<<
>>

2.6. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий предусматривает две базовые стратегии: стратегию контроля ритма (восстановление синусового ритма или стратегию контроля ЧСС (урежение ритма до 80-90 уд. в 1 минуту).

В алгоритме действий при установлении ФП первым этапом является выбор одной из стратегий. При выборе стратегии лечения ФП необходимо в первую очередь уточнить наличие противопоказаний к кардиоверсии. Абсолютным противопоказанием к восстановлению синусового ритма является наличие неорганизованного внутрипредсердного тромба.

Относительными противопоказаниями для купирования ФП, которые рассматриваются как маркеры низкой вероятности достижения и/или поддержания синусового ритма (CP) при кардиоверсии являются:

1. Выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 30%).

2. Значительная дилатация левого предсердия (больше 50 мм), кардиомегалия.

3. Длительность ФП более трех лет.

4. Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции; малый срок после хирургической коррекции (менее 6 месяцев), острая ревматическая лихорадка.

5. Высокая артериальная гипертония (>180/110 мм рт.ст.).

6. Неустраненный тиреотоксикоз.

7. Возраст старше 65 лет у лиц с хронической ревматической болезнью сердца и 75 лет и более у больных с ИБС.

При отсутствии противопоказаний к кардиоверсии определяют степень срочности проведения ее, характер мероприятий для восстановления синусового ритма (медикаментозный, электроимпульсная терапия).

Показаниями для ургентной кардиоверсии, как правило, с использованием ЭИТ являются: нестабильная гемодинамика, падение артериального давления, нарастание явлений сердечной недостаточности, синкопальное состояние, ангинозный приступ развившийся на фоне ФП.

До начала кардиоверсии необходимо оценить наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений ФП: перенесенный ранее мозговой инсульт, инфаркт миокарда, высокая артериальная гипертония, возраст старше 65 лет, сахарный диабет, сниженная функция левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность, увеличение размеров левого предсердия (3,3 см > 5,0см), наличие организованного тромба в левом предсердии, которые определяют необходимость введения гепарина 5 тыс. ЕД в/в, а после успешной кардиоверсии - антикоагулянтной терапии варфарином (табл. 2,5 мг) в течение месяца, при этом MHO должно быть в пределах 2,0-3,0.

Электроимпульсная терапия: энергия начального разряда составляет 100-200 Дж, при неэффективности разряда в 200 Дж проводится наращивание энергии разряда до 360 Дж Интервал между разрядами 1-2 минуты.

Для снижения риска рецидива ФП после успешной кардиоверсии перед ЭИТ целесообразно ввести кордарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг) по 150 мг в/в струйно в течение 10-20 мин.

Поддержание синусового ритма:

Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут. - 2 недели, 400 мг/сут. - 4 недели, 200 мг/сут. - длительно. Соталол (табл. 0,08; 0,16) - по 120 - 240- 320 мг/сут.

В выборе стратегии лечения ФП необходимо оценить форму фибрилляции предсердий:

А. Острая форма - впервые возникшая ФП, длительностью до суток.

Б. Хронические формы:

1. Пароксизмальная форма ФП: в течение 7 суток проходит самостоятельно без медикаментозного вмешательства.

2. Персистирующее течение ФП: рецидив ФП длится более 7 суток, без лечебных мероприятий самостоятельно синусовый ритм не восстанавливается.

3. Постоянная форма ФП: длительность ФП 3 года и более, отмечается устойчивым характером аритмии и неэффективностью медикаментозной терапии.

Варианты ФП:

1. Изолированный, идиопатический вариант (нет признаков сердечно-сосудистых заболеваний, легочной патологии, возраст до 60 лет).

2. Неклапанный вариант: ФП при нормальном состоянии клапанного аппарата. Стратегия лечения в зависимости от формы ФП:

1. Впервые выявленная фибрилляция предсердий.

При отсутствии показаний к ургентной кардиоверсии требует госпитализации и уточнения причин ФП, факторов риска тромбоэмболических осложнений.

2. Пароксизмальная форма ФП.

Указанная форма ФП устанавливается по данным анамнеза, медицинской документации. Необходимо как можно раньше провести кардиоверсию: увеличение длительности рецидива ФП значительно увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. После 48 часов ФП кардиоверсию без предварительной 3-х недельной антикоагулянтной терапии не проводят. После успешной кардиоверсии терапию варфарином при МНО=2,0-3,0 продолжают в течение 4-х недель.

Если длительность ФП не превышает 48 часов, проводят немедленную медикаментозную кардиоверсию. При наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений предварительно в/в вводят нефракционированный (обычный) гепарин в дозе 5 тыс. ЕД. или фракционированный низкомолекулярный гепарин в подкожную жировую клетчатку живота (фраксипарин 0,3 мл; 2850 ME). После успешной кардиоверсии целесообразно продолжить антикоагулянтную терапию варфарином (табл. 2,5 мг) под контролем МНО=2,0-3,0 в течение 3-4-х недель.

Следует подчеркнуть, что проведение кардиоверсии без предварительной антикоагулянтной терапии гепарином или варфарином является скорее исключением, нежели правилом.

Пароксизмальную форму фибрилляции предсердий целесообразно купировать в течение первых 24 часов.

Фармакологическая кардиоверсии проводится, как правило, с использованием кордарона и пропафенона.

Амиодарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг). Вводить с помощью инфузомата 5- 7 мг/кг или 2 амп. (300 мг) в течение 30-40 мин. в 20 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения препарата 0,5 мл/мин. (10 кап./мин.). При отсутствии эффекта 2 ампулы кордарона (300 мг) разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 кап./мин.) в течение 6 часов.

При отсутствии эффекта продолжают введение кордарона в поддерживающей дозе: 3 ампулы (450 мг) разводят в 600 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 капель/мин.) в течение последующих 20 часов. Суточная доза при этом составит 1050 мг, дальнейшее в/в введение возможно до достижения общей дозы 10 г в течение 8-10 сут.

В дальнейшем кордарон (табл. 0,2) внутрь по 200-400 мг/сут. или

Пропафенон (амп. 0,35% - 10 мл; 35 мг) - 1,5-2,0 мг/кг ввести в течение 20 минут. Назначают при отсутствии выраженной органической патологии сердца- инфаркта миокарда, ПИК, ХСН If и выше стадии.

Поддержание синусового ритма:

Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут - 2 недели, 400 мг/сут. - 4 недели, 200 мг/сут. - длительно.

Соталол (табл. 0,08; 0,16) - 120-240-320 мг/сут.

Примечание:

Скорость введения препарата можно рассчитать путем определения количества препарата в 1 мл приготовленного раствора и необходимого при этом объема вводимого раствора в единицу времени. Установленный объем раствора можно ввести с помощью инфузомата или в/в капельно, с учетом того, что 1 мл жидкости содержит 20 капель.

Персистирующая форма фибрилляции предсердий

Предусматривает два этапа лечения:

1. Восстановление синусового ритма

2. Поддержание синусового ритма

I. Восстановление синусового ритма:

Амиодарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг). Вводить 2 амп. (300 мг) с помощью инфузомата в течение 30-40 мин. в 20 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения препарата 0,5 мл/мин. (10 капель/мин.).

При отсутствии эффекта 2 ампулы кордарона (300 мг) разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 капель/мин.) в течение 6 часов.

При отсутствии эффекта продолжают введение кордарона в поддерживающей дозе: 3 ампулы (450 мг) в/в разводят в 600 мл 5% р-ра глюкозы и вводят со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 капель/мин.) в течение последующих 18 часов. Суточная доза при этом составит 1050 мг, дальнейшее в/в введение возможно до достижения общей дозы 10 г.

В дальнейшем возможно назначение приема кордарона per os в дозе 200-400 мг/сут. (кордарон 0,2 х 1-2 р./день) или

Пропафенон (амп. 0,35% - 10 мл; 35 мг) вводить 3-4 ампулы (105-140 мг) в течение 20 мин., предварительно разведя их в 100 мл 5% р-ра глюкозы, со скоростью 5 мл/мин. (100 капель/мин). Назначают при отсутствии выраженной органической патологии сердца- инфаркта миокарда, ПИК, ХСН II и выше стадии.

II. Поддержание синусового ритма:

Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут - 2 недели, 400 мг/сут. - 4 недели, 200 мг/сут. - длительно. Соталол (табл. 0,08; 0,16) - 120-240-320 мг/сут.

Перманентная постоянная форма фибрилляции предсердий - основное лечение аритмии является контроль частоты желудочкового ритма и профилактика тромбоэмболии.

Для урежения частоты желудочкового ритма назначают:

• Пропранолол (амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг) 0,15 мг/кг внутривенно струйно медленно, на 20 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10 минут, введение при неэффективности повторяют до максимальной дозы 10 мг под контролем АД, ЧСС.

Внутрь назначают 40 -80 мг, максимальная суточная доза 240 мг.

• Метопролол (амп. 0,1 %-5 мл; 5 мг) 2,5 - 5 мг внутривенно струйно на 20 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 1 мг/мин., далее повторно через каждые 5 мин. до общей дозы 10-15 мг.

Через 15 мин. после в/в введения возможен прием внутрь 50-100 мг в 1-2 приема, максимальная доза 400 мг/сут.

• Верапамил (амп. 0,25%-2 мл; 5 мг) 0,075 - 0,15 мг/кг (в 1 мл-2,5 мг активного вещества) внутривенно струйно в течение 2 минут на 20 мл 5% р-ра глюкозы. Далее через 15 мин. прием внутрь 80 -240 мг в 3 приема.

• Дигоксин (0,025%-1 мл; 0,25 мг) у больных с сердечной недостаточностью 0,25 мг внутривенно на 10 мл 5% р-ра глюкозы каждые 2 часа, до общей максимальной дозы 1,5 мг. Перед каждым введением дигоксина контроль самочувствия, пульса, ЭКГ. Внутрь 0,125 -0,25 мг или !4 -1 табл.

Варфарин 5,0-10,0 мг/с под контролем MHO (в отсутствие ревматического поражения сердца 2,0-3,0; при наличии ревматического поражения сердца 3,0-4,0). Риск тромбоэмболических осложнений резко возрастает после 48 часов мерцания предсердий, при этом кардиоверсию целесообразно проводить после предварительной терапии антикоагулянтами в течение 2-х недель, после кардиоверсии - в течение месяца. Возраст 75 лет или старше, особенно женщины Непрямые антикоагулянты (MHO 2,0) lib Сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка 35% или меньше Непрямые антикоагулянты (MHO 2,0-3,0) - Тиреотоксикоз или артериальная гипертензия Непрямые антикоагулянты (MHO 2,0-3,0) Ревматический порок сердца (митральный стеноз) или протез клапана сердца Непрямые антикоагулянты (MHO 2,5-3,5 или более высокие значения) ¦ Тромбоэмболия в анамнезе Непрямые антикоагулянты (MHO 2,5-3,5 или более высокие значения) Тромб в предсердиях по данным чрезпищеводной эхокардиографии Непрямые антикоагулянты (MHO 2,5-3,5 или более высокие значения) lib Примечание:

MHO - международное нормализованное отношение

<< | >>
Источник: Шаповалова Ю.С.. Фармакотерапия основных внутренних болезней и их осложнений. 2009

Еще по теме 2.6. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ:

  1. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ. ФИБРИЛЛЯЦИЯ (МЕРЦАНИЕ) ПРЕДСЕРДИЙ
  2. Фибрилляция предсердий
  3. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)
  4. Фибрилляция предсердий
  5. Радиочастотная катетерная абляция при предсердной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий
  6. МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ)
  7. Мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий)
  8. Профилактика рецидивов фибрилляции (трепетания) предсердий
  9. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с фибрилляцией (трепетанием) предсердий
  10. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
  11. Лечение фибрилляции и трепетания предсердий
  12. Новые подходы в лечении фибрилляции предсердий
  13. 29. МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ). МЕХАНИЗМ, ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭКГ-ПРИЗНАКИ. ЛЕЧЕНИЕ.
  14. Фибрилляция и трепетание предсердий (мерцательная аритмия, экстрасистолия высоких градаций)
  15. Спонтанное прекращение фибрилляции
  16. Методы искусственного прекращения фибрилляции сердца
  17. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА