Респираторная терапия

Среди применяемых в больницах методик есть мало таких, которые были бы столь же ценны для лечения больных, как респираторная терапия (РТ). Однако РТ часто приме­няют беспорядочно, с существенным дискомфортом для больного, болезненностью и большими финансовыми затратами.

От служб РТ в настоящее время настоятельно требу­ют оптимальной и экономической эффективности, поскольку больницы сталкиваются с ограничениями по предполагаемой оплате лечения и организации помощи. Поскольку тип и интенсивность терапии определяет врач, очень важно понимание всех показаний и противопоказаний для различных методик РТ (табл. 18.5).

ТАБЛИЦА 18.5

МЕТОДИКИ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ

Индуцированный кашель

Глубокое дыхание

Побудительная спирометрия

СДППД/В1-РАР/ВДПД

Перкуссия грудной клетки и постуральный дренаж

Гигиена дыхательных путей и аспирация '

Применение бронхолитических агентов

Кислородная терапия

Методики

Индуцированный кашель

Содействие продуктивному кашлю у отказывающегося от усилий больного — один из наиболее эффективных терапевтических приемов. Кашель можно стимулировать осто­рожным внешним массажем перстневидного хряща, а также просто, заставив пациента с дыхательными путями, раздраженными отеком или воспалением, сделать несколько глу­боких вдохов. Ультразвуковые аэрозоли дистиллированной воды или гипертонического солевого раствора часто эффективны, когда другие методы оказываются бесполезными, но должны применяться осторожно, и их вдыхание следует предварять приемом брон­холитических средств, чтобы предотвратить бронхоспазм.

У сотрудничающих пациентов со специальными (окончатыми) трахеостомическими трубками и нераздутой манжетой можно вызвать эффективный кашель, на мгновение пе­рекрывая отверстие трубки, в то время как больной делает естественное усилие выдохнуть против закрытой голосовой щели. Тогда в альвеолах может создаться давление, достаточ­ное для удаления секрета через глотку и открытую голосовую щель. Многим пациентам можно помочь, накладывая подушку на болезненные области брюшной полости или груд­ной клетки. У пациентов с тетраплегией давление выдоха может быть увеличено сжатием брюшной полости, скоординированным с самопроизвольными усилиями пациента. Име­ются и механические устройства, которые облегчают эффективный кашель, повышая, а затем сбрасывая давление воздушного столба.

Глубокое дыхание

Здоровые люди несколько раз в час спонтанно делают вдохи, по объему в два—три раза превышающие средний дыхательный объем ("вздохи"). Вздохи с объемами, прибли­жающимися к общей емкости легких (ОЕЛ), встречаются реже, но ни в коем случае не являются чем-то необычным. Оживленная непрерывная речь также требует глубокого дыха­ния. Многие воздействия, включая седативные средства, кому и торакоабдоминальные операции, изменяют этот режим дыхания, способствуя развитию ателектазов и задержке секрета. Главная цель глубокого дыхания ("гиперинфляция") состоит в том, чтобы профи­лактически восстанавливать воздушность легких, но у некоторых пациентов оно до­полнительно стимулирует эффективный кашель. Полезное глубокое дыхание начинается от ФОЕ, кончается на уровне ОЕЛ и на несколько секунд поддерживает легкие в раздутом высоким объемом состоянии. Методики, которые скорее поощряют выдох, чем вдох, фак­тически могут иметь обратное действие.

Лучше всего поддерживать более высокий объем легких у неинтубированного боль­ного, придавая соответствующее положение его телу. Переход от положения лежа на спи­не к вертикальному может увеличить объем здоровых легких на 500—1000 мл, что экви­валентно применению ПДКВ величиной 5—10 см вод. ст. Изменение позиции с односто­ронним легочным заболеванием может заметно воздействовать и на газообмен, и на уда­ление секрета. Этот прием особенно важен для больных, неподвижных из-за травмы, седации или паралича.

Побудительная спирометрия, ДППД, СДППД и двухфазное давление в дыха­тельных путях

У неинтубированных больных стимулируют глубокое дыхание по-ра3-ному. Побуди­тельный спирометр - устройство, которое визуально показывает, позволяет ли усилие вдо­ха достичь заданного объема и дает ли возможность увидеть частоту глубокого дыхания. В отличие от дыхания с перемежающимся положительным давлением (ДППД), описанно­го ниже, побудительный спирометр может использоваться активным пациентом самостоя­тельно. Кроме того, при его применении распределение воздуха в легких обычно более равномерно, чем при ДППД. Хотя некоторые устройства измеряют скорость потока на вдохе, лучше оценивать вдыхаемый объем. Значения, которые отражают поток, дают не­точную информацию, потому что высокая скорость потока на вдохе может быть достиг­нута при слабом усилии, начатом от низкого объема легких.

Дыхание с перемежающимся положительным давлением (intermittent positive pressure breathing — IPPB -ДППД) помогает сделать глубокий вдох, причем положительное давле­ние прикладывается через маску или загубник (с носовым зажимом). Хотя этот метод до­рогостоящ и раньше применялся излишне часто, он может принести пользу при кратко­временном использовании у хорошо отобранных пациентов.

Эта методика, в частности, дает возможность многократно глубоко вдохнуть со­трудничающему с врачом пациенту, слишком слабому, чтобы самостоятельно вдохнуть подобный объем. ( У не сотрудничающего пациента эффективное ДППД наладить труд­но.) Однако положительное давление само по себе мало что дает для предупреждения или полного устранения ателектазов, если оно не сопровождается заметным увеличением объ­ема легких. Недавно ДППД уступило свое место неинвазивной вентиляции легких, в ча­стности вентиляции с двухфазным (двухуровневым) положительным давлением (Bi-PAP) и самостоятельному дыханию с постоянно положительным давлением в дыхательных пу­тях (СДППД) (см. главу 7 "Показания к искусственной вентиляции легких и выбор режимов и параметров").

Периодическое СДППД через хорошо подогнанную маску часто улучшает газооб­мен. Основные преимущества этого метода состоят в том, что он не требует активного участия самого пациента и затрат времени персонала, а также в том, что он поддерживает увеличение объема легких. К сожалению, многие пациенты, более других нуждающиеся в СДППД и Bi-PAP, не переносят их. В этих случаях заслуживает внимания возможность использования ДППД обученной медсестрой или врачом.

Введение бронхолитических средств

Другое разумное использование ДППД заключается во введении неспособному глу­боко дышать неинтубированному пациенту бронхолитических средств в виде аэрозолей. Для более сильных, сотрудничающих больных более эффективный метод обеспечивается распылителем с приводом от компрессора. В крайнем случае можно прибегнуть к распы­лению в дыхательные пути небольшого количества лекарственного средства Через загуб­ник или простую маску. Определение дозы с помощью мерного сосуда неточно, если рас­пыление не синхронизируется с дыхательным циклом больного или не используется дози­рующая камера. Последняя необходима, если пациент малоактивен или неловок, и может быть сопоставима по эффективности с компрессорным методом, когда вдувания производятся в достаточном количестве через дозирующую ингаляционную камеру. Если боль­ному проводят ИВЛ, подача лекарственного средства обеспечивается распылением в ли­нию вдоха дыхательного контура респиратора. У пациентов с выраженной обструкцией дыхательных путей непрерывное распыление может оказаться более эффективным, чем эпизодическое введение той же общей дозы за одинаковое время.

Перкуссия грудной клетки и постуральный дренаж

Цели перкуссии грудной клетки и постурального дренажа (физиотерапия грудной клетки — ФГК) состоят в том, чтобы переместить секрет из периферических дыхательных путей и помочь эвакуировать мокроту, накопившуюся в центральных дыхательных путях.

Вибрационная или ручная перкуссия нужной области выполняется в течение 5—15 мин в оптимальном положении для гравитационного дренажа вовлеченной доли (долей) и с постуральной позицией для дренажа, поддерживаемой затем еще 5—15 мин.

У тщательно отобранных пациентов с распространенным заболеванием дыхательных путей и обильной секрецией (например, при кистозном фиброзе или бронхоэктазах) от­кашливанию хорошо помогает вибрационный надувной жилет, приводимый в действие компрессором. ФГК должно предшествовать введение бронхолитика, а глубокое дыхание и кашель следует стимулировать до процедуры, во время нее и в течение 10—15 мин по­сле нее.

Такое интенсивное вмешательство лучше осуществлять по отношению к больным с чрезмерно обильной секрецией, которые могут благополучно переносить ФГК и которым она приносит несомненную пользу, т. е. те, у кого бронхиальный секрет накапливается из-за ухудшающейся механики кашля (например, обструкция дыхательных путей, нервно­мышечная слабость или послеоперационные боли). ФГК приносит пользу пациентам с острым долевым ателектазом, хотя энергично кашляющим больным она практически не нужна, а также показана при пневмонии, когда пациент неспособен вывести секрет, нака­пливающийся в центральных дыхательных путях. Физиотерапия грудной клетки соответ­ствует лечению, проводимому в ОИТ, при условии, что артериальная гипотония, аритмии сердца или ишемия миокарда, раны грудной стенки, катетеры и зонды, ограничение по­ложения, переломы ребер или другие механические препятствия не представляют проти­вопоказаний для ее применения.

Во время физиотерапии грудной клетки многие больные испытывают одышку, воз­можно, из-за увеличения венозного возврата, позиционной гипоксемии, увеличения рабо­ты дыхания или уменьшенной мышечной эффективности в положениях с опущенной го­ловой. Имеющиеся данные доказывают целесообразность профилактического добавления кислорода и оксиметрического контроля в течение и вскоре после процедуры.

Аспирация из дыхательных путей

Назотрахеальное отсасывание преследует две цели: 1) стимулирование

кашлевых усилий, которые переводят секрет из дистальных в проксимальные дыха­тельные пути; 2) аспирацию секрета, накапливающегося в главных бронхах.

Из-за травматичности и неприятных ощущений для больного аспирацию из дыха­тельных путей следует выполнять осторожно особенно у пациентов с заболеваниями сердца: сопутствующее раздражение вагуса и гипоксемия могут вызвать аритмию. Трахе­альное отсасывание, которому присущи травматичность, опасность и меньшая эффективность, чем у продуктивного кашля, должно использоваться только в том случае, когда нужно получить мокроту для анализа, а также если вентиляция или оксигенация поставлены под угрозу секретом, накопленным в крупных дыхательных путях.

Вводимый вслепую аспирационный катетер обычно достигает нижней части трахеи или правого главного бронха и собирает мокроту из более дистальных дыха­тельных путей, только если кашель продвигает мокроту вперед. Мягкие носовые ходы об­легчают санацию заглоточного пространства и действуют как направляющие к глоточно­му отверстию (см. главу 6 "Интубация дыхательных путей"). Специально изогнутые ка­тетеры облегчают аспирацию из левого главного бронха. У больных, которым проводят ИВЛ, закрытые системы для аспирации позволяют одновременно создать ПДКВ.

При аспирации полная стерильность невозможна, но правила гигиены должны быть соблюдены непременно. Предварительная оксигенация сначала достигается несколькими глубокими вдохами чистого кислорода. После того как катетер введен в трахею, его про­двигают на Ю— 13 см и затем извлекают, проводя прерывистое отсасывание не больше чем по 5 с. Перед возобновлением обычного режима дыхания дается несколько глубоких вдохов кислорода.

Методы ингаляции кислорода

Большинству больных, поступивших в ОИТ, требуется добавление во вдыхаемый газ кислорода. Чтобы наиболее эффективно применить это жизненно важное лечение, врач должен знать преимущества, недостатки и ограничения каждой из имеющихся методик (табл. 18.6).

Носовые канюли и катетеры

Носовые канюли, по-видимому, больше всего подходят в тех случаях, когда требует­ся умеренное количество кислорода. Непрерывный поток кислорода заполняет носоглотку и ротоглотку, из которых кислород поступает в легкие во время каждого дыхательного цикла, даже когда больной дышит через широко открытый рот.

Одну из двух канюль можно зажать (или отрезать и изолировать отверстие) без за­метного изменения FiO2, что позволяет кислороду поступать, несмотря на введение в дру­гой носовой ход назогастрального зонда, назотрахеального дренажного катетера или брон­хоскопа.

Носовые канюли позволяют не прерывать подачу кислорода во время еды или откашливания, а также в ходе процедур, вовлекающих ротоглотку (таких, как аспирация и оротрахеальная интубация). Конические канюли обеспечивают надежную подачу кисло­рода даже пациентам, которые стремятся снять лицевую маску.

Скорость введения кислорода через нос варьирует от 0,5 до 8 л/мин в зависимости от клинической ситуации, продолжительности применения, проходимости носовых ходов и роста больного.

ТАБЛИЦА18.6

МЕТОДЫ ИНГАЛЯЦИИ КИСЛОРОДА

Носовые канюли и катетеры

Маски

открытые

закрытые

простые

частично реверсивные

нереверсивные

инжекционные

купольные (для трахеостомии)

Герметизированные воздуховоды (интубационная трубка или трахеостомия)

При фиксированной скорости потока кислорода достигнутая Р,О2 зависит от минут­ной вентиляции. Поэтому низкая скорость 2 л/мин может обеспечить низкую или умерен­но высокую FiO2 в зависимости оттого, насколько кислород разбавляется окружающим воздухом. Для среднего пациента этим методом достигается верхний предел F,O2 — при­близительно 0,40.

Струя кислорода при высоких скоростях потока сушит слизистую оболочку носа, может вызвать поверхностное кровотечение и боли в носовых пазухах. Кислород должен быть увлажнен, когда вводится со скоростью, превышающей 4 л/мин при введении через две канюли или 2 л/мин при использовании одной канюли. Полезной профилактической мерой против местного раздражения является смазывание каждого носового хода мазью, приготовленной на не нефтяной основе.

Носовой катетер — одиночная перфорированная пластиковая трубка, проведенная через носовой ход до мягкого неба. Несколько более надежные, чем носовые конические канюли, катетеры обеспечивают сходные концентрации кислорода. Они менее популярны, чем конические канюли, поскольку первые больше раздражают слизистую оболочку но­совых ходов, а также из-за того, что нужно проверить местоположение катетеров и чере­дования их в носовых ходах каждые 8 ч.

В амбулаторной практике начали успешно применять экономящие кислород устрой­ства, которые вводят газ только в течение вдоха. Однако еще предстоит выяснить, будут ли они достаточно экономичными в больничных условиях.

Лицевые маски

Маски могут обеспечивать более высокие концентрации кислорода, чем открытые палатки и носовые канюли (катетеры), но они всегда менее удобны и хуже удерживаются на месте, чем другие устройства, которые доставляют такие же концентрйции кислорода во вдыхаемом газе (рис. 18.2).

Носовы канюли

image83

Маски нужно удалять на время еды и откашливания, из-за чего концентрация кисло­рода во время этих действий падает. Неспокойные пациенты часто смещают маски, когда взволнованы, страдают одышкой или спят.

Маски бывают пяти типов: простые, частично реверсивные, нереверсивные, инжекционные и "палатки". В основании простых масок имеется входное отверстие для ки­слорода, а по бокам — отверстия диаметром 1,5 см, позволяющие пациенту беспрепятст­венно выдыхать. Поскольку пиковая скорость потока вдыхаемого газа обычно превышает установленную скорость подачи кислорода, окружающий воздух проникает в маску через боковые отверстия.

image84

Простая маска с инжектором

Таким образом, фактическая с о зависит не только от скорости потока кислорода, но также и от дыхательного объема больного и характера потока вдоха. У "среднего" па­циента процент кислорода, обеспечиваемый простой маской, меняется приблизительно от 35 % при подаче кислорода 6 л/мин до 55 % при 10 л/мин. Добавление к каждому от­верстию маски коротких дыхательных шлангов, имеющих вид "клыков", создает резер­вуары для кислорода. При низких скоростях потока в маске может собираться СО2, замет­но увеличивая мертвое пространство и работу дыхания.

Конструкция частично реверсивной (резервуарной) маски фактически идентична простой маске, но здесь поток кислорода непрерывно течет в мешок-резервуар, присоеди­ненный к основанию маски. Если маска хорошо прилегает к лицу, пациент вдыхает из мешка, когда скорость вдоха превышает постоянную подачу кислорода. Пиковые усилия вдоха засасывают меньшее количество окружающего воздуха, и достигается более высо­кая FiO2. Мешок-резервуар должен оставаться хорошо заполненным; если он полностью спадается, частично реверсивная маска приближается к простой. Хотя маски описанного типа позволяют более эффективно использовать кислород, самая высокая FiO2 при их применении составляет приблизительно 0,65.

Нереверсивные маски идентичны частично реверсивным, но включают два обратных клапана. Один клапан Размещен между мешком-резервуаром и дыхательной камерой, так что выдыхаемый газ не попадает в мешок, а выходит через боковые отверстия или вокруг маски. Второй клапан изолирует одно или оба боковых отверстия во время вдоха, и почти весь выдыхаемый газ поступает прямо из кислородного резервуара. При хорошо по­догнанной маске может быть обеспечена концентрация кислорода во вдыхаемом газе бо­лее 80 %. Подача кислорода должна быть достаточно большой, чтобы предотвратить спа­дение мешка-резервуара. Если оно все-таки происходит, скорость подачи кислорода будет недостаточна, чтобы соответствовать требованиям вентиляции. В этой ситуации пациент должен преодолевать сопротивление обратных клапанов, чтобы дополнительно вдохнуть окружающий воздух. Маски без механизма безопасности (клапан подсоса атмосферного воздуха) могут, очевидно, привести к тому, что ослабленный больной или пациент с по­давленным дыханием начнет задыхаться. Поэтому больные, использующие нереверсив­ные маски, должны находиться под постоянным прямым наблюдением.

"Палатки", которые оставляют лицо пациента открытым, могут подавать кислород или аэрозоль и подходят больным, которые не переносят плотно прижатые маски или но­совые канюли. Они позволяют больному легко общаться и откашливаться, но препятст­вуют процессу еды. FiO2 изменяется в широком диапазоне в зависимости от установлен­ной скорости потока, положения палатки и минутной вентиляции. Доля вдыхаемого ки­слорода не может быть выше приблизительно 0,6 из-за подмешивания окружающего воз­духа. При всех методах подачи кислорода, описанных выше, FiO2 может меняться в зави­симости от характера дыхания пациента. В некоторых клинических ситуациях типа де­компенсированного хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) с задерж­кой СО2 желателен более точный контроль FiO2.

Инжекционные маски обеспечивают концентрацию кислорода в пределах преду­смотренной. Кислород подается в сопло и вместе с подсасываемым окружающим возду­хом омывает лицевую область газовой смесью с заданной концентрацией кислорода. Если пиковая скорость вдыхаемого пациентом потока не превышает потока кислородно­воздушной смеси, FiO2 будет иметь номинальное значение при условии, что маска хо­рошо подогнана. Существуют инжекционные маски, подающие кислород с концентра­цией от 24 до 50 %. Некоторые маски позволяют быстро менять заданную концентрацию регулированием муфты, которая изменяет количество подсасываемого воздуха.

Интубационные трубки

Можно обеспечить любую долю кислорода во вдыхаемом газе, если интубационная трубка с надувной манжетой предотвращает доступ окружающего воздуха. Если к боль­ному не присоединен дыхательный контур респиратора, увлажненный газ вводится через Т-образный адаптер или палатку вокруг трахеостомы. Если к Т-образному адаптеру не присоединен "хвост" (шланг большого диаметра), концентрация подаваемого кислорода будет меньше, чем в подводящей трубке, из-за разбавления окружающим воздухом. Длина шланга, присоединенного ниже по направлению потока к отверстию интубационной труб­ки, создает резервуар для вдыхаемого газа, противодействующий этому разбавлению без увеличения мертвого пространства. Необходимая длина зависит от скорости подаваемого потока и пикового потока, создаваемого пациентом на вдохе.

Трахеостомическая маска — небольшой открытый купол, который создает нечто вроде палатки вокруг отверстия трахеостомической канюли. Происходит некоторый поде0с окружающего воздуха, который вызывает уменьшение как влажности так и FiO2. По­следнее обычно можно преодолеть, увеличивая FiO2. Трахеостомическая маска менее гро­моздка чем Т-образный адаптер, и не смещает трахеостомическую канюлю.

Увлажнение

Во время нормального самостоятельного дыхания увлажнение выполняется хорошо снабжаемой кровью слизистой оболочкой носовых ходов и ротовой полости. При нор­мальной частоте дыхания нос является эффективным кондиционером воздуха, отфильт­ровывающим частицы размером более 10 мкм и завершающим процессы нагревания и ув­лажнения, прежде чем газ поступает в гортань. Полость рта несколько менее эффективна, особенно при высокой минутной вентиляции. Если в верхних дыхательных путях полного увлажнения не достигнуто, влага должна испаряться со слизистой оболочки трахеи и бронхов, что вызывает ее высыхание, ухудшает очистную функцию реснитчатого эпите­лия и сгущает мокроту.

В отличие от окружающего воздуха, который в среднем насыщен влагой на 50 %, медицинские газы совсем не содержат водяного пара; таким образом, его необходимо до­бавлять. Неувлажненный газ быстро высушивает слизистую оболочку носа и рта. Если газ подается в обход верхних дыхательных путей, как это происходит при интубации, более низкие чувствительные участки дыхательного тракта пересыхают, что сопровождается риском инфекции и ухудшением вентиляции. Цель внешнего увлажнения заключается в том, чтобы подавать в дыхательный тракт га3) содержащий приемлемое количество водя­ного пара. Газ, вводимый на уровне трахеи, должен быть полностью подогрет и насыщен влагой. Когда газ поступает в легкие через верхние дыхательные пути, достаточно чтобы его влажность и температура приближались к характеристикам окружающего воздуха.

Если газ идет не в обход верхних дыхательных путей, подаваемый с низкой ско­ростью кислород (например, до 3 л/мин через носовые канюли) смешивается с достаточ­ным количеством окружающего воздуха, устраняя потребность в увлажнении, если окружающая среда не чрезмерно суха. Внешнее увлажнение требуется при больших ско­ростях потока кислорода, вводимого через носовые канюли или маски для обеспечения умеренных или высоких концентраций кислорода. Для интубированных пациентов ув­лажнение может достигаться устройствами, которые полностью насыщают вдыхаемый поток газа при температуре, близкой к температуре тела (32—37 °С) (см. главу 7 "Показа­ния к искусственной вентиляции легких и выбор методов"). Чтобы поддержать почти одинаковую температуру в шланге вдоха и тем самым предотвратить охлаждение потока газа и чрезмерную конденсацию перенасыщенного водяного пара, часто используют ды­хательные шланги с подогревом.

В последние годы одноразовые гигроскопические фильтры1, помещаемые в об­щую часть дыхательного контура респиратора, вытеснили сложные механические ув­лажнители воздуха в условиях, когда требования к увлажнению и согреванию газа не­велики. Эти "искусственные носы" предназначены для того, чтобы сохранить большую часть влаги, содержащуюся в выдыхаемом газе, которая иначе была бы удалена в атмо­сферу, и обогатить ею вдыхаемый газ. Такие устройства экономно обеспечивают по­требности пациентов, не страдающих тяжелыми заболеваниями, которые имеют адекват­ные дыхательные резервы и умеренные вентиляционные потребности. Однако, по­скольку гигроскопические фильтры легко засоряются, добавляют мертвое пространст­во и снижают эффективность увлажнения при высокой минутной вентиляции, они в меньшей степени подходят тяжелобольным пациентам и тем, у которых имеется высо­кая секреция или крайне небольшие вентиляционные резервы.

1 Эти устройства часто называют "тепловлаго-обменниками" (Примеч. пер.).

<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 1. 2002

Еще по теме Респираторная терапия:

  1. Респираторная терапия
  2. РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
  3. Респираторная терапия
  4. Респираторная терапия у новорожденных
  5. Проведение аэрозольной терапии больным острыми респираторными заболеваниями
  6. Нейрореанимационные подходы к обеспечению респираторной терапии
  7. Прекращение респираторной терапии
  8. Прочие методы респираторной терапии
  9. Особенности респираторной терапии у новорожденных с экстремально низкой массой тела
  10. НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РЕСПИРАТОРНУЮ ТЕРАПИЮ
  11. Новые взгляды на респираторную терапию