<<
>>

Препараты для общей анестезии

Ингаляционные анестетики

Ингаляционные анестетики

* Эфир в настоящее время не применяется.

Физико-химические свойства ингаляционных анестетиков

Физико-химические свойства ингаляционных анестетиков

* Минимальная альвеолярная концентрация.

Жидкие летучие анестетики

•????Стадия анестезии лучше коррелирует с парциальным давлением, чем с концентрацией анестетика.

•????Индукция длительна в том случае, если препарат хорошо растворяется в крови.

•????При повышении сердечного выброса время индукции увеличивается даже в том случае, когда коэффициент кровь/газ высок. Поэтому у пациентов в состоянии шока быстро достигается высокая концентрация препарата в мозге.

•????Высокий коэффициент кровь/газ — медленная элиминация.

•????Летучие анестетики угнетают чувствительность к углекислоте, и дыхание стимулируется снижением парциального напряжения кислорода.

•????Дети менее чувствительны к угнетающему действию летучих анестетиков на дыхание. Исключение — новорожденные, чувствительность которых, напротив, очень высока.

Минимальная альвеолярная концентрация

•????Снижается с увеличением возраста.

•????Снижается при снижении температуры тела.

•????Повышается при хроническом алкоголизме.

•????Не зависит от пола, длительности анестезии, метаболического ацидоза или алкалоза, гематокрита, напряжения кислорода или углекислоты.

Факторы, влияющие на минимальную альвеолярную концентрацию ингаляционных анестетиков

Факторы, влияющие на минимальную альвеолярную концентрацию ингаляционных анестетиков

Действие ингаляционных анестетиков на системы органов

Действие ингаляционных анестетиков на системы органов

1 МАК = % вдыхаемой концентрации, предупреждающий у 50% больных ответ на хирургический стимул.

2 Растворимость газа в крови при 37° С, менее растворимые газы имеют более быстрое начало действия.

3 ОПСС — общее переферическое сосудистое сопротивление.

Эффект ингаляционных анестетиков

Эффект ингаляционных анестетиков

Фторотан (Флуотан, Галотан, Наркотан)

Ингаляционный препарат без выраженного анальгетического эффекта не усиливает секреции слизистых дыхательных путей, не вызывает мышечной релаксации. Анестетик потенцирует действие недеполязирующих мышечных релаксантов, угнетает секрецию во рту и в дыхательных путях. Обладает бронхолитическим действием, угнетает дыхание (снижает дыхательный объем, увеличивает частоту дыхания и задержку CO2).

Препарат обладает кардиодепрессорным действием: снижает объем сердечного выброса без изменения частоты сердечных сокращений.

Снижает общее периферическое сопротивление и АД. АД снижается преимущественно вследствие кардиодепрессивного действия препарата. Повышает возбудимость миокарда и вероятность развития аритмии. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Мозговой кровоток возрастает, в некоторых случаях это сопровождается увеличением внутричерепного давления. Внутриглазное давление снижается.

Энфлуран (Этран)

Обладает анальгетическим действием, вызывает выраженную мышечную релаксацию. Обладает выраженным кардиодепрессивным действием. Тахикардия, наблюдаемая при использовании энфлурана (Этрана), обусловлена рефлексами с барорецепторов. Выраженное депрессорное действие на дыхание и кровообращение. Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам.

Увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление. Обладает нефротоксическим действием. Снижение АД обусловлено депрессией миокарда и вазодилатацией. На ЭЭГ обнаруживается эпилептиформная активность, хотя клинически выявлено, что при низких концентрациях (0,5— 1,5%) препарат обладает антиэпилептическим действием.

Изофлуран (Форан)

Изофлуран (Форан) — бесцветная жидкость, не разлагающаяся на свету и не нуждающаяся в консерванте для хранения. В клинически применяемых концентрациях не горюч и очень стоек при использовании с абсорбентом. Обладает слегка едким, эфирным запахом.

Коэффициент распределения газ/кровь изофлурана (Форана) 1,38, так что ввод в наркоз и выход из него происходят быстро, но не так быстро, как при применении севофлурана (Севорана). По анестетической силе изофлуран (Форан) занимает промежуточное положение между фторотаном и энфлураном (Этраном).

При ингаляционной индукции изофлураном (Фораном) рекомендуется вначале использовать 0,5% концентрацию. Концентрации от 1,5 до 3% обычно вызывают хирургический уровень анестезии через 7—10 мин. Хирургический уровень анестезии может поддерживаться 1—2,5% изофлурана (Форана) в кислородно закисной смеси. При использовании изофлурана (Форана) в чистом кислороде концентрация должна быть увеличена на 0,5—1%. Для обеспечения анестезии при кесаревом сечении достаточно использовать 0,5—0,75% изофлурана (Форана) в кислородно закисной смеси. Для поддержания хирургического уровня анестезии у пожилых людей требуются более низкие концентрации препарата.

Мышечная релаксация при нормальном уровне анестезии может быть достаточной для некоторых хирургических процедур, но для усиления релаксации требуются значительно меньшие дозы мышечных релаксантов. Все мышечные релаксанты совместимы с изофлураном (Фораном). Изофлуран (Форан) потенцирует действие всех используемых релаксантов, однако эффект более выражен при применении недеполяризующих мышечных релаксантов. Декураризация не влияет на релаксацию, вызванную самим изофлураном (Фораном).

В послеоперационном периоде только 0,17% изофлурана (Форана) можно обнаружить в виде метаболитов в моче. Основным метаболитом изофлурана (Форана) является трифторацетиловая кислота, ионы фтора и небольшое количество фторорганических соединений. Уровень ионов фтора повышается очень незначительно, быстро возвращаясь к норме после анестезии. Отсутствуют сообщения о нарушении функции почек при применении изофлурана (Форана).

Изофлуран (Форан) раздражает верхние дыхательные пути, но не вызывает бронхоконстрикцию. При спонтанной вентиляции изофлуран (Форан) вызывает дозозависимое угнетение дыхания. Степень угнетения занимает промежуточное положение между таковым фторотана и энфлурана (Этрана).

Депрессия легочной гипоксической вазоконстрикции выражена так же, как и у фторотана.

Анестетическая концентрация изофлурана (Форана) (1— 1,5 МАК) вызывает относительно небольшое снижение ударного объема (10—20%) и сердечного выброса. При этом отмечается некоторое увеличение ЧСС. Изофлуран (Форан) меньше, чем энфлуран (Этран), сенситизирует миокард к катехоламинам.

Мозговой кровоток не изменяется при поверхностной анестезии, но имеет тенденцию к росту при глубокой. Как и другие галогенсодержащие препараты, изофлуран (Форан) должен с осторожностью применяться у пациентов с повышенным внутричерепным давлением. Повышение внутричерепного давления может быть предотвращено или снижено за счет гипервентиляции до анестезии и во время нее. Изофлуран (Форан) вызывает угнетение ЭЭГ-активности головного мозга, не вызывая при этом никаких судорожных изменений.

Сократимость матки под влиянием изофлурана (Форана) ингибируется в той же степени, что и под действием фторотана. Однако было показано, что применение изофлурана (Форана) в небольших концентрациях (примерно 1—1,2%) не влияет на кровопотерю при кесаревом сечении, так что этот препарат широко применяется в акушерстве.

При использовании изофлурана (Форана), даже для длительных анестезий, не регистрировались случаи токсического воздействия на печень. Изофлуран (Форан) заметно потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов.

Противопоказаниями к применению изофлурана (Форана) являются повышенная чувствительность к препарату и злокачественная гипертермия в анамнезе.

Возможные неблагоприятные реакции: аритмии, рост количества белых клеток крови, даже при отсутствии хирургического стресса, незначительное увеличение уровня неорганического флюорида (в среднем 4,4 ммоль/л) в сыворотке крови во время и после анестезии изофлураном (Фораном). Так как этот уровень значительно ниже пороговых уровней нефротоксичности, то маловероятно, что регистрируемые уровни могут вызвать токсическое поражение почек. Не было сообщено ни об одном случае повреждения почек при использовании изофлурана (Форана).

Побочные эффекты: как и в случаях применения других галогенсодержащих анестетиков, при проведении анестезии изофлураном (Фораном) наблюдаются гипотензия и депрессия дыхания.

Нежелательные эффекты в период пробуждения (дрожь, тошнота и рвота) очень редки и сравнимы с частотой их возникновения при использовании других анестетиков.

Севофлуран (Севоран)

Севофлуран (Севоран) совсем недавно зарегистрирован в России, но в США, Японии и странах Западной Европы уже более 10 лет активно применяется при анестезии. Севофлуран (Севоран) занял прочное место в группе ингаляционных анестетиков благодаря целому ряду преимуществ. К ним следует отнести его приятный запах и отсутствие раздражающего влияния на дыхательные пути, что позволяет применять его для индукции. Низкий коэффициент распределения кровь/газ означает, что ввод в наркоз и выход из него происходят быстро. Севофлуран (Севоран) отлично переносится и имеет мало побочных эффектов. Севофлуран (Севоран) применяется как в педиатрии, так и у пациентов всех групп, включая пациентов из групп повышенного риска.

Возможность масочной индукции севофлураном (Севораном) делает его очень удобным для применения в педиатрии, где он позволяет избежать болезненных инъекций. Применение высоких концентраций вызывает потерю сознания у детей в течение короткого времени — «индукция одного вдоха», что вполне сравнимо по времени с в/в индукцией анестезии. Ингаляционный вводный наркоз с успехом может быть использован и у взрослых.

Севофлуран (Севоран) позволяет быстро изменять глубину анестезии, что делает наркоз более управляемым.

Быстрое и предсказуемое наступление пробуждения предполагает его широкое использование в амбулаторной анестезиологии.

Коэффициент распределения кровь/газ для севофлурана (Севорана) составляет 0,6, что гораздо ниже показателей других летучих анестетиков, приближаясь к значениям, полученным для закиси азота (0,47) и десфлурана (0,46). Такое низкое значение коэффициента распределения предопределяет высокую скорость абсорбции анестетика из контура и его выведения из организма.

Использование низкопоточной анестезии по закрытому контуру позволяет снизить стоимость анестезии.

Влияние препарата на дыхательную систему сравнимо с эффектами других летучих анестетиков. Отмечается дозозависимое угнетение дыхания, что проявляется увеличением РаСО2; угнетается дыхательный ответ на гипоксию и гиперкарбию. Частота дыхания обычно увеличивается при снижении дыхательного объема.

Влияние севофлурана (Севорана) на сердечно-сосудистую систему сходно с таковым изофлурана (Фораном); севофлуран (Севоран) также не сенситизирует миокард к катехоламинам. Под влиянием севофлурана (Севорана) происходит снижение АД, при этом диастолическое давление снижается больше, чем систолическое. Частота сердечных сокращений остается практически без изменений. Севофлуран (Севоран) в отличие от изофлурана (Форана) вызывает меньшее увеличение ЧСС при 1,2 МАК.

Севофлуран (Севоран) уменьшает метаболизм головного мозга, адаптируя его к условиям ишемии. В связи с этим севофлуран (Севоран) достаточно часто использутеся при неврологических операциях.

Севофлуран (Севоран) представляет собой не очень стабильное соединение. При использовании препарата в закрытом контуре некоторая часть его разлагается. Также небольшое количество газа разлагается при взаимодействии с адсорбентом; 2—6% газа подвергается биотрансформации организмом.

Не было описано никаких токсических реакций, связанных с севофлураном (Севораном).

Десфлуран

Десфлуран — фторпроизводное метилэтилового эфира, он галогенизирован только фтором, что определяет значительную стабильность молекулы. Анестетическая мощность десфлурана невелика, МАК составляет 6%. Один из наиболее важных факторов — очень низкий коэффициент распределения кровь/газ — 0,46, что даже ниже коэффициента закиси азота. Следовательно, препарат очень быстро абсорбируется из легких с таким же быстрым последующим выведением.

В настоящее время десфлуран считается самым стойким из используемых летучих анестетиков при взаимодействии с адсорбентом. Это важно, т.к. в силу своей высокой стоимости десфлуран применяется исключительно для низкопоточной анестезии по закрытому контуру.

Давление насыщенных паров десфлурана составляет 88,53 кРа при 20° С (664 mm Hg). Десфлуран при комнатной температуре испаряется исключительно быстро. Точка кипения препарата равна 23,5° С. Сочетание такой низкой температуры кипения с очень высоким давлением насыщенных паров требует использования испарителя совершенно новой конструкции.

Влияние препарата на сердечно сосудистую систему сходно с другими летучими анестетиками, в особенности — с изофлураном (Фораном). Наблюдается дозозависимое снижение АД, миокард при этом не сенситизируется к катехоламинам.

Десфлуран также вызывает дозозависимое снижение сопротивления церебральных сосудов с очень небольшим увеличением церебрального кровотока (а соответственно — внутричерепного давления). В концентрации до 1,5 МАК. При этом активность ЭЭГ снижается как и при использовании изофлурана (Форана).

Так как десфлуран является крайне устойчивой молекулой, количество препарата, подвергающееся биотрансформации, — 0,02%.

Препарат не пригоден для ингаляционного вводного наркоза, т.к. десфлуран обладает довольно неприятным запахом и вызывает раздражение дыхательных путей (кашель, задержка дыхания). При вводном ингаляционном наркозе десфлураном у 60% больных развивается кашель и ларингоспазм. Следует отметить, что бронхоспазм при этом не был отмечен ни в одном случае. Раздражение верхних дыхательных путей приводит еще к одному нежелательному эффекту: у небольшого количества больных (1—2%) резкое изменение вдыхаемой концентрации десфлурана больше чем на 1 МАК вызывает стимуляцию симпатической нервной системы как результат стимуляции верхних дыхательных путей. Клинически это проявляется в виде тахикардии, повышении АД. Хотя такой эпизод, как правило, кратковременен (до 3—5 мин), тем не менее у больных с нарушениями сердечно сосудистой системы даже такой кратковременный эпизод может привести к нежелательным последствиям. Поэтому, хотя десфлуран и не противопоказан для больных с ИБС, все же рекомендуется применять его в подобных случаях с осторожностью.

Газообразные анестетики

Закись азота (N2O)

Хранится в баллонах под давлением 50 бар (5000 кРа). Представляет собой бесцветный газ со сладковатым запахом; молекулярная масса — 44; t° кипения — 88° С. Не воспламеняется, не поддерживает горение горючих веществ в отсутствие О2. После анестезии с использованием N2О возможна диффузионная гипоксия длительностью до 10 мин (необходима ингаляция О2). N2О диффундирует из крови в полости (кишечник, плевральная, брюшная, синусы и т.д.), поэтому в податливых полостях возможно увеличение объема, в «жестких» — увеличение давления. При концентрации N2O до 75% во вдыхаемой смеси объем полости может возрасти в 3—4 раза в течение 30 мин. При развитии воздушной эмболии объем эмболов удваивается за короткий промежуток времени. N2О является прямым депрессантом миокарда, но у здоровых пациентов этот эффект нивелируется опосредованно симпатоадреналовой стимуляцией (аналогично эффекту СО2). У пациентов с повышенным тонусом симпатоадреналовой системы и сниженной сократительной способностью миокарда N2O снижает МОК и АД.

N2О нарушает синтез витамина В12, этот эффект имеет значение при длительности анестезии > 8 ч. N2O воздействует на метаболизм фолиевой кислоты, нарушая синтез ДНК. Продолжительное воздействие может вызвать агранулоцитоз и аплазию костного мозга. Применение в течение 6 ч и более может привести к мегалобластной анемии. Профессиональный контакт может вызвать миелонейропатию.

Ксенон (Xe)

Ксенон — одноатомный газ без цвета и вкуса. Химически индифферентен, биотрансформации в организме не подвергается. Дыхательные пути не раздражает. Выделяется через легкие в неизмененном виде. Обладает более мощным наркотическим потенциалом по сравнению с N2O; сильнее N2O в 1,5—2 раза; МАК — 50%. В концентрации 70—80% ксенон через 5—6 мин вызывает хирургическую стадию наркоза. Пробуждение через 2—3 мин с полным восстановлением сознания.

Не влияет на проводимость и сократимость миокарда. Показан пациентам с компроментированной сердечно-сосудистой системой.

Недостаток — высокая стоимость (из 1000 м3 воздуха вырабатывается 83 см3 ксенона).

<< | >>
Источник: Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. Анестезиология и интенсивная терапия. 2006

Еще по теме Препараты для общей анестезии:

  1. Аппаратура и оснащение для общей анестезии
  2. Механизм действия лекарственных средств для общей анестезии
  3. Лекарственные средства для общей анестезии
  4. Характеристика отдельных лекарственных средств для общей анестезии
  5. Влияние препаратов для анестезии на роженицу, плод и новорожденного
  6. Препараты для индукции и поддержания анестезии
  7. Понятие об анестезиологии и реаниматологии. Виды общей анестезии. Местная анестезия.
  8. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
  9. НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  10. МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  11. Пероральный и ректальный методы общей анестезии
  12. Подготовка к проведению общей анестезии
  13. Принципы поддержания общей анестезии
  14. Пробуждение после общей анестезии