<<
>>

Восстановление кровообращения

После беспрепятственного вдувания двух порций воздуха (каждое вдувание должно продолжаться 1-1,5 с) следует быстро оценить кровообращение. У взрослых и детей старшего возраста пульс проверяют на сонной артерии, у детей младшего возраста — на плечевой или бедренной. Если определяется адекватный пульс или АД, то продолжают ИВЛ (частота 10-12/мин у взрослых и детей старше 8 лет, 20/мин у детей младше 8 лет). Если пульс отсутствует или АД очень мало, то показаны непрямой массаж сердца, некоторые лекарственные препараты в/в и дефибрилляция.
Непрямой массаж сердца позволяет восстановить периферическую перфузию, в то время как лекарственные препараты и дефибрилляция предназначены для лечения аритмий. Чтобы выбрать мощность разряда при дефибрилляции и лекарственный препарат, необходимо точно диагностировать аритмию с помощью ЭКГ.

Непрямой массаж сердца

Если пульс не определяется, следует немедленно начать непрямой массаж сердца. Пальпируют мечевидный отросток. На нижнюю часть грудины выше мечевидного отростка накладывают проксимальную часть ладони одной руки, а на ее тыльную поверхность — ладонь другой руки. Пальцы рук могут быть переплетены или разогнуты. Плечи реаниматора должны располагаться прямо над сомкнутыми кистями, а руки выпрямлены в локтях, так чтобы массаж осуществлялся всей тяжестью верхней половины тела. Надавливания на грудину осуществляются строго вертикально вниз. При каждом надавливании грудина должна смещаться на 4-6 см у взрослых и 2-4 см у детей старшего возраста. После каждого нажатия следует полностью прекратить давление на грудную клетку, но проксимальная часть ладони должна находиться в контакте с нею. У детей младшего возраста надавливают средним и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков; глубина вдавливания грудины 1-2 см). Продолжительность надавливания и расслабления должна быть одинаковой. Если реаниматор один, то через каждые 15 надавливаний на грудину нужно проводить 2 вдувания воздуха. Если реаниматоров двое, то через каждые 5 надавливаний нужно проводить 1 вдувание воздуха (продолжительность вдувания — 1-1,5 с). Частота надавливаний на грудину — 80-100/мин у взрослых, 100/мин у детей старшего возраста, 100-120/мин у детей младшего возраста (таблица 48-1). Адекватность сердечного выброса определяют по пульсу или с помощью капнографии.

Механизм обеспечения перфузии при непрямом массаже сердца остается неизвестным. Согласно теории грудного насоса, повышение внутригрудного давления передается на внегрудные артерии, но не на тонкостенные внегрудные вены, которые спадаются. Ток крови обусловлен разницей давления между внегрудными артериями и венами. Согласно альтернативной теории сердечного насоса, кровоток обусловлен сдавлением сердца между грудиной и позвоночником. Хотя правильно проводимый непрямой массаж сердца может поддерживать АДсист на уровне 60-80 мм рт. ст., сердечный выброс обычно составляет 25-33% от нормы. Чтобы восстановилось самостоятельное кровообращение, АДдиаст должно быть не менее 25-35 мм рт. ст.

Прямой массаж сердца и искусственное кровообращение

Торакотомия и прямой массаж сердца не являются стандартной частью СЛР, потому что они сопряжены с высоким риском тяжелых осложнений. Тем не менее эти инвазивные методики показаны при ряде опасных для жизни состояний, когда непрямой массаж сердца неэффективен.

Некоторые показания: остановка кровообращения при проникающей или тупой травме грудной клетки, при проникающей травме живота, а также при выраженной деформации грудной клетки; тампонада сердца; эмболия легочной артерии. Экстренное налаживание искусственного кровообращения через бедренную артерию и вену может улучшить выживаемость после длительной остановки сердца, резистентной к стандартным методикам СЛР.

Сосудистый доступ

Некоторые лекарственные препараты, применяемые при СЛР, быстро всасываются при введении через эндотрахеальную трубку (например, лидокаин, адреналин, атропин — но не бикарбонат натрия). Эти препараты вводят по катетеру, проведенному за конец эндотрахеальной трубки. Для взрослых дозу препаратов увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введения). Препарат разводят в 10 мл физиологического раствора. Хотя катетеризация вены очень важна, она не имеет приоритета перед обеспечением проходимости дыхательных путей, СЛР и дефибрилляцией. Идеальным сосудистым доступом при СЛР является катетер, установленный еще до остановки кровообращения во внутреннюю яремную или подключичную вену. Лекарственные препараты, введенные в периферическую вену, очень медленно достигают сердца, потому что при СЛР периферический кровоток значительно снижен. После каждого введения лекарственного препарата в периферическую вену катетер необходимо промыть (например, введением 20 мл физиологического раствора у взрослых), а также следует придать конечности возвышенное положение, чтобы ускорить поступление препарата к сердцу. Лучше использовать вену локтевой ямки и бедренную вену, нежели вену тыла кисти или подкожную вену ноги. Непрямой массаж сердца можно прервать на короткое время для катетеризации внутренней яремной вены в том случае, если отсутствует реакция на препараты, введенные в периферическую вену.

Если у ребенка младше 6 лет не удается пунктировать вену, то можно использовать внутрикостный путь введения лекарственных препаратов. В дистальный отдел бедренной или проксимальный отдел большеберцовой кости устанавливают ригидную иглу для спинальной пункции (19G) со стилетом или тонкую иглу для пункции костного мозга. При пункции большеберцовой кости иглу вводят на 2-3 см ниже ее бугристости, направляя под углом 45° в дистальном направлении, стараясь не повредить эпифизарную пластинку (рис. 48-7). После того как игла проходит через корковый слой, она стоит вертикально без поддержки. Правильное положение подтверждается возможностью отсасывать через иглу костный мозг, а также беспрепятственным переливанием инфузионных растворов. Из сети венозных синусоидов в мозговом слое длинных трубчатых костей кровь через эмиссарные вены поступает в системный кровоток. У детей старше 6 лет полость костного мозга становится менее богатой сосудами. Внутрикостный путь введения достаточно эффективен: скорость инфузии превышает 100 мл/ч при переливании под действием силы тяжести, а при переливании под давлением (например, 300 мм рт. ст.) может быть значительно больше. Лекарственные препараты начинают действовать немного медленнее, чем при в/в или эндотрахеальном введении. Дозы некоторых препаратов (например, адреналин) должны быть несколько выше, чем для в/в введения. Описано применение чрескостной инфузии для индукции и поддержания общей анестезии, антибактериальной терапии, лечения судорог, инотропной поддержки. Из-за риска остеомиелита и повышенного внутрикостно-го давления внутрикостный доступ следует как можно быстрее заменить на стандартный внутривенный.

Кроме того, из-за риска (больше теоретического) костномозговой и жировой эмболии внутрикостный доступ противопоказан при пороках сердца со сбросом справа налево, легочной гипертензии, тяжелой легочной недостаточности.

Диагностика нарушений ритма

Успешное медикаментозное и электрическое лечение остановки кровообращения невозможно без точной диагностики аритмии (рис. 48-8). ЭКГ-картина наиболее важных аритмий, критерии их диагностики и принципы лечения представлены

В экстренных случаях у детей внутрикостная инфузия обеспечивает быстрое поступление жидкости в вены через крупные венозные каналы костного мозга

Рис. 48-7. В экстренных случаях у детей внутрикостная инфузия обеспечивает быстрое поступление жидкости в вены через крупные венозные каналы костного мозга. Иглу проводят в направлении от эпифизарной пластинки, чтобы свести к минимуму риск ее повреждения

на рисунках 48-9,48-10,48-11 и 48-12. Интерпретацию ЭКГ в условиях СЛР затрудняют артефакты и многообразие методов мониторинга (различные системы ЭКГ-отведений и мониторов).

Лекарственные препараты

Многие лекарственные препараты, применяемые при СЛР, уже упоминались выше в этой книге. Таблица 48-2 представляет собой краткий обзор препаратов, используемых при СЛР: описано их влияние на кровообращение, показания к применению, дозы.

Хлорид кальция и бикарбонат натрия преднамеренно не упоминаются в этой таблице. Кальций (2-4 мг/кг в виде хлорида) рекомендуется только при документированной гипокальциемии, гиперкалиемии, гипермагниемии, а также при передозировке антагонистов кальция. Бикарбонат натрия (0,5-1 мэкв/кг) в последнее время не считают препаратом выбора при СЛР; его следует применять только при отдельных состояниях — например, при предшествующем метаболическом ацидозе или гиперкалиемии. Бикарбонат натрия повышает рН плазмы, связываясь с ионами водорода и образуя угольную кислоту, которая быстро диссоциирует на СО2 и H2O. Так как СО2 (но не бикарбонат) легко проникает через клеточные мембраны и гематоэнцефалический барьер, гиперкапния приводит к внутриклеточному ацидозу. Хотя успех дефибрилляции не зависит от рН артериальной крови, повышенное содержание CO2 в миокарде может снизить эффективность реанимационных мероприятий. Кроме того, бикарбонат натрия оказывает неблагоприятное влияние на осмоляльность плазмы и кривую диссоциации оксигемоглобина. Следовательно, методом выбора при лечении дыхательного и метаболического ацидоза при СЛР является адекватная ИВЛ и обеспечение кровообращения.

Показанием к переливанию кристаллоидных и коллоидных растворов является гиповолемия (например, при острой кровопотере, диабетическом кетоацидозе, ожогах). Глюкозосодержащие растворы могут вызвать гиперосмотический диурез и усугубить неврологический дефицит. Следовательно, в отсутствие документированной гипогликемии переливание глюкозосодержащих растворов противопоказано. Переливание растворов, содержащих свободную воду (например, 5%-ный раствор глюкозы) может вызвать отек мозга.

Дефибрилляция и кардиоверсия

Нормальный синусовый ритм зависит от спонтанной деполяризации клеток синусового узла (автоматизм) и последующего распространения импульса по сердцу в организованном и координированном порядке (проводимость). Аритмии обусловлены нарушением автоматизма или проводимости. Нанесение электрического разряда извне на область сердца позволяет устранить некоторые виды аритмий и восстановить синусовый ритм.

Факторы, от которых зависит эффективность дефибрилляции и кардиоверсии: правильное расположение электродов; мощность разряда; момент нанесения разряда относительно фазы сердечного цикла. Один электрод дефибриллятора (диаметр 4,5 см у детей младшего возраста, 8 см у детей старшего возраста, 8-12 см у взрослых) накладывают

Алгоритм сердечно-легочной реанимации у взрослых

Рис. 48-8. Алгоритм сердечно-легочной реанимации у взрослых. СМП — скорая медицинская помощь, СЛР — сердечно-легочная реанимация. (С разрешения AKA)

Алгоритм лечения желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудочков

Рис. 48-9. Алгоритм лечения желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудочков (ФЖ/ЖТ). (С разрешения AKA). Представлены типичные электрокардиограммы (В, Г и Д). Желудочковую тахикардию без пульса лечат точно так же, как фибрилляцию желудочков. Следует отметить, что этот и последующие алгоритмы для лечения аритмий первоначально были разработаны с учебной целью. В некоторых случаях может возникнуть необходимость в лечебных мероприятиях, выходящих за рамки алгоритма, что не является препятствием для их осуществления. Во всех алгоритмах: AB — атриовентрикулярный, АД — артериальное давление, CH- сердечная недостаточность, ИМ — инфаркт миокарда, НЖТ — наджелудочковая тахикардия, ЭКС — электрокардиостимуляция

Таблица

В. Желудочковая экстрасистолия

В. Желудочковая экстрасистолия

Диагностика

1. Неправильный ритм

2. Зубец P обычно отсутствует

3. Компенсаторная пауза полная

4. Широкий и деформированный комплекс QRS, часто в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса

Клиническая значимость

Риск фибрилляции желудочков значительно возрастает, если экстрасистолы групповые, или политопные, или возникают в момент реполяризации желудочков (типа R на T)

Лечение

1. Лидокаин: 1,5 мг в/в струйно (при необходимости повторяют введение в той же дозе), после чего переходят на поддерживающую инфузию в дозе 1-4 мг/мин

2. Прокаинамид: в/в введение со скоростью 20-30 мг/мин (максимальная доза 17 мг/кг)

3. Бретилий: 5-10 мг/кг в/в

Рис. 48-9. Продолжение

Г. Желудочковая тахикардия

. Желудочковая тахикардия

Диагностика 1.ЧСС— 100-220/мин

2. Ритм может быть как правильным, так и неправильным

3. Зубца P, как правило, нет. Если он имеется, то отсутствует временная связь между зубцом P и комплексом QRS (AB диссоциация)

4. Комплексы QRS деформированы, как при желудочковой экстрасистолии (желудочковая тахикардия представляет собой три и более желудочковые экстрасистолы подряд)

5. Тахикардия с широкими комплексами QRS в большинстве случаев является желудочковой тахикардией

Клиническая значимость

Обычно сопровождается выраженным снижением АД и сердечного выброса

Лечение

1. Если АД не снижено, то наносят прекордиальный удар или вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг (при необходимости повторяют введение в той же дозе)

2. Если пульс определяется, но АД снижено, показана немедленная кардиоверсия (см. табл. 48-3)

3. Если пульс не определяется, то лечение проводят как при фибрилляции желудочков

Д. Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков

Диагностика

1. Хаотическая электрическая активность желудочков

2. Частоту электрической активности подсчитать невозможно — она чрезвычайно высока и дезорганизована

3. Ритм неправильный

4. Зубцы P и комплексы QRS отсутствуют

5. Нерегулярные волнообразные колебания изолинии

Клиническая значимость

Всегда сопровождается неэффективным сердечным выбросом, поэтому необходимо немедленно начать СЛР

Лечение

1. Следует сразу провести дефибрилляцию, при необходимости разряды повторяют

2. Адреналин, 1 мг в/в каждые 3-5 мин

Рис. 48-9. Окончание

Алгоритм лечения асистолии

Рис. 48-10. Алгоритм лечения асистолии (А, Б). Также представлена типичная электрокардиограмма (В). (С разрешения AKA)

продолжение

Диагностика

1. Полное отсутствие электрической активности желудочков

2. Абсолютно прямая линия на ЭКГ (в некоторых случаях сохраняются зубцы P)

Клиническая значимость

1. Следует исключить мелковолновую фибрилляцию желудочков, при которой необходима дефибрилляция

2. Плохой прогноз

Лечение

1. Адреналин, 1 мг в/в каждые 3-5 мин

2. Атропин, 1 мг в/в каждые 3-5 мин

3. ЭКС (наружная или эндокардиальная)

Рис. 48-10. Окончание

Окончание

1 Выраженные клинические проявления брадикардии: боль в груди, чувство нехватки воздуха, нарушения сознания, артериальная гипотония, шок, отек легких, сердечная недостаточность, острый ИМ

2 При гемодинамически значимой брадикардии наружную ЭКС начинают, не дожидаясь, пока будет обеспечен венозный доступ или подействует атропин

3 Пересаженное сердце денервировано и поэтому не реагирует на атропин; в таких случаях сразу начинают наружную ЭКС и вводят катехоламины

4 Атропин вводят каждые 3-5 мин (в тяжелых случаях — еще чаще) до общей дозы 0,04 мг/кг. Особая осторожность необходима при АВ-блокаде 2 степени типа Мобитц II, а также при полной АВ-блокаде с широкими комплексами QRS, где атропин является препаратом IIb класса

5 При полной АВ-блокаде с замещающим желудочковым ритмом лидокаин абсолютно противопоказан

6 Изопротеренол применяют лишь в исключительных случаях. Низкие дозы иногда дают хороший эффект (IIb класс), высокие дозы вредны и противопоказаны (III класс)

7 Проверяют, каждый ли импульс захватывается желудочками и вызывает их гемодинамически эффективные сокращения. Для улучшения переносимости наружной ЭКС иногда назначают наркотические анальгетики и седативные препараты

Рис. 48-11. Алгоритм лечения брадикардии, не сопровождающейся остановкой кровообращения (А, Б). Представлены электрокардиограммы при брадикардии (В, Г, Д, E, Ж). Примечание: CJIP показана при неадекватной перфузии жизненно важных органов. (С разрешения AKA)

продолжение

В. Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия

Диагностика

1. ЧСС < 60 уд/мин (частота сокращений предсердий и желудочков одинакова)

2. Ритм правильный

3. Зубцы P и комплексы QRS правильной формы

4. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS (P : QRS = 1:1)

Клиническая значимость

1. ЧСС < 40 уд/мин указывает на тяжелое патологическое состояние (например, синдром слабости синусового узла, гипоксемию)

2. Требует лечения, только если вызывает артериальную гипотонию или приводит к гипоперфузии органов

Лечение

1. Если АД стабильно, то ограничиваются наблюдением или вводят гликопирролат (0,1-0,2 мг в/в)

2. Если гемодинамика нестабильна или имеются симптомы недостаточной перфузии тканей: атропин (0,5-1 мг), дофамин (5-20 мкг/кг/мин), адреналин (2-10 мкг/мин) или ЭКС

Г. АВ-узловой ритм

АВ-узловой ритм

Диагностика

1. Частота сокращений желудочков 40-60/мин

2. Ритм правильный или неправильный

3. Зубцы P ретроградные, или отрицательные, или отсутствуют

4. Интервал P-R укорочен (< 0,12 с)

5. Комплексы QRS нормальной формы

Клиническая значимость

1. АВ-узловой ритм с нормальной ЧСС часто наблюдается при использовании ингаляционных анестетиков

2. Отсутствие сокращения предсердий часто вызывает артериальную гипотонию и снижение сердечного выброса, особенно при заболеваниях сердца

Лечение Такое же, как при синусовой брадикардии

Д. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкенбаха)

АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкенбаха)

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков

2. Интервалы PP одинаковы, интервалы RR неодинаковы

3. Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS

4. Форма комплекса QRS обычно нормальна

Клиническая значимость

1. Блокада может быть обусловлена гликозидной интоксикацией или ишемией миокарда

2. Указывает на поражение AB узла

3. Часто является обратимым состоянием

Лечение

Такое же, как при синусовой брадикардии

Рис. 48-11. Продолжение

E. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц Il

АВ-блокада 2 степени типа Мобитц Il

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков

2. Интервалы PP одинаковы, интервалы RR одинаковы или неодинаковы

3. Периодическое выпадение комплекса QRS не сопровождается нарастающим удлинением интервала PQ, который остается постоянным

4. Комплексы QRS часто расширены

Клиническая значимость

1. Указывает на заболевание пучка Гиса

2. Является более тяжелым нарушением проводимости по сравнению с АВ-блокадой 2 степени типа Мобитц I

Лечение

Такое же, как при синусовой брадикардии. Кроме того, после стабилизации состояния из-за риска полной АВ-блокады показана эндокардиальная ЭКС

Ж. Полная АВ-блокада

Полная АВ-блокада

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков

2. Ритм сокращения желудочков правильный

3. Зубцы P правильной формы. Предсердия и желудочки возбуждаются независимо

4. Комплексы QRS часто расширены

Клиническая значимость

1. При полной АВ-блокаде импульсы из предсердий не проходят к желудочкам

2. Вызывает снижение сердечного выброса, что сопровождается различными клиническими проявлениями (например, обмороком)

Лечение

Такое же, как при синусовой брадикардии. Кроме того, после стабилизации состояния выполняют эндокардиапьную ЭКС для увеличения ЧСС и сердечного выброса

Рис. 48-11. Окончание

Алгоритм лечения тахикардии у взрослых

Рис. 48-12. Алгоритм лечения тахикардии у взрослых (А). Б: Синусовая тахикардия. В: Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Г: Трепетание предсердий. Д: Мерцательная аритмия. (С разрешения AKA)

Б. Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия

Диагностика

1. ЧСС > 100 уд/мин, частота сокращений предсердий равна частоте сокращений желудочков.

2. Ритм правильный

3. Зубцы P и комплексы QRS правильной формы

4. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (P : QRS = 1:1)

Клиническая значимость

1. Может быть обусловлена ишемией миокарда или сердечной недостаточностью

2. Является распространенным симптомом поверхностной анестезии, гиповолемии и гиперкапнии

Лечение

1. Если АД стабильно, то при появлении симптомов ишемии миокарда вводят ?-адреноблокаторы (например, эсмолол, 0,2-0,5 мг/кг в/в)

2. Если АД нестабильно, то вводят фенилэфрин (1 мкг/кг в/в)

В. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий 150-250/мин, частота сокращений желудочков такая же или в два раза меньше

2. Ритм предсердий и желудочков обычно правильный

3. Между неизмененными зубцами P можно наблюдать изоэлектрические интервалы

4. Внезапное начало и прекращение приступа

5. Часто наблюдается АВ-блокада 2:1 (т.е. на каждые 2 зубца P приходится 1 комплекс QRS)

6. Комплексы QRS могут быть нормальными или широкими (следует помнить, что в подавляющем большинстве случаев тахикардия с широкими комплексами QRS является желудочковой)

Клиническая значимость

1. Во время анестезии наиболее распространенной причиной пароксизмальной НЖТ является симпатическая стимуляция

2. Сочетание пароксизмальной предсердной тахикардии с АВ-блокадой 2:1 является одним из проявлений гликозидной интоксикации

Лечение

1. Аденозин, 6 мг, в/в струйно быстро

2. При пароксизмальной НЖТ с широкими комплексами QRS верапамил противопоказан

Г. Трепетание предсердий

Трепетание предсердий

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий составляет 250-350/мин и превышает частоту сокращений желудочков.

2. Предсердный ритм правильный, желудочковый может быть как правильным, так и неправильным.

3. Пилообразые предсердные волны (F-волны).

4. АВ-блокада может быть устойчивой (например, 2:1), или неустойчивой, когда соотношение между волнами F и комплексами QRS варьирует.

5. Форма комплексов QRS обычно не изменена

Клиническая значимость

Является симптомом тяжелого заболевания сердца

Лечение

1. Стабильная гемодинамика: верапамил, 2,5-10 мг в/в, или сверхчастая предсердная ЭКС

2. Нестабильная гемодинамика: кардиоверсия (см. табл. 48-3)

Рис. 48-12. Продолжение

Д. Мерцательная аритмия

Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показа¬ния и дозы

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий очень велика (> 350 уд/мин), и подсчитать ее по ЭКГ практически невозможно. Частота сокращений желудочков варьирует

2. Ритм "неправильно неправильный"

3. Беспорядочные колебания изолинии (f-волны); зубцы P отсутствуют

4. Комплексы QRS обычной формы или широкие

Клиническая значимость

1. Симптом тяжелого поражения сердца

2. Для снижения частоты сокращений желудочков часто назначают дигоксин

3. Для снижения риска тромбоэмболии сосудов головного мозга назначают антикоагулянты

Лечение

1. Стабильная гемодинамика: эсмолол (0,2-1 мг/кг в/в), верапамил (2,5-10 мг в/в) или дигоксин (0,25-1 мг в/в)

2. Нестабильная гемодинамика: кардиоверсия (см. табл. 48-3)

Рис. 48-12. Окончание

ТАБЛИЦА 48-2. Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показания и дозы

Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показа¬ния и дозы. Окончание

ТАБЛИЦА 48-2. Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показания и дозы. Окончание

Мощность разряда при дефибрилляции и кардиоверсии

справа от верхней трети грудины тотчас ниже ключицы, второй — по левой средней подмышечной линии на уровне соска — так называемое стандартное, или переднелатеральное, расположение электродов). Для профилактики ожога кожи и снижения трансторакального импеданса электроды следует смазать специальной пастой или положить между ними и кожей марлевые подушечки, смоченные физиологическим раствором. Если у больного установлен постоянный электрокардиостимулятор, то электроды дефибриллятора должны находиться на расстоянии не менее 12 см от него. Мощность первого разряда зависит от характера аритмии (табл. 48-3). В отсутствие эффекта от первого разряда мощность последующих разрядов постепенно увеличивают. Вес влияет на выбор мощности разряда только у детей, но не у взрослых. Своевременная дефибрилляция очень эффективна, поэтому при фибрилляции желудочков разряд наносят сразу же после того, как дефибриллятор готов к работе. Если три последовательные разряда дефибриллятора не позволили устранить фибрилляцию желудочков, то продолжают CJIP и вводят адреналин, после чего опять повторяют дефибрилляцию. Асистолия не лечится дефибрилляцией, но ее необходимо отличать от мелковолновой фибрилляции желудочков, для чего следует просмотреть ЭКГ в нескольких отведениях.

Синхронизированная кардиоверсия уменьшает риск фибрилляции желудочков, индуцированной нанесением разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Синхронизация показана при наджелудоч-ковой тахикардии, мерцательной аритмии, трепетании предсердий и желудочковой тахикардии с сохраненным пульсом. Если кардиоверсия привела к фибрилляции желудочков, следует немедленно нанести несинхронизированный разряд.

Если остановка сердца оказалась замеченной, пульс отсутствует и дефибриллятора нет, то можно нанести прекордиальный удар в центр грудины (ги-потенаром сжатой в кулак ладони с расстояния 10 см от грудины). Некоторые специалисты сомневаются в эффективности прекордиального удара и считают, что он ни в коем случае не должен препятствовать дефибрилляции.

Экстренная ЭКС

Наружная ЭКС — неинвазивный и быстрый метод лечения аритмий, обусловленных нарушением проводимости или формированием аномального импульса (табл. 48-4). Показания: асистолия; брадиаритмия, обусловленная блокадой проведения; тахикардия, обусловленная циркуляцией импульса по типу reentry. Электрокардиостимулятор встроен в некоторые модели дефибрилляторов. Электроды при наружной ЭКС одноразовые, их

ТАБЛИЦА 48-3. Мощность разряда при дефибрилляции и кардиоверсии

Мощность разряда при дефибрилляции и кардиоверсии

ТАБЛИЦА 48-4. Показания для экстренной ЭКС и ЭКС «по требованию»

Показания для экстренной ЭКС и ЭКС «по требованию»

располагают на коже. Передний электрод (отрицательный) располагают слева от грудины в четвертом межреберье (позиция V2 системы грудных отведений), задний — на спине под левой половиной грудной клетки, напротив переднего электрода. Отметим, что это расположение электродов для ЭКС не препятствует установке электродов дефибриллятора. Отсутствие захвата импульсов желудочками может быть обусловлено неправильным положением электрода, плохим контактом электрода с кожей, высоким трансторакальным импедансом (например, при бочкообразной грудной клетке, выпоте в полости перикарда). Силу тока медленно увеличивают до тех пор, пока не произойдет захват импульсов желудочками. Расширение комплекса QRS на ЭКГ свидетельствуem об электрическом захвате импульсов, хорошо пальпируемый пульс соответствующей частоты и увеличение АД — о механическом захвате. Если сознание сохранено, то для предотвращения дискомфорта, обусловленного сокращением скелетных мышц при подаче импульса, следует ввести седативные препараты. Наружная ЭКС представляет собой эффективную временную меру, позволяющую обеспечить кровообращение до налаживания эндокардиальной ЭКС (Случай из практики, глава 20) или проведения какого-либо другого специализированного лечения.

Рекомендуемый протокол СЛР

Руководитель бригады реаниматоров оценивает состояние пострадавшего, в том числе проводит ЭКГ-диагностику вида аритмии, и назначает электрическую и фармакологическую терапию (табл. 48-5). Он должен четко придерживаться протокола лечения остановки кровообращения, представленного в алгоритмах специализированных реанимационных мероприятий (рис. 48-8, 48-9, 48-10, 48-11, 48-12, 48-13, 48-14, 48-15).

ТАБЛИЦА 48-5. Принципы лечения остановки кровообращения. Примечание: Многие мероприятия проводятся одновременно. Не во всех случаях мероприятия выполняют в нижеуказанной последовательности

Принципы лечения остановки кровообращения

<< | >>
Источник: Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил. Клиническая Анестезиология книга третья. 2003

Еще по теме Восстановление кровообращения:

  1. Восстановление кровообращения
  2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
  3. Алгоритм восстановления сердечных сокращений
  4. Механизм восстановления зрения!
  5. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ СОМАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  6. Восстановление молокоотделения
  7. Восстановление природного иммунитета
  8. Этапы восстановления зрения
  9. ЗАДЕРЖКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
  10. Восстановление проходимости дыхательных путей
  11. Профилактика тромбоэмболии при восстановлении синусового ритма