<<
>>

Заболевания клапанного аппарата сердца (приобретенные)

Перед операцией необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудочков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени.

Митральный стеноз — почти всегда отсроченное осложнение ревматизма (помнить о возможности наличия миксомы в левом предсердии). Симптомы митрального стеноза появляются при площади митрального отверстия менее 2 см2 (норма — 4—6 см2) только при физической нагрузке. При площади отверстия 1—1,5 см2симптомы заболевания наблюдаются при умеренной физической нагрузке.

Площадь отверстия < 1 см2 называют критическим стенозом — одышка появляется при незначительной физической нагрузке. Митральный стеноз почти не влияет на функцию ЛЖ, однако на практике дисфункцию миокарда ЛЖ выявляют в 25% случаев, что обусловлено явлениями ревмокардита, АГ или ИБС.

Острое повышение давления в левом предсердии быстро передается ретроградно в легочные капилляры. Если среднее давление в легочных капиллярах резко превысит 25 mm Hg — развивается отек легких.

Длительное повышение давления в легочных капиллярах приведет к повышению легочного-сосудистого сопротивления и легочной гипертензии. Увеличение постнагрузки миокарда ПЖ (ЛСС) способствует развитию правожелудочковой недостаточности с присоединением трикуспидальной недостаточности или недостаточности клапанов легочной артерии.

Сочетание митрального стеноза и мерцательной аритмии сопровождается высоким риском развития тромбоэмболических осложнений.

Наличие выраженной декомпенсации является показанием к хирургическому лечению (открытая комиссуротомия). Если после открытой комиссуротомии наступает рецидив — показано протезирование митрального клапана.

Чрезкожная баллонная вальвулопластика показана молодым, беременным и пожилым пациентам (у которых риск открытой операции высок).

Предосторожности при проведении анестезии у больных с митральным стенозом

При обширных операциях, сопровождающихся значительными жидкостными сдвигами, показан полный инвазивный мониторинг (АД, ДЛА и т.д.). В остальных случаях — стандартный мониторинг.

•????Больные чрезвычайно чувствительны к вазодилатации, обусловленной субарахноидальной и эпидуральной анестезией.

•????Избегайте синусовой или, при фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии.

•????Избегайте брадикардии.

•????Абсолютно противопоказаны сердечные гликозиды, если нет особых показаний.

•????Избегайте увеличения циркулирующего объема крови, связанного как с гиперинфузией, так и с опусканием головного конца операционного стола.

•????Избегайте уменьшения системного сосудистого сопротивления.

•????Избегайте артериальной гипоксемии и/или гиповентиляции, которые могут усилить легочную гипертензию и привести к недостаточности правого желудочка.

•????Кетамин применяют только в сочетании с препаратами, нивелирующими его симпатомиметический эффект.

•????Панкуроний применять с осторожностью — вызывает тахикардию.

•????Закись азота может увеличить легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), лучше применять галотан, этран, изофлюран.

Предосторожности при проведении анестезии у больных с недостаточностью митрального клапана

Митральная недостаточность может быть острой (ишемия или инфаркт миокарда — дисфункция папиллярных мышц, разрыв хорд, инфекционный эндокардит, травма) и хронической — ревматизм (часто в сочетании со стенозом), дилятация, разрыв или кальциноз митрального кольца, врожденная патология клапанов.

Особенностью является снижение эффективного УО ЛЖ вследствие регургитации крови влевое предсердие во время систолы.

Острая митральная недостаточность в случае развития значительной регургитации крови в левое предсердие ведет к значительному ухудшению состояния больных, вплоть до выраженного отека легких или кардиогенного шока.

УЗИ сердца позволяет быстро уточнить диагноз. В случае выявления разрыва папиллярной мышцы показано хирургическое восстановление целостности мышцы, летальность при вмешательстве 20—25%.

При хронической митральной недостаточности развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, прогрессирующая миокардиальная недостаточность (снижение ФВ < 50%). При тяжелой митральной недостаточности объем регургитации может быть больше эффективного УО.

Объем регургитации зависит от площади митрального отверстия (которая, в свою очередь, зависит от изменений объема полости ЛЖ) и ЧСС (которая определяет продолжительность систолы), градиента давления между левым предсердием и ЛЖ во время систолы. Градиент давления зависит от ОПСС и растяжимости левого предсердия. Снижение ОПСС уменьшает объем регургитации. Растяжимость левого предсердия определяет основные клинические проявления. Для нормальной или низкой растяжимости (острая митральная недостаточность) характерны застой в легочных сосудах и отек легких. Для повышенной растяжимости (хроническая недостаточность) характерны симптомы малого СВ. В большинстве случаев растяжимость ЛП промежуточная: сочетание симптомов застоя влегких и малого СВ. При фракции регургитации < 30% от УО — симптомы выражены незначительно; при 30—60% — их выраженность умеренная; если она составляет > 60% — речь идет о тяжелой митральной недостаточности.

Медикаментозное снижение постнагрузки (v??ОПСС) благоприятно действует на всех больных, а при острой митральной недостаточности может спасти их жизнь. При этом вследствие v?ОПСС увеличивается УО, уменьшается объем регургитации.

Хирургическое лечение показано больным со среднетяжелым и тяжелым течением митральной недостаточности.

Интраоперационный мониторинг: при развернутой картине заболевания, интраоперационном снижении постнагрузки вазодилататорами необходим полный инвазивный мониторинг гемодинамики. Чреспищеводное цветное доплеровское картирование позволяет оценить выраженность регургитации. В остальных случаях проводится стандартный мониторинг.

•????Избегайте резкого уменьшения ЧСС.

•????Избегайте внезапного увеличения системного сосудистого сопротивления.

•????Избегайте применения препаратов, способствующих депрессии сократительной способности миокарда.

Анестезия и пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана — распространенная патология (около 5% всей популяции, у женщин — в 15% наблюдений). Наиболее частым патоморфологическим фактором первичного (идиопатического) ПМК является миксоматозное перерождение структур клапанного аппарата.

Частой причиной являются врожденные заболевания, обусловленные системной патологией соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса—Дакласа и др.), врожденных костных дисплазий. Вторичный ПМК развивается вследствие первичных и вторичных изменений миокарда (миокардиодистрофия, ИБС, гипертрофическая кардиомиопатия и т.д.).

ПМК характеризуется мезосистолическим щелчком над верхушкой сердца. Течение заболевания, как правило, бессимптомное. При манифестации — боль в груди, аритмия, тромбоэмболия, митральная недостаточность, инфекционный эндокардит, редко — внезапная смерть. Наиболее распространенным видом устойчивой аритмии является пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, хотя сообщалось и о брадиаритмиях. Риск возникновения вышеперечисленных осложнений высок, если помимо щелчка выслушивается систолический шум.

Интраоперационный мониторинг — см.

6.1.4.2 «Недостаточность митрального клапана».

Анестезия: необходима предоперационная антибактериальная профилактика. Необходимо избегать гиповолемии и действия факторов, способствующих опорожнению ЛЖ, — симпатическая стимуляция (повышение тонуса) и снижение постнагрузки.

Предосторожности при проведении анестезии у больных с аортальным стенозом

Этиология аортального стеноза: врожденная патология, ревматизм, дегенеративные изменения. Изменение числа створок (двустворчатый клапан) или их архитектуры обуславливает формирование турбулентного потока крови, что травмирует створки, приводя к стенозу. Ревматическому стенозу часто сопутствуют аортальная недостаточность или пороки митрального клапана. Наиболее распространенный вид дегенеративных изм енений — кальциноз клапана.

Если площадь отверстия аортального клапана составляет 0,7—0,9 см2, заболевание характеризуется легкой или среднетяжелой симптоматикой. Площадь аортального отверстия 0,5—0,7 см2(норма — 2,5—3,5 см2) является критическим стенозом: трансклапанный градиент давления в покое составляет ??50 mm Hg (при нормальном сердечном выбросе) и при нагрузке адекватно не увеличивается.

Классическая клиника тяжелого стеноза: одышка при физической нагрузке, стенокардия, обмороки (ортостатические или при физической нагрузке).

Интраоперационный мониторинг: больным с тяжелым стенозом показан инвазивный мониторинг АД, ДЛА и ДЗЛК. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет мониторировать ишемию, преднагрузку, сократимость ЛЖ, функцию аортального клапана, эффективность лечения. Изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ.

Необходимо:

•????поддерживать нормальный синусовый ритм (ЧСС 60—90 в мин);

•????избегать развития брадикардии, дефицита ОЦК, тахикардии;

•????для поддержания удовлетворительного венозного возврата и давления наполнения левого желудочка необходима оптимальная инфузионная терапия;

•????избегать внезапного увеличения или снижения системного сосудистого сопротивления;

•????при тяжелом аортальном стенозе применение субарахноидальной и эпидуральной анестезии противопоказано;

•????не допускать артериальной гипотензии;

•????частые желудочковые экстрасистолы (могут быть симптомом ишемии миокарда!) нарушают гемодинамику и подлежат устранению лидокаином.

Предосторожности при проведении анестезии у больных с аортальной регургитацией

•????Избегайте резкого уменьшения частоты сердечных сокращений.

•????Избегайте внезапного увеличения системного сосудистого сопротивления.

•????Избегайте медикаментозной депрессии миокарда.

<< | >>
Источник: Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. Анестезиология и интенсивная терапия. 2006

Еще по теме Заболевания клапанного аппарата сердца (приобретенные):

  1. Реконструктивные вмешательства на клапанном аппарате сердца при ишемической болезни
  2. Приобретенные клапанные пороки сердца. Митральные пороки сердца (шифры 105; 134.0; 134.2)
  3. Приобретенные пороки сердца
  4. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  5. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  6. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  7. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  8. Приобретенная патология клапанов сердца
  9. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  10. Приобретенные пороки сердца
  11. Пороки сердца приобретенные
  12. Классификация приобретенных пороков сердца
  13. КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  14. Приобретенные пороки сердца
  15. Приобретенные ревматические пороки сердца