<<
>>

Нарушения кислотно-основного баланса

Перечислите 5 главных типов нарушений кислотно-основного баланса и приве­дите пример каждого типа.

Нарушение кислотно­основного баланса Пример
Метаболический ацидоз Остановка дыхания и сердечной деятельности
Метаболический алкалоз Рвота вследствие пилорического стеноза
Респираторный ацидоз Хроническая обструктивная болезнь легких
Респираторный алкалоз Гипервентиляция
Смешанные нарушения кислотно-основного баланса Дилатация желудка, заворот кишок

2.

Как диагностировать первые 4 типа нарушения кислотно-основного баланса? Какую компенсаторную реакцию вызывает каждое нарушение?
Нарушение кислотно-

основного баланса

Первичное нарушение Компенсаторная реакция
Метаболический ацидоз ↓НС03̄ ↓РаС02
Метаболический алкалоз ↑НСОз̄ ↑РаС02
Респираторный ацидоз ↑PaC02 ↑НС03̄
Респираторный алкалоз ↓РаС02 ↓НСОз̄

3. Совместная функция каких трех органов обеспечивает кислотно-основной го­меостаз?

• Печень: метаболизм органических кислот (лактат).

• Легкие: выведение диоксида углерода.

• Почки: регенерация отфильтрованного бикарбоната и выведение избытка кислот

4. Перечислите основные причины метаболического ацидоза.

• Почечная недостаточность.

• Диарея.

• Хроническая рвота.

• Тяжелый шок.

• Сахарный диабет.

• Гипоадренокортицизм.

5. Перечислите основные причины метаболического алкалоза.

• Остро развившаяся профузная рвота.

• Пилоростеноз.

• Чрезмерное использование диуретиков.

• Терапия раствором бикарбоната.

6. Перечислите основные причины респираторного ацидоза.

• Наркоз.

• Лекарственные средства, угнетающие дыхательный центр.

• Ожирение.

• Хроническая обструктивная болезнь легких.

• Повреждение или травма головного мозга.

7. Перечислите основные причины респираторного алкалоза.

• Лихорадка.

• Левоправосторонние шунты.

• Шок.

• Гипоксемия.

8. Что такое анионный сдвиг?

Анионный сдвиг — это разница между концентрациями катионов и анионов в плазме или сыворотке крови, измеренными обычными лабораторными методами. Анион ный сдвиг рассчитывается следующим образом:

([Na+] + [K+])-([Cr] + [HCO3-]),

где Na+ - натрий, К+ - калий, Сr - хлорид, HCO3- - бикарбонат.

Концентрация калия практически не влияет на величину анионного сдвига, и ею можно пренебречь. В нашей лечебнице приняты следующие нормативы для ани­онного сдвига — 10-27 для кошек и 8-25 для собак. Большую часть неизмеряемых анионов составляют отрицательно заряженные белки плазмы, так как заряды дру­гих катионов (кальций [Са2+] и магний [Mg2+]) и анионов (фосфат, сульфат и орга­нические анионы) стремятся к равновесию. Определение анионного сдвига необхо­димо для проведения дифференциального диагноза метаболического ацидоза, причины которого можно разделить на увеличивающие и не увеличивающие ани­онный сдвиг.

При накоплении в организме кислот происходит быстрое внеклеточное забуферивание бикарбонатом.

Если это — соляная кислота (НС1), то процесс описывается следующей формулой:

HCI + NaHC03 → NaCI + Н2С03 → Н20 + С02

В конечном результате происходит эквивалентное замещение внеклеточного би­карбоната ионом хлора. Поскольку сумма концентраций CI ̄ и НС03 ̄ остается посто­янной, анионный сдвиг не меняется. Из-за повышения концентрации ионов хлора в плазме такое состояние часто определяют как гиперхлоремический ацидоз. И на­оборот, если Н+ связан с любым другим анионом (не CI ̄), внеклеточный бикарбонат замещается неизмеряемым анионом. Это приводит к уменьшению суммы концентра­ций хлорида и бикарбоната и увеличению анионного сдвига.

9. Перечислите основные причины увеличения анионного сдвига при метаболи­ческом ацидозе.

• Отравление этиленгликолем.

• Кетоацидоз.

• Уремия.

• Лактатацидоз.

• Токсическое действие салицилатов.

• Длительное голодание.

10. Перечислите основные причины уменьшения анионного сдвига.

• Увеличение концентрации неизмеряемых катионов (К+, Mg2+, Са2+).

• Поступление в организм катионов, отсутствующих в норме (литий).

• Увеличение концентрации катионных иммуноглобулинов (плазмоцитарные дискразии).

• Потеря неизмеряемых анионов, таких как альбумин (гипоальбуминемия).

• Тяжелый ацидоз в результате потери альбумином эффективного отрицатель­ного заряда.

11. Что такое сильные ионы?

Сильные ионы образуют соли, которые полностью диссоциируют в воде (напримег Na+, К+и CI ̄).

12. Что такое разность сильных ионов?

Разность сильных ионов — это разница между всеми положительными и отрица­тельными сильными ионами (в норме Na+, К+и CI ̄). При метаболическом алкалозе разность сильных ионов обычно возрастает, при метаболическом ацидозе — умень­шается.

13. Что такое избыток оснований (ВЕ)?

Избыток буферных оснований определяется количеством оснований (веществ, спо­рных присоединять ион водорода) выше или ниже нормального уровня буферных оснований. BE измеряется в мЭкв/л. Положительные значения ВЕ указывают на избыток оснований (или дефицит кислот), а отрицательные - на дефицит оснований или избыток кислот).

14. Какие 4 фактора влияют на ВЕ?

• Свободная вода (Na+). • Концентрация белков.

• Концентрация хлорида. • Неидентифицируемые анионы (молочная кислота).

15. Что такое лактат-ацидоз? Перечислите его основные причины.

Лактат-ацидоз развивается вследствие накопления молочной кислоты, конечного продукта гликолиза. Накопление лактата ведет к истощению буферных систем орга­низма и падению pH. Наиболее частыми причинами лактат-ацидоза являются.

• гипоксия клеток;

• снижение утилизации молочной кислоты печенью,

• отравление цианидами;

• опухоли с большой массой;

• диабетический кетоацидоз;

• отравление оксидом углерода;

• инфузии нитропруссида натрия.

16. Как оценить эффективность оксигенации у животных?

Степень насыщения крови кислородом оценивается путем расчета альвеолярно-артериального градиента по кислороду (А-а-градиент). Если животное дышит комнатным воздухом (т. е. 21 % кислорода), то для расчета используется следующая формула:

А = рассчитанное парциальное давление кислорода в альвеолах =

= (атмосферное давление - 47) х (0,21) - РаСО2/0,8;

а = измеренное Ра02;

А-а-градиент = А - а.

Для решения этого уравнения потребуются: атмосферное давление, парциальное давление водяного пара (47), концентрация кислорода в комнатном воздухе (21 %, или 0,21), дыхательный коэффициент (0,8), измеренное Ра02(а).

17. Какие величины А-а-градиента принято считать нормальными для животного, которое дышит комнатным воздухом?

• Норма = 0-10.

• Норма (?) = 11-20.

• Острый респираторный дистресс-синдром (?) = 21-30.

• Острый респираторный дистресс-синдром > 30.

18. Как оценить степень оксигенации, если животное дышит кислородом?

Если животное дышит кислородом, то формулу, приведенную в вопросе 16, исполь­зовать нельзя; следует применить другое уравнение:

А-а-градиент (при дыхании кислородом) = Ра02 / Fi02

Для расчета-требуются Р02 в артериальной крови и концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02). При дыхании через лицевую маску или носовую канюлю Fi02 составляет около 40 % (Fi02 = 0,40). Если животное интубировано и на эндотрахеальной трубке раздута манжетка, то концентрация вдыхаемого кислорода равна 100%(Fi02 = 1.0). Оксигенация адекватная, если результат уравнения ≤ 200 мм рт. ст.

19. Перечислите основные причины альвеолярной гипоксии. Как они влияют на ве­личину А-а-градиента?

ПРИЧИНА ВЛИЯНИЕ НА Ра02 ВЛИЯНИЕ НА А-а-ГРАДИЕНТ
Нарушение диффузии Снижается Повышается
Вентиляционно-перфузионное несоответствие Снижается Повышается
Шунтирование крови справа налево Снижается Повышается

20. Как оценить легочную вентиляцию животного?

Определить РС02 в пробе артериальной крови. При гиповентиляции РаС02 увеличено. При гипервентиляции РаС02 снижено.

21. Каковы нормальные значения для газов артериальной крови?

ПАРАМЕТР НОРМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОБЛАСТЬ ДОПУСТИМЫХ ЗНАЧЕНИЙ
pH 7,40 7,35-7,45
РаС02 38 35-45
нсо3- 24 22-27
Ра02 92 80-110

22. Влияет ли проживание в условиях высокогорья на установленные нормы?

Да. [роживание в штате Колорадо приводит к повышению количества эритроците» в крови в ответ на высокогорную гипоксию (в норме Ра02 - 78-92). Кроме того, в го­рах у животных увеличивается частота дыхания, что приводит к снижению РаСО, (в норме — 28-32) и содержания бикарбоната (в норме — 18-22).

23. Опишите последовательность действий при определении газов в пробе артериальной крови.

1. Установить, какая кровь - артериальная или венозная - представлена для ис­следования. Определить пробы артериальной крови можно по насыщению кислородом (> 90 %) и Ра02 (> 75 мм рт. ст.).

2. Определить pH и оценить, имеется ли у животного ацидоз (pH < 7 351 или алкалоз (pH > 7,45).

3. Оценить РаС02:

• респираторный ацидоз (РаС02> 45 мм рт. ст.);

• респираторный алкалоз (РаС02 < 32 мм рт. ст.).

4. Оценить НС03-:

• метаболический ацидоз (НС03-< 20 мЭкв/л и BE < -5 мЭкв/л);

• метаболический алкалоз (НС03-> 27 мЭкв/л и BE > +5 мЭкв/л).

5. Определить компенсаторные реакции на первичное метаболическое или респираторное нарушение.

6. Определить BE для доказательства смешанного типа нарушения кислотно-основного баланса.

7. Оценить степень оксигенации путем расчета А-а-градиента.

8. Рассчитать анионный сдвиг.

24. Как с помощью игры в крестики-нолики оценить результаты исследования газов артериальной крови?

Чтобы облегчить интерпретацию результатов анализа газового состава крови для диагностики нарушений кислотно-основного баланса, нужно поставить три вопроса.

1. Значение pH крови свидетельствует об ацидозе или алкалозе?

2. Какова причина сдвига pH - нарушение дыхания или метаболизма?

3. Имеет ли место компенсация нарушения кислотно-основного баланса?

Для ответа на эти вопросы начертите сетку для игры в крестики-нолики и в верхних ячейках напишите слова “ацидоз”, “норма” и алкалоз :

Ацидоз Норма Алкалоз

Сравнивая результаты обследования животного с нормой, впишите “pH”, “РаС02” и “НС03-” в клетки под соответствующим заголовком таблицы. Как только в одной из вертикальных колонок заполняются все строки, можно диагностировать состояние животного.

Для примера рассмотрим историю болезни 3-летнего лабрадора-ретривера, страдающего сахарным диабетом. Результаты исследования газов крови: pH — 7,26, р. С02 — 42, НС03- - 17. Внесем эти данные в таблицу:

Ацидоз Норма Алкалоз
pH РаС02
НС03-

Колонка, в которой располагается pH, показывает, какое состояние - ацидоз или ал­калоз — имеется у животного. Относительное расположение в таблице pH, РаС02 , НС03- указывает на происхождение любого нарушения кислотно-основного ба­ланса. Так, если pH и РаС02 располагаются в одной колонке (но не в “норме”), то состояние обусловлено респираторной причиной. Если же pH и НС03 располагают­ся в одной колонке, то причина состояния в нарушении метаболизма. Таким образом, эжно поставить диагноз метаболического ацидоза.

25. На концентрацию какого электролита в наибольшей степени влияют изменения кислотно-основного баланса?

На концентрацию калия в сыворотке крови. У животных с тяжелым метаболическим ацидозом наблюдается тенденция к повышению содержания калия в сыворотке кровн в то время как при тяжелом метаболическом алкалозе концентрация калия сни­жается. Изменение pH крови на 0,1 сопровождается изменением коцентрации калия з сыворотке примерно на 0,6 (0,3-0,8) мЭкв/л. При повышении pH на 0,1 содержа­ние калия в сыворотке снижается примерно на 0,6 мЭкв/л, если же pH снижается на 1, то содержание калия возрастает примерно на 0,6 мЭкв/л. Об этом особенно важ­но помнить при лечении животных с диабетическим кетоацидозом. У животных с выраженным ацидозом, несмотря на общий дефицит калия в организме, его началь­ная концентрация в сыворотке крови может быть повышена. На фоне внутривенного введения кристаллоидных растворов и инсулина ацидоз уменьшается, приводя к резкому снижению концентрации калия в крови и необходимости заместительной терапии препаратами калия.

26. Как влияет температура тела животного на результаты исследования газов ар­териальной крови?

При гипотермии откорректированные результаты анализа газов крови дают завы­шенное значение pH и заниженные значения Ра02 и РаС02. Снижение температуры тела на 1 С сопровождается повышением pH на 0,015, снижением РаС02(мм рт ст t па 4,4 % и снижением РаС02на 7,2 % (относительно 37 °С). Гипертермия снижает pH и увеличивает РаС02 и Ра02 в тех же соотношениях. Поэтому перед интерпретацией результатов исследования газового состава крови, все пробы должны быть откоррек­тированы по температуре.

27. Что может дать пульсовая оксиметрия для оценки кислотно-основного ста­туса?

Ничего. Пульсовая оксиметрия измеряет насыщение крови кислородом и не позво­ляет оценить кислотно-основной статус. Для оценки кислотно-основного состояния необходимо исследование газов артериальной крови.

28. Можно ли для оценки кислотно-основного состояния исследовать газы веноз­ной крови?

Да. Между параметрами артериальной и венозной крови, такими как pH, РаС02 и НС03- установлена хорошая статистическая корреляция. Трудность заключается лишь в необходимости использования уравнений регрессии:

(1) pH артериальной крови = 0,329 + (0,961 X pH венозной крови);

(2) РС02 артериальной крови = 7,735 + (0,572 х РС02 венозной крови);

(3) НС03- артериальной крови = 0,538 + (0,845 X НС03- венозной крови).

29. Почему при тяжелой недостаточности кровообращения нужно исследовать как артериальную кровь, так и кровь из центральной вены?

У животных с тяжелым расстройством гемодинамики значения газов артериальной крови позволяют оценить состояние газообмена в легких. Однако при выраженной гипоперфузии о степени гиперкапнии и ацидоза на тканевом уровне лучше судить по параметрам крови, взятой из центральной вены.

30. Что такое смешанное нарушение кислотно-основного баланса?

До сих пор рассматривались примеры, в которых предлагался только один преобладающий тип нарушения кислотно-основного баланса. Однако в реальной ситуации часто встречаются несколько видов расстройств (смешанное нарушение кислотно-­основного баланса). Эти нарушения можно идентифицировать, определив ожидае­мую компенсаторную реакцию на данное изменение состояния и допустив, что лю­бое значение, выходящее из этой области, отражает дополнительное нарушение кислотно-основного баланса. Для диагностики таких состояний существует множе­ство формул и номограмм. К сожалению, математические уравнения трудно запом­нить, особенно если они различны для острых и хронических состояний. Номограм­мами пользоваться проще, но они превращают анализ кислотно-основного баланса в получение ответа без необходимого понимания патофизиологических механизмов развития данного состояния. Существует еще один более простой путь диагностики наиболее важных в клинической практике нарушений кислотно-основного баланса, основанный на применении правил, приведенных ниже.

Правило 1. Проверьте pH. Если pH изменился в какую-либо сторону от 7,40, то процесс, вызвавший этот сдвиг, и является основным. Принцип: организм не полнос­тью компенсирует первичные нарушения кислотно-основного баланса.

Правило 2. Рассчитайте анионный сдвиг. Если анионный сдвиг > 20 мЭкв/л, то первичным нарушением является метаболический ацидоз, независимо от величины pH или концентрации бикарбоната. Принцип: организм не создает большой анионный сдвиг, чтобы компенсировать первичное нарушение.

Правило 3. Рассчитайте избыточный анионный сдвиг (разницу между общим анионным сдвигом и нормальным анионным сдвигом) и прибавьте полученное зна­чение к измеренной концентрации бикарбоната. Если сумма больше, чем нормальная концентрация бикарбоната в сыворотке крови, то первичным нарушением является параболический алкалоз; если же меньше — метаболический ацидоз без анионного сдвига. Принцип: 1 мЭкв неизмеряемых кислот титрует 1 мЭкв бикарбоната (+ ∆ анионный сдвиг = - ∆[НСОз̄]).

СПОРНЫЙ ВОПРОС

В каких случаях для лечения метаболического ацидоза используется бикарбо­нат натрия?

В большинстве случаев кислотно-основное состояние нормализуется само при условии адекватной инфузионной терапии, восстанавливающей перфузию тканей. Спорным вопросом является целесообразность назначения раствора бикарбоната натрия животным с выраженным ацидозом (pH < 7,10; концентрация бикарбоната бензодиазепинового ряда усугубляет энцефалопатию. Если с помощью этих препаратов не удается снять судорожный статус, то используется фенобарбитал, который вводится внутривенно медленно капельно до достижения желаемого эффекта. Пациенты часто имеют сниженный клиренс барбитуратов.

9. Какие отклонения в результатах анализов крови и мочи подтверждают наличие портосистемных шунтов?

У животных с портосистемными шунтами клинический анализ крови обнаруживает микроцитоз. У некоторых животных выявляются нарушения кислотно-основного и электролитного баланса, а также обмена глюкозы (гипогликемия). Может разви­ваться преренальная азотемия вследствие рвоты и обезвоживания. Что касается ак­тивности ферментов, то здесь не прослеживается четкой зависимости: у животных с портосистемными шунтами активность аланинаминотрансферазы (АлАТ аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови мо­жет быть повышена, снижена или сохраняться в пределах нормы. Часто развиваются і ипоальбумннемия и коагулопатии. У некоторых животных выявляется изостенуриз вследствие эффекта вымывания из мозгового вещества почки; при микроскопичес­ком исследовании осадка мочи определяются кристаллы мочекислого аммония.

10. Какие методы диагностики портосистемных шунтов являются лучшими?

Повышенное содержание желчных кислот в сыворотке крови молодого животного до и после еды в сочетании с симптомами печеночной энцефалопатии и задержкой роста сопутствуют портосистемным шунтам, но недостаточны для диагностики. При ра­дионуклидном сканировании с использованием меченного 99mТс натрия пертехнетата, введенного в толстую кишку, у животного с портосистемным шунтом радиоактив­ность в сердце регистрируется прежде, чем в печени. Радионуклидное исследование дает быстрые результаты, неинвазивно и безопасно для животного. К недостаткам метода относятся сохранение животным радиоактивности в течение 24 ч, проведение исследования только специально обученным персоналом, невозможность определе­ния точной локализации шунта и ложноотрицательные результаты исследований в случаях микрососудистой дисплазии печени, при которой шунтирование происхо­дит внутри печени (как у дымчатых терьеров).'Когда невозможно провести радио­нуклидное исследование, аномальный сосуд удается выявить с помощью позитивной контрастной лортографии. Портография, однако, является технически сложным ин­вазивным методом. Кроме того, требуется повторное хирургическое вмешательств: для закрытия шунта, в противном случае слишком длительный период анестези; чреват опасными осложнениями. Главное преимущество позитивной контрастней портографии — выявление точной локализации шунта.

11. Какой метод лечения пациента с портосистемным шунтом является лучшим?

Несмотря на то что консервативное ведение больного животного может быть полезным оптимальным методом является оперативное лигирование шунта. Результаты одног: исследования показали, что состояние животных, у которых было выполнено тоталь­ное лигирование, даже если для этого потребовалось проведение нескольких операций намного лучше по сравнению с животными с неполным лигированием шунтов.

12. Расскажите о предоперационной подготовке животного с портосистемными шунтами.

Животным с признаками печеночной энцефалопатии перед хирургическим вмеша­тельством очень важно провести коррекцию кислотно-основного и электролитного баланса. Перед операцией следует предпринять меры по контролю печеночной энце­фалопатии, включающие диету с низким содержанием белка, лактулозу внутрь, неомицин

или метронидазол. Некоторые врачи рекомендуют терапию витаминами А, В, E, D и К. Всем животным с портосистемными шунтами необходима медикаментозная стабилизация состояния в течение 1-2 нед до операции. Перед операцией проводят анализ коагулограммы и подготавливают для переливания свежую цельную кровь, проверенную на совместимость. Животным с гипоальбуминемией может по­соваться переливание свежезамороженной плазмы. Большинство хирургов перед время операции назначают антибиотики широкого спектра действия (например цефалоспорины первого поколения).

13. О чем необходимо помнить, назначая лекарственную терапию и анестетики животным с портосистемными шунтами?

Животных с портосистемными шунтами функция печени снижена, поэтому следует избегать применения потенциально гепатотоксичных препаратов. Кроме того, скорость метаболизма и выведения лекарственных препаратов и анестетиков печенью может быть снижена.

14. Какие параметры контролируют в послеоперационном периоде у животных с портосистемными шунтами?

В послеоперационном периоде у большинства животных с портосистемными шунтами замечаются гипогликемия, гипотермия и гипоальбуминемня. Карта послеоперационного ведения должна включать массу тела, температуру тела, гематокрит, общий сухой остаток и содержание глюкозы. Дополнительную полезную информацию дает определение электролитов и концентрации альбумина. Важно поддерживать адекватную гидратацию организма и перфузию с помощью инфузии сбалансированного раствора электролитов. Необходимо регулярно оценивать цвет слизистых оболочек, время наполнения капилляров, частоту и наполнение пульса, температуру, а также вероятность развития судорог. Кроме того, полезно периодическое измерение окружности живота, потому что у ряда животных в послеоперационном периоде развивается асцит и портальная гипертензия.

15. Назовите основные послеоперационные осложнения.

Наиболее тяжелыми послеоперационными осложнениями являются сепсис, судороги и портальная гипертензия. Описаны также панкреатиты и инвагинации. При возникновении судорог предпринимают меры по нормализации кислотно-основного электролитного баланса, а также назначают диазепам и фенобароитал. При развитии сепсиса проводится интенсивная терапия.

16. Каковы основные симптомы послеоперационной портальной гипертензии?

Признаком портальной гипертензии является увеличение размеров живота вследствие асцита. Иногда портальная гипертензия протекает бессимптомно, и асцит ис­чезает через несколько дней. У некоторых животных отмечаются вздутие живота, боль и гиповолемия; у других - вздутие живота сопровождается сильной болью, наблюдаются гиповолемия, сердечно-сосудистый коллапс, геморрагическая диарея, септический или эндотоксический шок.

17. Как следует лечить послеоперационную портальную гипертензию?

Если вздутие живота не сопровождается клиническими признаками болевого синдро­ма или дискомфорта, то животному показано длительное консервативное лечение, инфузионная терапия коллоидными растворами позволяет стабилизировать состояние большинства животных, у которых вздутие живота сопровождается болями. Со­стояние животных с тяжелым болевым синдромом, вздутием живота, кровавым сту­лом и сердечно-сосудистым шоком следует стабилизировать с помощью инфузионной терапии, насколько это возможно, и провести хирургическое удаление лигатуры или тромба, который мог образоваться в частично открывшемся портосистемном шунте.

18. По какой причине у животного с портосистемным шунтом в послеоперацион­ном периоде может развиться сепсис?

У животного с портосистемным шунтом в послеоперационном периоде может раз­виться септический перитонит вследствие бактериемии в портальной вене. Моноцитарно-фагоцитарная система печени может оказаться функционально неполноцен­ной. Сепсис развивается в результате неадекватной фильтрации в печени крови из портальной вены перед ее поступлением в системный кровоток.

<< | >>
Источник: Вингфилд В. Е.. Секреты неотложной ветеринарной помощи. Часть II. 2000

Еще по теме Нарушения кислотно-основного баланса:

  1. Нарушение кислотно-основного баланса
  2. Формы нарушения кислотно-основного баланса
  3. Смешанные нарушения кислотно-основного баланса
  4. Основы регуляции кислотно-основного баланса
  5. Розлади кислотно-основного балансу та його корекція
  6. НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ
  7. Диагностика нарушений кислотно-основного состояния
  8. Нарушения кислотно-основного состояния
  9. НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ
  10. Кислотно-основные нарушения
  11. НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ
  12. Какое нарушение кислотно-основного состояния имеется у ребенка?
  13. РАЗДЕЛ IX. НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ
  14. Какое нарушение кислотно-основного состояния продолжает наблюдаться у больного?