<<
>>

Основные этапы общей анестезии

Введение в анестезию. Этот период является чрезвычайно ответствен­ным этапом работы анестезиолога, нередко выявляющим недостатки работы врача с больным на предыдущих этапах, организационные дефекты, методиче­ские и технические погрешности и ошибки обеспечения анестезии, тактические ошибки, заключающиеся в неправильном выборе анестезиологом методов и средств анестезии.

На данном этапе могут также впервые проявиться неожиданные, необыч­ные реакции больного на вводимые медикаменты. В связи с этим до начала вводной анестезии анестезиолог должен выполнить следующие обязательные мероприятия.

До начала работы с больным, т.е. до поступления его в операционную, предоперационную или другое помещение, специально оснащенное и предна­значенное для проведения вводной анестезии, анестезиолог обязан лично убе­диться в наличии набора инструментов, аппаратов и других технических средств, используемых при анестезии, их правильном функционировании. Не­обходимо проверить исправность ларингоскопа, наличие набора интубацион­ных трубок, отсасывающего аппарата и катетеров к нему, надежность соедини­тельных элементов между маской, трубкой и наркозно-дыхательным аппаратом, герметизм дыхательной системы аппарата, правильность функционирования клапанов вдоха и выдоха, сброса давления, правильность подключения шлангов кислорода и закиси азота, заполнение адсорбера свежим адсорбентом. Перед началом работы проверяют также наличие запаса кислорода в баллоне или централизованной кислородной станции, так как по современным требованиям не допускается нахождение основного или резервного баллона кислорода в опера­ционной, предоперационной и других помещениях, где находятся медицинские работники и больные.

Учитывая возможность неожиданного прекращения подачи кислорода в наркозно-дыхательный аппарат при проведении анестезии, анестезиолог обязан предусмотреть возможность поддержания вентиляции легких в подобной кри­тической ситуации. Если в операционной отсутствует система подачи сжатого воздуха, то можно использовать дыхательный мешок типа «Амбу» или другой портативный респиратор. Хотя перебои подачи кислорода при использовании централизованных систем могут произойти по независящим от анестезиолога причинам, он ответствен за состояние больного в периоде неисправности системы. В случае несвоевременного обнаружения анестезиологом прекращения подачи кислорода и поступления в аппарат чистой закиси азота юридическую ответственность за последствия гипоксии несет анестезиолог.

Перед введением миорелаксантов должна быть подготовлена система для ИВЛ с помощью маски и дыхательной системы аппарата. Она применяется при неосложненном течении вводной анестезии, а также, если невозможно, выпол­нить интубацию трахеи. Проверяют плотность прилегания маски к лицу боль­ного, герметизм системы.

На случай неэффективности масочной вентиляции при невозможности интубации следует подготовить аварийный набор: систему для инсуффляционной или ипжекционной подачи кислорода к дыхательным путям через катетер, вводимый через нос, или толстую иглу, вводимую путем пункции в трахею, трахеостомического набора, фиброоптического ларингобронхоскопа.

Анестезиолог должен подготовить набор медикаментов для анестезии, предусмотреть наличие средств, необходимых в случае развития осложнений. Препараты для вводной анестезии и поддержания анестезии набирает в шприцы или инфузионные устройства анестезиолог или другой медицинский работник под его непосредственным наблюдением.

Шприцы и другие емкости, содержа­щие медикаменты, обязательно маркируют: на этикетке указывают препарат и его количество.

Если предполагается, что во время операции может возникнуть необхо­димость в гемотрансфузии, то анестезиолог должен убедиться в выделении из состава анестезиологического, хирургического или другого отделения врача, назначаемого для проведения переливания крови. Согласно действующему при­казу министра здравоохранения СССР № 501 (см. главу 3), врач, ответственный за проведение анестезии, не должен одновременно проводить переливание кро­ви.

Следует привести в рабочее состояние аппаратуру для мониторного на­блюдения за различными функциями организма. Как минимум надо обеспечить мониторирование ЭКГ у больных с высокими степенями риска, при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аритмиях.

После выполнения перечисленных мероприятий больного транспортиру­ют (после премедикации — обязательно на каталке) в операционную или в по­мещение, где проводят вводную анестезию. Непосредственно перед ее началом анестезиолог должен оценить состояние больного, достаточность премедикации, состояние гемодинамики и дыхания, выполнение назначений по подготов­ке больного к анестезии. С больным следует провести краткую беседу о порядке выполнения необходимых действий и манипуляций, поведения его при них. Ес­ли анестезиолог не осматривал больного предварительно, то он выясняет общий и аллергологический анамнез, проводит физикальное обследование больного, заполняет паспортную часть карты течения и ведения анестезии и операции.

Поскольку такая карта не является официальным документом, в дальнейшем делают запись в истории болезни.

При большинстве видов анестезии целесообразно выполнить венепунк­цию и наладить капельную инфузию какого-либо раствора. Предпочтение должно быть отдано той инфузионной среде, которая показана больному при операционной корригирующей инфузионной терапии. Если больной не нужда­ется в такой коррекции, то вводят смесь 5% раствора глюкозы с полиионным раствором типа раствора Рингера или изотоническим раствором натрия хлорида для поддержания венозного пути на случай необходимости введения медика­ментов. В отсутствие показаний к инфузиям вводить медикаменты внутривенно можно через специальные иглы или другие приспособления для многократных инъекций.

Напомним, что в экстренных ситуациях анестезиолог должен лично (или другое лицо под его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок больного с помощью достаточно толстого зонда. Следует помнить, что невы­полнение этого мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложне­ния, как рвота (регургитация) с аспирацией желудочного содержимого, имею­щего фатальные последствия, расценивается юридически как проявление халат­ности при выполнении врачом своих обязанностей.

У больных с нарушениями волемических параметров, состава плазмы или крови перед анестезией необходимо провести корригирующую инфузионную терапию. Особенно важно сделать это в экстренных обстоятельствах. Однако следует помнить, что задержка операции, вызванная подготовкой к ней, может привести к неблагоприятным последствиям с точки зрения течения хирургиче­ского заболевания. Инфузионная терапия не должна быть причиной задержки экстренной операции.

Вводная анестезия. Может быть осуществлена введением соответст­вующих препаратов ингаляционным, внутривенным, ректальным или внутри­мышечным путем. В современной анестезиологии преобладает внутривенная вводная анестезия, обеспечивающая наименее неприятное для больного наступ­ление наркотического сна.

Ингаляционная или ректальная вводная анестезия применяется в основном у детей.

Выбор препаратов для вводной и основной анестезии и особенности их применения определяют, исходя из принципа «безопасность больного — преж­де всего». Утверждение, что самым действенным и безопасным является метод, которым анестезиолог лучше всего владеет, вряд ли можно считать соответст­вующим возросшим требованиям к работе специалистов. Последний принцип пригоден исключительно для тех ситуаций, когда анестезию осуществляет врач, не прошедший полноценной подготовки по анестезиологии и не имеющий дос­таточного практического опыта. Таким образом, различные методы вводной анестезии могут быть использованы в оптимальных условиях работы (высоко­технологическое оснащение, опытный специалист) и ограниченных условиях (недостаточное оснащение, малоопытный специалист). Все эти ситуации рас­смотрены в III части руководства.

Внутривенная вводная анестезия может быть проведена одним или не­сколькими препаратами. Предпочтение отдают анестетикам, действие которых наступает быстро и продолжается короткое время. Мировая статистика свиде­тельствует, что около 50% вводных анестезий в мире осуществляют барбитуро­выми препаратами — тиопентал-натрием или метогекситалом (Материалы VII Европейского конгресса анестезиологов, 1986). По данным опроса больных, подвергшихся вводной анестезии различными препаратами, барбитураты остаются препаратами выбора с точки зрения субъективных ощущений в периоде выключения сознания. Однако по характеру и частоте побочных действий и ос­ложнений барбитураты не могут быть названы идеальными препаратами для вводной анестезии (см. главу 14). К сожалению, идеального анестетика для вводной анестезии пока не создано, что дает право анестезиологу применять доступные препараты с соблюдением предосторожности и мер профилактики осложнений и побочных явлений. Суммировав сведения, представленные в дру­гих главах, мы позволим себе привести несколько практических рекомендаций по выбору препаратов и осуществлению вводной внутривенной анестезии. Сле­дует:

1) учитывать противопоказания к использованию отдельных препаратов: не применять фентанил и тиопентал-натрий при бронхиальной астме, кетамин — при тяжелой форме гипертонической болезни, пропанидид при полиаллергии, а также выяснять и учитывать необычные и аллергические реакции на анестетики при анестезиях в прошлом;

2) при эндотрахеальной общей анестезии включать в премедикацию или ввод­ную анестезию наркотический анальгетик для уменьшения рефлекторных изме­нений гемодинамики и гипертензивной реакции при ларингоскопии и интуба­ции, особенно если для вводной анестезии используют препарат, не обладаю­щий анальгетической активностью (барбитураты, пропанидид, альтезин). Перед началом анестезии надо провести несколько вдохов кислорода с целью создания его легочного резерва для компенсации периода апноэ при интубации;

3) вводить препараты медленно, обязательно под контролем гемодинамических показателей и общего состояния больного;

4) при введении больного в анестезию соблюдать полную тишину и не допускать воздействия на него никаких раздражителей. Представляется сомнительной польза даже тихого музыкального воздействия в этом периоде;

5) все болезненные дополнительные процедуры (введение катетера в мочевой пузырь, катетеризация центральной вены, артерий, наложение игольчатых элек­тродов, пищеводных датчиков и др.) осуществлять после введения больного в анестезию.

Вводная ректальная или внутримышечная анестезия отличается от внут­ривенной лишь замедленным началом действия медикаментов и необходимо­стью применения несколько больших начальных доз анестетиков. Эти виды анестезии описаны в главе 14.

К особенностям вводной ингаляционной анестезии можно отнести необ­ходимость эффективной премедикации, уменьшающей неприятные ощущения больного в начальном периоде ингаляции анестетика и устраняющей возмож­ность развития возбуждения. При использовании для вводной анестезии эфира (в настоящее время исключительно редко) необходимо включать в премедикацию атропин или другой препарат, уменьшающий саливацию и секрецию брон­хиальных желез.

Выбор метода вводной анестезии в определенной степени зависит от ме­тода поддержания анестезии. При проведении эндотрахеальной общей анесте­зии с миорелаксантами могут быть использованы фактически все варианты вводной анестезии. Если же планируют поддержание анестезии без интубации при самостоятельном дыхании, то не следует вводить препараты, угнетающие дыхание.

Период введения в анестезию заканчивается интубацией трахеи (при по­казаниях к применению эндотрахеального метода), техника которой рассматри­вается в главе 13.

Поддержание анестезии — наиболее длительный этап работы анестезиолога-реаниматолога во время оперативного вмешательства. В обязанности анестезиолога входят поддержание анестезии, адекватной для выполнения пока­занной больному операции, обеспечение хирургу наилучших условий для вы­полнения операции; поддержание жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения.

Чаще всего анестезию поддерживают с помощью комбинации нескольких препаратов, используемых для общей анестезии (см. главу 7). Возможно ис­пользование одного анестетика — так называемая моноанестезия — при усло­вии, что анестетик обеспечивает адекватность обезболивания и выполнение других требований к анестезиологическому пособию.

Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками без миорелаксантов при спонтанном дыхании является исторически самым первым способом, сохранившим значение и используемым в настоящее время. Современные тре­бования и условия заставили видоизменить методику проведения ингаляцион­ной общей анестезии. Из ценнейшего наследия прошлого анестезиологи ис­пользуют данные детального изучения клинической картины ингаляционной анестезии, что позволяет без технического мониторинга осуществлять анесте­зию при спонтанном дыхании достаточно длительное время. Желательно про­водить ингаляционную анестезию при спонтанном дыхании с помощью наркоз­ных аппаратов, обеспечивающих точную дозировку анестетика (см. главы 9, 12) и подачу кислорода в дыхательную смесь. Однако известно, что в необычных условиях работы, в отсутствие аппаратуры можно поддерживать ингаляцион­ную анестезию при спонтанном дыхании с помощью самых простых устройств.

Важной проблемой ведения длительной ингаляционной анестезии при самостоятельном дыхании является защита окружающей среды (операционных) от попадания в нее паров анестетика, что совершенно не учитывалось еще в не­давнем прошлом (см. главу 4). В главе 9 описаны технические приспособления, обязательные для современной операционной, но не гарантирующие защиту персонала от действия анестетиков. При работе на современном наркозном ап­парате надежное удаление паров анестетика из системы больной— аппарат возможно только при герметизме дыхательной системы больного и аппарата. При ингаляционной анестезии с помощью простейших устройств открытым способом происходит неизбежное значительное загрязнение воздуха операционных. Способами уменьшения такого загрязнения являются интенсивная принуди­тельная вентиляция помещения и использование специальных систем для отве­дения газонаркотической смеси от наркозно-дыхательной аппаратуры (см. главу 4).

В последние годы вновь возник интерес к проведению ингаляционной анестезии с использованием закрытой дыхательной системы, при которой вы­ход паров анестетика из системы аппарат—больной минимален или отсутству­ет. Закрытая система дыхания требует наличия наркозного аппарата, обеспечи­вающего точную дозировку анестетика и кислорода, качественного поглотителя СО2, а также мониторирования газообмена в периоде поддержания анестезии.

Выбор ингаляционного анестетика при спонтанном дыхании зависит от характера операции. Поддержание анестезии смесью закиси азота с кислородом (не менее 25%) недостаточно для большинства хирургических вмешательств. Однако, учитывая действие средств премедикации и вводной анестезии, можно осуществить некоторые малотравматичные операции небольшой длительности при поддержании анестезии закисью азота с кислородом при спонтанном дыха­нии. Диапазон операций может быть расширен при выполнении дополнительно местной анестезии. При таком сочетании удается выполнить даже некоторые полостные операции, например аппендэктомию, гастростомию или холецистостомию и др., особенно у ослабленных больных. В последнем случае концен­трация кислорода в смеси должна быть увеличена по крайней мере до 30%.

Поддержание ингаляционной анестезии эфиром или хлороформом с ис­пользованием наркозного аппарата или простейших устройств практически вы­шло из употребления. Однако из колоссального опыта прошлого известно, что с помощью эфира или хлороформа можно поддерживать анестезию любой глуби­ны и значительной длительности. При этом анестезия может сопровождаться опасными нарушениями дыхания и кровообращения, функции паренхиматоз­ных органов, хорошо известными анестезиологам прошлого и послужившими причиной коренного изменения методик анестезии на современном этапе. Такие методы допустимы лишь в вынужденных, необычных условиях. Поддержание анестезии фторотаном при спонтанном дыхании широко применяется, являясь фактически в нашей стране наиболее распространенным способом при исполь­зовании масочного наркоза (см. главу 12), особенно в педиатрической практике. Недостаток анальгетической активности фторотана часто компенсируют соче­танным применением его с закисью азота или эфиром в виде азеотропной смеси (см. главу 12).

При сочетании фторотановой анестезии с эпидуральной или спинномоз­говой возможны значительные нарушения гемодинамики, требующие интен­сивной инфузионной и медикаментозной терапии. Эти виды сочетанной анесте­зии опасны и нежелательны для широкого применения.

Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками при ИВЛ и введе­нии миорелаксантов имеет определенные особенности и опасности: 1) легко до­пустить излишне быстрое увеличение концентрации анестетика в крови и чрез­мерное углубление анестезии, поскольку больной лишен нормальной возмож­ности саморегуляции поступления анестетика в кровь путем уменьшения легоч­ной вентиляции; 2) невозможно наблюдать важнейшие дыхательные признаки глубины наркоза. Анестезиологу труднее ориентироваться в выборе оптималь­ной глубины анестезии.

В современной анестезиологии поддержание анестезии на фоне ИВЛ только ингаляционными веществами (закись азота, фторотан, эфир, азеотропная смесь) проводится редко.

Поддержание анестезии внутривенным способом при спонтанном дыха­нии показано при диагностических и оперативных вмешательствах, не требую­щих полного расслабления мышц или длительного времени их выполнения, не сопровождающихся неизбежными нарушениями дыхания. К таким процедурам относятся некоторые операции в полости рта (в том числе стоматологические и отоларингологические), на поверхности тела и конечностях (если не показана проводниковая анестезия), некоторые брюшно-полостные вмешательства, не требующие введения миорелаксантов (аппендэктомия, гастростомия, энтеростомия, холецистостомия и др.), некоторые урологические, гинекологические операции, болезненные диагностические процедуры в этих областях и др.

Среди препаратов для внутривенной анестезии в качестве моноанестетика при спонтанном дыхании может быть использован кетамин, который целесооб­разно вводить капельно или с помощью дозатора.

Тиопентал-натрий может быть применен для поддержания анестезии в сочетании с закисью азота или наркотическими анальгетиками. При использо­вании значительных его доз возможны кумулятивный эффект и влияние на функции печени. При использовании этого метода анестезиолог должен внима­тельно наблюдать за показателями вентиляции легких и газообмена.

Разработаны методы проведения атаралгезии и нейролептаналгезии при спонтанном дыхании. При правильно подобранных скоростях инфузионного (капельного) введения фентанила, пиритрамида (дипидолор) и других компо­нентов можно избежать депрессии дыхания.

Вызывает сомнение целесообразность использования для поддержания анестезии капельного введения пропанидида: даже при непродолжительной операции при этом редко удается осуществить анестезию допустимыми дозами анестетика.

Поддержание анестезии при спонтанном дыхании натрия (или лития) оксибутиратом возможно лишь в сочетании с введением аналгезирующих препа­ратов (наркотический анальгетик или закись азота). Хорошо известно, что ане­стезия натрия оксибутиратом требует довольно быстрого введения большой до­зы в периоде вводной анестезии, действие которой может быть весьма продол­жительным (иногда несколько часов). Капельно (инфузионно) натрия оксибутират можно вводить для удлинения действия начальной дозы.

В некоторых странах (КНР) продолжают применять для поддержания анестезии прокаин (новокаин), иногда в сочетании с фентанилом, закисью азота. Избежать превышения разрешенных фармакопеей доз новокаина при использо­вании его для поддержания анестезии обычно не удается. При анестезии ново­каином нередки опасные нарушения гемодинамики (гипотензия), возможно раз­витие судорожного синдрома вследствие передозировки и токсического дейст­вия новокаина. Использование новокаина для общей анестезии даже при ИВЛ и введении миорелаксантов также может сопровождаться осложнениями. В на­шей стране этот метод фактически не используется из-за частых осложнений и неизбежных нарушений дозировки препарата.

Поддержание анестезии сочетанием внутривенных и ингаляционных средств с местной, проводниковой анестезией является весьма рациональным, поскольку расширяет возможности применения местной и проводниковой ане­стезии, создает дополнительную аналгезию и седацию больного. При этом соче­тании требуется уменьшенное количество препаратов общего действия, что снижает опасность угнетения дыхания.

Исследования, проведенные Ю.Н. Шаниным и соавт. (1970), Н.И. Оболенцевым (1970), продемонстрировали возможность выполнения всех видов операций на органах грудной и брюшной полости, конечностях, при сочетании эпидуральной или спинномозговой анестезии с поверхностной общей анестези­ей, проводимой неингаляционными внутривенными препаратами. Из ингаляци­онных анестетиков в сочетании с полноценной местной или региональной ане­стезией достаточно применить 30—50% закись азота с кислородом.

Поддержание внутривенной анестезии при использовании миорелаксантов и ИВЛ принципиально не отличается от описанного выше. Отметим основ­ные тактические особенности поддержания анестезии в этих условиях. Состоя­ние миорелаксации, как известно, затрудняет оценку адекватности анестезии, что может повлечь за собой неправильный выбор скорости введения при ка­пельном (инфузионном) способе, времени введения фракционных доз препара­тов или концентрации ингаляционных анестетиков. Последняя во многом зави­сит от системы дыхания при анестезии: при закрытой системе для поддержания анестезии требуется введение ничтожно малого количества ингаляционного

анестетика, который в постоянной концентрации циркулирует в дыхательном контуре аппарат—больной. Периодически можно прекращать подачу ингаляци­онного анестетика, ограничиваясь введением кислорода в количествах, необхо­димых для покрытия его потребления.

Фракционное введение компонентов общей анестезии в периоде поддер­жания постепенно уступает место капельному (инфузионному) непрерывному режиму внутривенного введения. При этом предотвращается волнообразное из­менение концентрации анестезирующих препаратов в крови, достигается более стабильный режим анестезии, уменьшается выраженность периодически возни­кающих проявлений недостаточной адекватности анестезии, а также связанных с ними колебаний показателей деятельности сердечно-сосудистой, нервной, эн­докринной и других систем организма.

Переход на непрерывные инфузии компонентов внутривенной анестезии позволил исключить закись азота из числа обязательных компонентов анестезии в периоде поддержания. Оказалось возможным обеспечить подстраховывающий минимально допустимый по глубине уровень аналгезии, который традиционно создавали закисью азота, путем внутривенного введения в незначительной кон­центрации кетамина или наркотического анальгетика относительно короткого действия.

При инфузионном методе анестезии предложено определять на основании данных оценки адекватности анестезии минимальную скорость инфузии (MIR — Minimal Infusion Rate) основных компонентов анестезии. Таким образом уда­ется достичь стабильного режима поддержания анестезии. Наилучшие резуль­таты получены при применении закиси азота с кислородом в сочетании с нарко­тическим анальгетиком. Однако можно поддерживать «фоновый» минимальный инфузионный режим введением кетамина или только анальгетиком, отказав­шись от закиси азота.

В периоде поддержания доказаны преимущества инфузионных режимов введения миорелаксантов. В связи с индивидуальными особенностями больных скорости введения не могут быть стандартными.

Отечественная промышленность выпускает аппарат «ВЭДА», предназна­ченный для непрерывного автоматического введения компонентов внутривен­ной анестезии. Возможно использование обычных капельных систем и градуи­рованных сосудов, позволяющих путем несложных расчетов осуществлять нужные инфузионные режимы введения компонентов анестезии.

Таким образом, оказалось возможным применять метод тотальной внут­ривенной анестезии без добавления каких-либо ингаляционных анестетиков. При значительном числе анестезий оказалось возможным отказаться и от ки­слорода, осуществляя ИВЛ сжатым воздухом, к которому лишь по показаниям добавляется кислород. Введение компонентов внутривенной анестезии с помо­щью автоматических устройств требует обязательной оценки врачом ее адекватности (согласно рекомендациям, изложенным в главе 7). Индивидуальные особенности больных не позволяют надеяться на автоматическое применение стандартных инфузионных режимов введения внутривенных анестезирующих веществ.

1 К сожалению, до сих пор не решен вопрос об оснащении больниц установками сжкатого воздуха.

Показания к поддержанию анестезии с помощью увеличенных доз нарко­тических анальгетиков (центральная аналгезия) ограничены. В основном это операции на сердце и крупных сосудах, выполняемые в условиях искусственно­го кровообращения. Метод можно применять и при других оперативных вмеша­тельствах у тех больных, которым в послеоперационном периоде показана про­долженная ИВЛ. Подробнее метод описан в главе 16.

В периоде поддержания анестезии могут быть использованы дополни­тельно немедикаментозные методы: центральная электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), иглорефлексоанестезия, гипнотическое вну­шение, магнитное и лазерное воздействие (см. главу 14). С помощью этих неме­дикаментозных воздействий можно уменьшить расход анестезирующих средств.

Рекомендации по применению различных способов комбинированной анестезии и немедикаментозных методов даны в главе 15.

Выведение из анестезии. По многим причинам этот период является от­ветственным этапом, определяющим течение ближайшего и отдаленного после­операционного периодов. Тактика анестезиолога зависит от способа проведения анестезии, состояния больного перед операцией, во время операции и анестезии, характера выполненной операции, наличия или отсутствия показаний к интен­сивной терапии в послеоперационном периоде. Ведение больного в раннем по­слеоперационном периоде описано в главе 20.

Совершенно очевидно, что течение периода выведения из анестезии во многом обусловлено методом анестезии и использованными препаратами. Бо­лее стабилен период выведения при анестезии препаратами, не оказывающими заметного кумулятивного влияния, быстро разрушающимися или выводящими­ся из организма. Благодаря таким свойствам продолжают широко применяться ингаляционные анестетики, которые перестают действовать вскоре после пре­кращения их подачи в дыхательную систему. Скорость выведения больного из анестезии зависит от используемой системы дыхания: при открытом и полуот­крытом контуре ингаляционный анестетик выводится быстрее, при полузакры­том — медленнее, при закрытом — состояние анестезии сохраняется неопреде­ленно долго. В связи с этим в периоде выведения из анестезии целесообразно закрытую или полузакрытую систему дыхания заменить полуоткрытой, а из ап­парата подавать смесь кислорода с воздухом. Затем следует перевести больного на дыхание атмосферным воздухом. Не рекомендуется при выведении из ане­стезии выключать из полузакрытой системы дыхания поглотитель углекислоты. Нормальная вентиляция легких должна проходить в отсутствие гиперкапнии. При использовании гиперкапнических смесей (полузакрытая система без адсор­бера) выведение ингаляционного анестетика ускоряется благодаря увеличению минутного объема вентиляции, однако при переводе больного на дыхание атмо­сферным воздухом быстрое уменьшение содержания углекислоты в крови мо­жет привести к опасному снижению артериального давления, возникновению аритмий сердечной деятельности.

Время прекращения подачи ингаляционного анестетика обычно совпадает с началом зашивания операционной раны. Недопустимо слишком раннее выве­дение больного из анестезии, когда больной реагирует на действия хирурга, мешает закончить операцию.

При использовании закиси азота прекращать ее подачу надо на фоне про­должающейся ингаляции кислорода. В противном случае бурно выделяющаяся в альвеолярную систему закись азота может вызвать диффузионную гипоксемию.

В периоде выведения анестезиолог наблюдает за больным до восстанов­ления стабильной гемодинамики, нормальной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания. При западении корня языка, отвисании нижней челюсти следует применять ротовой или носовой воздухо­вод, поддерживать нижнюю челюсть. В случае возникновения возбуждения на выходе из анестезии целесообразно продолжить ингаляцию кислорода, ввести седативный препарат, непрерывно наблюдать за больным до пробуждения, вос­становления произвольных сознательных движений, прекращения нежелатель­ных явлений. Обязательным является наблюдение анестезиолога при использо­вании седативных и анализирующих препаратов в периоде выведения, посколь­ку на фоне остаточного действия ингаляционного анестетика возможны ослож­нения (гиповентиляция или остановка дыхания, рвота и аспирация, «вторич­ный» сон, сопровождающийся западением языка, угнетением рефлексов дыха­тельных путей и др.).

Период выведения из неингаляционной анестезии, в том числе внутри­венной, больше зависит от индивидуальных особенностей больного и потребно­сти во вводимых препаратах, а также фармакокинетики компонентов анестезии (см. главу 8). При исследованиях в области фармакокинетики препаратов для анестезии выявлено несоответствие между концентрацией анестетика в крови и клинической картиной выхода из анестезии. Вышедший, на первый взгляд, из-под действия компонентов анестезии больной может оказаться под действием субклинической концентрации препаратов, на фоне которых могут возникать кумулятивные и необычные реакции на вводимые после операции препараты и развиваться тяжелые осложнения.

Развитие в периоде выведения из анестезии спазма поверхностных сосу­дов, дрожи, уменьшения диуреза, изменений КОС, гипервентиляционного син­дрома, возбуждения больного свидетельствует чаще всего о неадекватности проведенной анестезии или нарушениях газообмена. При этих явлениях показа­но раннее введение медикаментов для послеоперационного обезболивания, се­дативных, вазоактивных веществ. Поскольку такая терапия может сопровождаться осложнениями (нарушение дыхания, «вторичный» сон, гипотензия), безопаснее проводить ее при непрерывном наблюдении за больным на операци­онном столе или в палатах интенсивной терапии и реанимации. Особенно важно стабилизировать состояние больного в периоде выведения, если больной в ран­нем послеоперационном периоде будет находиться в обычной палате.

Период выведения из анестезии с применением миорелаксантов и ИВЛ более сложен. Пролонгированный период выведения из анестезии, отказ от по­пыток восстановления сознания и спонтанного дыхания показан тяжелоболь­ным, которым требуется комплекс мер интенсивной терапии, включающий ИВЛ (см. главу 20). Желательно исследовать состояние нервно-мышечной проводи­мости, т.е. объективно оценить наличие или отсутствие остаточного действия миорелаксантов. Антагонисты миорелаксантов безопасно применять после выяснения состояния нейромышечной проводимости. Если введены антагонисты миорелаксантов, то анестезиолог должен наблюдать за больным не менее 30 мин.

Если показания к продолжению анестезии и ИВЛ в послеоперационном периоде отсутствуют, то после прекращения действия миорелаксантов анесте­зиолог переводит больного на самостоятельное дыхание. Вначале осуществля­ют ингаляцию кислорода, затем больной дышит атмосферным воздухом через интубационную трубку. Нежелательна излишне ранняя реакция больного на ин­тубационную трубку, требующая экстубации до исследования параметров вен­тиляции атмосферным воздухом.

Перед экстубацией надо определить дыхательный и минутный объемы вентиляции (любым вентилометром), желательно исследовать КОС и газовый состав крови.

Из давно известных клинических способов определения достаточности восстановления мышечного тонуса мы рекомендуем проверку триады призна­ков: может ли больной по просьбе поднять голову, высунуть изо рта достаточно далеко язык, открыть и закрыть глаза. При отрицательном результате анесте­зиолог обязан продолжать наблюдение за больным, а в случае депрессии дыха­ния любого происхождения продолжать ИВЛ до установления диагноза и устранения причин.

Выведение из анестезии с применением увеличенных доз наркотических анальгетиков сопровождается, как правило, пролонгированной гиповентиляци­ей. Оптимальным методом компенсации следует считать продолжение ИВЛ до прекращения действия препаратов и восстановления нормальных показателей вентиляции и газообмена. Возможно применение антагонистов наркотических анальгетиков — налорфина (налоксон), пентазоцина (фортрал, лексир), после введения которых необходимо непрерывное наблюдение за больным по крайней мере в течение 1—2 ч.

<< | >>
Источник: Под ред. Бунятяна А.А.. Руководство по анестезиологии. 1995

Еще по теме Основные этапы общей анестезии:

  1. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
  2. Понятие об анестезиологии и реаниматологии. Виды общей анестезии. Местная анестезия.
  3. НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  4. МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  5. ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ МЕТОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  6. Принципы поддержания общей анестезии
  7. Пероральный и ректальный методы общей анестезии
  8. Пробуждение после общей анестезии
  9. Подготовка к проведению общей анестезии
  10. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  11. Определение риска общей анестезии и операции
  12. ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  13. Аппаратура и оснащение для общей анестезии
  14. Механизм действия лекарственных средств для общей анестезии
  15. Препараты для общей анестезии
  16. АДЕКВАТНОСТЬ И КОНЦЕПЦИЯ КОМПОНЕНТНОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  17. Влияние общей анестезии на паттерны дыхания
  18. ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  19. ТЕОРИИ И МЕХАНИЗМЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ