На внутривенных пиелограммах - кольцевидные тени контраста, окружающего отторгнутый сосочек.

• Гипернефрома может дебютировать макрогематурией. Ведущие симптомы - большая пальпируемая почка, увеличение почки по данным ультразвуковых, рентгенологических методов.В ряде случаев для уточнения природы гематурии проводится трехстаканная проба. При инициальной гематурии исключается рак простаты, уретрит, опухоль уретры; при терминальной - опухоль, туберкулез мочевого пузыря, геморрагический цистит.

• Хронический гломерулонефрит в фазе обострения может протекать с остронефритическим синдромом - внезапно появившимися гематурией, протеинурией, отеками, артериальной гипертонией, сочетающимися в ряде случаев с нарушением почечных функций.Уточнение диагноза возможно при учете данных анамнеза в сочетании с биопсией почки.

Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита по ведущему симптому «протеинурия».

Функциональная протеинурия (ортостатическая, физического напряжения - «маршевая», лихорадочная, застойная - при сердечной недостаточности).

Функциональная протеинурия:

• «малая» - не превышает 1-2 г/сут;

• изолированная - не сочетается с эритроцитурией, лейкоцитурией, цилиндрурией;

• нестойкая - исчезает после ликвидации причинного фактора.

Преренальная протеинурия вызвана избыточным синтезом низкомолекулярных белков. Наиболее часто причины: миеломная болезнь, болезнь Вальден-стрема.

• при миеломной болезни протеинурия высокая,до 3-20 г/сут; в крови высокий общий белок,диспротеинемия с М-градиентом; в стернальном пунктате плазматические клетки;

• при макроглобул и не ми и Вальденстрема сплено- и гепатомегалия сочетаются с геморрагическим синдромом, резким увеличением Ig M в крови.

Редкие причины преренальной протеинурии: острая гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом при переливании несовместимой крови, отравлении гемолитическими ядами; синдром длительного раздавливания; хронический моноцитарный лейкоз.

Постренальная протеинурия называется «клеточной», поскольку белок в мочу попадает вследствие распада клеток воспалительного экссудата при уретритах, простатитах, циститах, опухолях мочевого пузыря, туберкулезе мочевого пузыря и др.

Ренальная протеинурия. Клубочковая протеинурия выявляется при остром постстрептококковом гломерулонефрите (ренальные симптомы - протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия; зкстрареналь-ные симптомы - отеки, гипертония); хроническом латентном или гипертоническом гломерулонефрите.

При потере белка более 3,5 г/сут, гипоальбуминемии диагностируется нефротический синдром. Его основные причины: хронический гломерулонефрит, системные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.); амилоидоз; сахарный диабет; инфекционный эндокардит; хронический гепатит; лекарственная болезнь (препараты золота, ртути, висмута, Д-пеницилламин, антибиотики); тромбоз почечных вен. Как паранеопластичес-кий феномен встречается при раке легких, гипернефроме, раке желудка, толстой кишки, злокачественных лимфомах.

Канальцевая протеинурия обусловлена тубулопатиями - врожденными при синдроме Фанкони и приобретенными при интерстициальном нефрите, пиелонефрите.

Ведущий симптом - гематурия. Гематурический вариант гломерулонефрита диагностируется после исключения мочекаменной болезни, туберкулеза почек, гипернефромы, геморрагического васку-лита, инфекционного эндокардита, узелкового пери-артериита, болезни Гудпасчера. Этот дифференциально-диагностический модуль изложен выше (см. «Дифференциальная диагностика острого гломерулонефрита»).

Ведущий симптом - артериальная гипертензия. Гипертонический вариант гломерулонефрита требует дифференциальной диагностики с гипертонической болезнью и другими гипертензиями (см. раздел «Гипертоническая болезнь»).

Хронический тубулоиптерстициальный нефрит протекает волнообразно, клинически проявляется доброкачественной артериальной гипертензией, мочевым синдромом. Выделяются следующие формы болезни: лекарственная (при приеме анальгетиков, цитостатиков, барбитуратов, каптоприла, циметиди-на, нестероидных противовоспалительных препаратов); диспластическая (при почечном дисэмбрио-генезе); дисметаболическая (при миеломной болезни и подагре); вторичная (при первичных гломерулопатиях, вазоренальной гипертонии, гипертонической болезни).

Регресс клинической симптоматики, мочевого синдрома, при тубулоинтерстициальном нефрите наступает после отмены «причинного» препарата.

Латентный пиелонефрит протекает с эпизодами слабости, субфебрилитетом, бактериурией, пиурией, снижением относительной плотности мочи, асимметричным поражением почек, по данным рент-геноурологических и ультразвуковых методов.

Ведущий симптом - массивные отеки. При нефротическом варианте гломерулонефрита исключается амилоидоз почек. Достоверный критерий амилоидоза - морфологический. Биопсия слизистой оболочки прямой кишки информативна в любой стадии амилоидоза, биопсия ткани десны - в поздних стадиях, включая стадию ХПН.

Первичный генерализованный амилоидоз в дебюте болезни характеризуется длительно существующим моносимптомом - экстр асистолией, плотными отеками, уплотнением и болезненностью мышц. Затем развертывается клиническая картина полисин-дромного заболевания: амилоидоза сердца с одышкой, сердцебиением, кардиалгиями, аритмиями, кар-диомегалией; поражением легких с картиной фиб-розирующего альвеолита, рецидивирующих пневмоний, инфаркта легких; поражением желудочно-кишечного тракта с макроглоссией, малабсорбцией; генерализованной лимфаденопатией; поражением почек с длительно существующей протеинурией, редким развитием развернутого нефротического синдрома, хронической почечной недостаточности. Наиболее частая причина смерти - сердечная недостаточность.

Наследственный (генетический) амилоидоз протекает в следующих вариантах: периодической болезни; семейного амилоидоза с аллергическими проявлениями, лихорадкой, нефропатией; семейного амилоидоза с лихорадкой, крапивницей и глухотой; семейного нейропатического амилоидоза; семейного кардиопатического амилоидоза.

Приобретенный (вторичный) амилоидоз - осложнение хронических нагноительных процессов (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, паранефрит, холангит), туберкулеза, сифилиса, опухолей, ревматоидного артрита, неспецифического язвенного колита. При вторичном амилоидозе могут поражаться сердце, нервная система, кишечник. Однако клиника и прогноз болезни определяются почечным поражением. Протеинурия выявляется через 3-10 лет существования основного заболевания. Развернутый нефротический синдром развивается после обострения основного заболевания, интеркуррентной инфекции, вакцинации, лекарственной терапии (антибиотики, сульфаниламиды). Основные признаки нефротического синдрома при вторичном амилоидозе сохраняются при развитии хронической почечной недостаточности, включая ее терминальную стадию.

В развитии амилоидоза почек выделяют три стадии: протеи нурическую, характеризующуюся интермиттирующей, а затем стойкой протеинурией; нефротическую с картиной развернутого нефротического синдрома; хронической почечной недостаточности. Особенности ХПН при амилоидозе почек - высокая частота гипотонии, сохранение массивной протеи-нурии и отеков.

Миеломная болезнь протекает с массивной протеинурией, очень редко с развернутым нефротическим синдромом. В крови и моче при электрофорезе белков выявляются аномальные белки (М-градиент).

Диффузные болезни соединительной ткани. Нефротический синдром иногда развивается при системной красной волчанке, геморрагическом васкули-те, саркоидозе, гранулематозе Вегенера. Клиника этих заболеваний достаточно характерна.

Идиопатические отеки (несахарный антидиабет, первичная центральная олигурия, нейрогенные отеки). В легких случаях это мягкие подвижные отеки на лице, кистях, голенях, лодыжках; в тяжелых - генерализованные отеки, олигурия, увеличение массы тела на 6-8 кг, водная интоксикация, «плавающее легкое». Болеют женщины детородного возраста, имеющие дисгормональный фон, астенические, астеновегетативные, депрессивные черты. Вегетативная дисфункция может быть постоянной или паро-ксизмальной. Протеинурия, гипопротеинемия не выявляются.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Гломерулонефриты (шифры ? 00-? 03):

  1. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
  2. Гломерулонефриты
  3. Остеоартроз (шифры ? 15 - ?19)
  4. Хронический гастрит (шифры К 29.3 - 6)
  5. Хронический панкреатит (шифры К 86.0; К 86.1)
  6. Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)
  7. Реактивные артриты (шифры ? 02.3)
  8. Гемолитические анемии (шифры Д 58.9, Д 59)
  9. Острые кишечные инфекции (шифры А 02, А 05, А 09)
  10. Острые вирусные гепатиты (шифры В 15-В 17)
  11. Хроническая железодефицитная анемия (шифры Д 50.0, Д 50.8)
  12. Туберкулез (шифры А15-А19)
  13. Аортальные пороки сердца (шифры 106; 135)
  14. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (шифры К 25; К 26)