<<
>>

Принципы поддержания общей анестезии

Достаточное количество лекарственных средств и методов анестезии по­зволяет анестезиологу широко варьировать схему анестезии. Еще раз подчерк­нем, что очень важно обеспечить компоненты анестезии, необходимые для каж­дого пациента. В педиатрической практике особое значение приобретают пе­дантичное выполнение правил анестезиологической защиты, а также согревание больного, строгий учет переливаемой жидкости, ее температура, сопротивление дыханию, щажение тканей при различных манипуляциях и т.п. Это порой оказывается более важным, чем выбор схемы анестезии.

Выбор анестезии в опре­деленной степени зависит от опыта анестезиолога. Очевидно, справедливо пра­вило, что хороша та анестезия, которую анестезиолог лучше знает. Таким обра­зом, многочисленные схемы анестезии могут применяться, если анестезиолог хорошо владеет ими. Это особенно важно при анестезии новорожденных. Опытный специалист может использовать различные схемы общей анестезии, но лучше ограничиться наиболее простой и апробированной эндотрахеальной анестезией закисью азота с кислородом в комбинации с небольшими концентрациями фторотана и при необходимости с мышечными релаксантами. У но­ворожденных при оперативных вмешательствах продолжительностью более 30 мин целесообразно проводить эндотрахеальную анестезию.

Простая (однокомпонентная) ингаляционная общая анестезия. Такое обезболивание применяют лишь при кратковременных хирургических операци­ях и манипуляциях. Часто его приходится усиливать внутривенным введением анальгетиков (промедол в дозе 0,3—0,5 мг/кг).

Анестезия эфиром или даже фторотаном с помощью маски Эсмарха или аналогичных приспособлений может применяться после премедикации атропи­ном и промедолом только в исключительных случаях, как вынужденная мера, когда никакой другой способ обезболивания применить невозможно. При этом в подмасочное пространство нужно ввести трубку или катетер, через который подается кислород.

Анестезия закисью азота с кислородом аппаратно-масочным способом требует медикаментозной подготовки атропином, промедолом или кетамином, возможно, и с применением на ночь снотворных. Перед началом ингаляции за­киси азота для денитрогенизации необходимо в течение нескольких минут ды­хание чистым кислородом. Постепенно концентрацию кислорода снижают до 1—2 л/мин и включают подачу закиси азота до 2—4 л/мин. В периоде вводной анестезии на короткое время можно использовать соотношение закиси азота и кислорода 4:1, а затем концентрация кислорода должна быть увеличена (3:1 или 2:1).

Анестезию фторотаном с кислородом аппаратно-масочным способом применяют только при наличии специального испарителя для фторотана. В премедикацию обязательно включают атропин. Вначале ребенок делает несколько вдохов чистым кислородом, затем начинают ингаляцию фторотана в минималь­ных концентрациях, которую постепенно через каждые 7—10 вдохов увеличи­вают на 0,25 об.%. Через 4—5 мин концентрацию доводят до 2,5—3 об.%. По­сле наступления хирургической стадии анестезии в течение нескольких минут продолжают ингаляцию анестетика в таких же концентрациях, которые затем снижаются до 1,5—2 об %. В зависимости от глубины анестезии и эта концен­трация может быть уменьшена. В периоде пробуждения подачу кислорода уве­личивают.

Однокомпонентная неингаляционная анестезия. Проводится также при кратковременных операциях и манипуляциях. Желательно, чтобы ребенок дышал кислородом через маску наркозного аппарата.

Необходимо также иметь наготове все для интубации трахеи.

Внутривенная барбитуровая анестезия проводится по тем же правилам, что и у взрослых. Чаще применяют 1% раствор и лишь у детей старшего возрас­та 2% раствор анестегиков. Первые 2—3 мл раствора вводят медленно в течение 20 с и, лишь убедившись в отсутствии индивидуальной реакции, продолжают медленное введение раствора (7—10 мл в течение 1—2 мин).

При внутримышечном применении барбитуратов 10% раствор в дозе 5—8 мл вводят в мышцу бедра или в ягодичную область. Наркотический сон на сту­пает через 15—20 мин и продолжается также 15—20 мин. Необходим тщатель­ный контроль за дыханием.

Кетаминовая анестезия сочетается с применением атропина и диазепама. При внутримышечном введении используют 5% раствор. Общая доза анестети­ка для новорожденных 12—14 мг/кг, для грудных детей - 10—12 мг/кг, для де­тей 2 -3 лет — 9 — 10 мг/кг, 7-14 лет — 7—9 мг/кг. Примерно 75—80% общей дозы вводят за 8—10 мин до начала операции, а через 15—25 мин после этого — оставшуюся часть препарата. Целесообразнее ограничиться указанными до­зами, а при необходимости продолжения обезболивания перейти на комбинированную анестезию.

Внутривенно вводят 1% раствор кетамина. Основная доза анестетика 2—3 мг/кг. Максимальное действие или хирургическая стадия анестезии на ступает через 1—2 мин и продолжается 10—15 мин, после чего требуется повторное введение анестетика в дозе, составляющей 1/4—1/3 первоначальной.

Продолжительность стадии пробуждения от 15—30 мин при внутривен­ной анестезии до 1=2 ч после внутримышечного введения.

Натрия оксибутират вводят внутривенно капельно или фракционно. В первом варианте 20=40 мл 20% раствора анестетика, смешанного с 200 мл 10% раствора глюкозы, вводят в течение 25—30 мин. Наркотическое состояние на­ступает через 30—40 мин и продолжается около 2 ч. Возможно повторное вве­дение ½ общей дозы. При фракционном применении 20% раствор анестетика вводят в вену со скоростью 4—6 мл/мин в течение 8-10 мин. Наркотический сон наступает через 10—15 мин. Общая доза препарата колеблется в пределах 80— 150 мг/кг.

Пропанидид достаточно широко может использоваться у детей старшего возраста для быстрого достижения анестезии. С этой целью внутривенно вводят 5=7 мл 5% раствора анестетика ( 6-8 мг/кг). Потеря сознания наступает через 15—20 с, а хирургическая стадия анестезии через 25—30 с. При необходимости повторно вводят несколько меньшие дозы. Сознание восстанавливается через 10—15 мин.

Комбинированная ингаляционная и неингаляционная анестезия ап­паратно-масочным способом. Этот вид общей анестезии используется значи­тельно чаще, чем однокомпонентная анестезия, и показан, если не требуется применения эндотрахеального способа. Комбинированную анестезию закисью азота с фторотаном, барбитуратами и закисью азота с фторотаном проводят по методике, описанной в предыдущем разделе. При этом требуются несколько меньшие дозы каждого из анестетиков, но продолжительность анестезии значительно увеличивается.

При анестезии кетамином с закисью азота вначале внутримышечно или внутривенно вводят кетамин в дозах примерно на 10—15% ниже по сравнению с таковыми при однокомпонентнои анестезии. Затем после 2—3 мин ингаляции чистого кислорода подключают смесь закиси а юта с кислородом в соотноше­нии 3:1 и 2:1. Добавление к этой комбинации 0,6—0,8 об % фторотана значи­тельно усиливает наркотическую мощность и возможности этой схемы анесте­зии.

Значительно усиливаются аналтезия и аругие компоненты общей анесте­зии при использовании центральных анальгетиков.

С этой целью во время ане­стезии закисью азота с фторотаном после начала ингаляции закиси азота внут­ривенно вводят промедол в дозе 04—06 мг/кг. После введения анальгетика бы­стро наступает хирургическая стадия анестезии. Обычно на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и фторотана 0,6—08 об % в закисью азота с фторотаном после начала ингаляции закиси азота внутривенно вводят промедол в дозе 0,4—0,6 мг/кг. После введения анальгетика быстро на­ступает хирургическая стадия анестезии. Обычно на фоне ингаляции смеси за­киси азота с кислородом в соотношении 2:1и фторотана 0,6—0,8 об.% в тече ние продолжительной операции может понадобиться дополнительное введение V3 первоначальной дозы промедола.

Возможны также комбинации закиси азота с пентазоцином и диазепамом. Пентазоцин вводят в дозе 2,5—3 мг/кг детям 2—3 лет, 1,5—2 мг/кг — 3-6 лет и 1,2—1,5 мг/кг — 7—14 лет.

Анестезия по методу атаралгезии может быть достигнута на фоне закиси азота применением диазепама, пентазоцина или других анальгетиков. После на­чала ингаляции закиси азота и пункции вены медленно в 10—15 мл 0,9% ра створа натрия хлорида вводят диазепам в дозе 0,3—0,5 мг/кг. После потери соз­нания внутривенно вводят один из анальгетиков. Если анестезия продолжи ется более 1,5 ч, то может понадобиться дополнительное введение диазепама.

Комбинированная общая анестезия эндотрахеальным способом. По­казаний к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что и у взрос­лых. Исключение составляют новорожденные, которым во всех случаях, когда операция продолжается больше 30—40 мин, целесообразнее проводить эндотра хеальную, а не масочную анестезию, поскольку у них гораздо сложнее поддерживать адекватную ИВЛ с помощью маски.

Интубация трахеи. Принципиально техника интубации трахеи у детей не отличается от таковой у взрослых. Особенности этой манипуляции у но­ворожденных связаны с малыми размерами ротоглотки, относительно большим корнем языка и несколько удлиненным и более горизонтально расположенным надгортанником.

Нам представляется наиболее удобной следующая техника интубации трахеи у новорожденного. Правой рукой несколько приподнимают голову ре­бенка, левой запрокидывают ее. Пальцами правой руки раздвигают губы и вы­водят нижнюю челюсть, затем левой рукой клинок ларингоскопа вводят в рото­вую полость и приподнимают язык вверх и влево. Чаще применяют прямой клинок. Обычно при введении клинка на глубину 2—3 см он упирается в дно ротоглотки и в поле зрения оказывается вход в пищевод. При подтягивании клинка становится виден надгортанник. При отдавливании его кверху определя­ется голосовая щель. Эндотрахеальную трубку проводят через голосовую щель на глубину 1,5—2 см, после чего ее, не выпуская из рук, необходимо тщательно фиксировать.

У детей раннего возраста с симптомом Пьера Робена, при опухолях по­лости рта назотрахеальную интубацию проводят по тем же правилам.

Обезболивание при интубации трахеи у новорожденных может быть не­сколько иным, чем у взрослых. У пациентов с хорошим мышечным тонусом ла­рингоскопию и интубацию трахеи производят после вводной анестезии и введе­ния миорелаксантов. Если тонус несколько понижен и отсутствует необходи мость во введении миорелаксантов в процессе операции, интубацию трахеи можно выполнить после вводной фторотановой анестезии. В тех случаях, когда ребенок очень вялый, с плохим мышечным тонусом (особенно часто это бывает у недоношенных), ларингоскопию и интубацию трахеи целесообразно осущест­влять до начала анестезии.

Мышечные релаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако частота их использования может быть несколько меньше, так как у маленьких детей тонус мускулатуры менее выра­жен и на фоне ИВЛ еще больше снижается. Кроме того, анальгетики и ане­стетики у детей чаще, чем у взрослых, угнетают дыхательный центр, поэтому для выключения спонтанного дыхания релаксанты приходится вводить реже.

Как правило, ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1—2 раза и нет необходимости в тотальной кураризации на протяжении всей операции.

Новорожденные дети более устойчивы к действию деполяризующих мы­шечных релаксантов и, наоборот, более чувствительны к недеполяризующим. Чем младше ребенок, тем большие дозы дитилина ему требуются. Так, новоро­жденным и детям раннего возраста перед интубацией трахеи, как правило, вво­дят дитилин в дозе 2—3 мг/кг; повторные дозы снижают на V3—V2 по сравне­нию с первоначальной.

Некоторые авторы с осторожностью относятся к применению недеполя­ризующих миорелаксантов у детей раннего возраста. По нашим данным и по мнению большинства клиницистов, дети хорошо переносят эти препараты. Правда, для новорожденных доза тубокурарина должна быть снижена до 0,2— 0,3 мг/кг. Остальным детям показаны такие же дозы, как и взрослым (естест­венно в миллиграммах на 1 кг массы тела). Аналогично используют другие не­деполяризующие миорелаксанты.

Для предотвращения фибриллярных подергиваний перед дитилином обычно вводят небольшие дозы недеполяризующих релаксантов (тубокурарин в дозе 0,06—0,08 мг/кг). В последние годы в педиатрической практике все чаще для расслабления мускулатуры перед интубацией трахеи используют недеполя­ризующие миорелаксанты.

Применение деполяризующих миорелаксантов, например в конце опера­ции, после недеполяризующих возможно, однако лучше этого не делать, так как увеличивается опасность продленного апноэ.

Декураризацию при недеиоляризующем блоке проводят с помощью анти­холинэстеразных препаратов. Вначале внутривенно вводят 0,5—1 мг атропина и через 2—3 мин медленно прозерин в дозе 1—1,5 мг (его можно применять по­вторно).

Опасности и осложнения при применении мышечных релаксантов у детей те же, что и у взрослых. Более или менее специфическим побочным эффектом в педиатрической практике является возможность резкой брадикардии после вве­дения дитилина детям раннего возраста. В связи с этим перед введением ре­лаксанта рекомендуют применять атропин. Тубокурарин может вызвать уме­ренную гипотонию и снижение температуры.

Схемы комбинированной общей анестезии эыдотрахеальным способом могут быть различными: закись азота +фторотан + миорелаксанты, кетамин+закись азота + миорелаксанты, барбитураты + закись азота + миорелаксан­ты, закись азота + фторотан + миорелаксанты + центральные анальгетики и др.

Применение центральных анальгетиков, например промедола в суммар­ной дозе 1—1,5 мг/кг в течение продолжительной анестезии, значительно уси­ливает анальгетический эффект и позволяет уменьшить концентрации фторотана и дозы миорелаксантов.

Широко может использоваться в педиатрической практике комбиниро­ванная общая анестезия с нейролептаналгезией. При этом по сравнению со взрослыми несколько снижаются дозы фентанила [Михельсон В.А. и др., 1987].

Местная анестезия как компонент комбинированного обезболивания (особенно различные виды регионарной анестезии) может и должна значитель­но шире применяться в педиатрической практике. Эпидуральная анестезия с эн­дотрахеальной общей анестезией обеспечивает эффективную аналгезию и, са­мое главное, позволяет проводить идеальное обезболивание в послеоперацион­ном периоде.

При длительных, многочасовых микрохирургических операциях показаны различные виды регионарной анестезии и блокады нервных сплетений [Yalter M., Maxwell L., 1989].

<< | >>
Источник: Под ред. Бунятяна А.А.. Руководство по анестезиологии. 1995

Еще по теме Принципы поддержания общей анестезии:

  1. ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  2. Понятие об анестезиологии и реаниматологии. Виды общей анестезии. Местная анестезия.
  3. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
  4. Поддержание анестезии
  5. Поддержание анестезии
  6. Поддержание анестезии
  7. Поддержание анестезии
  8. Индукция и поддержание анестезии
  9. НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  10. МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ