<<
>>

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОХАРКАНЬЕ

Легочное кровотечение ЛК (гемоптоэ, haemoptoe) выделение значительного количества крови из дыхательных путей во время кашля в чистом виде или в виде примеси к мокроте. При ЛК обычно имеется разрыв сосуда в легком.

Кровохарканье КХ (гемофтиз, haemoptysis) - незначительная примесь крови к мокроте (прожилки, крапинки). Чаще обусловлено диапедезом эритроцитов, но может быть предвестником ЛК.

Известно более 100 причин. В прошлом лидирующее место занимал туберкулез, сейчас он уступает свои позиции гнойно­деструктивным заболеваниям легких, опухолям. У 10-15% больных с заболеваниями органов дыхания наблюдается ЛК или КХ.

Заболевания, при которых встречаются ЛК и КХ (Федосеев Г.Б., 1996):

1. Легочные заболевания:

• Инфекционные неспецифические: бронхиты и бронхоэктатическая болезнь (вместе до 40-45% всех К), вторичные бронхоэктазы, абсцесс (11%) и гангрена легкого, грибковые инфекции (аспергиллома)

• Инфекционные специфические: туберкулез (3-6%)

• Рак легкого

• Паразитарные заболевания (эхинококкоз, анкилостомиаз, парагонимоз и др.)

• Иммунопатологические процессы: синдром Гудпасчера, гарнулематоз Вегенера, васкулиты при ДБСТ

• Травмы (ушибы и ранения грудной клетки)

• Инородные тела бронхов

• Врожденные заболевания бронхов: кисты, альвеолярный микролитиаз

• Эндометриоз легких

• Идиопатический легочный гемосидероз

• Пневмокониозы

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

• Митральный стеноз

• Врожденные пороки сердца с выраженной легочной гипертензией

• Тромбоэмболия легочной артерии

• Прорыв крови из аорты при аневризме аорты

• Атеросклероз бронхиальных артерий.

3. Геморрагические диатезы.

• Цинга

• Болезнь Рандю - Ослера.

NB: Частые травматические причины КХ: контузия легких вследствие тупой травмы (удар груди о рулевое колесо при автоаварии), перелом ребер.

NB: пневмония редко сопровождается КХ («ржавая мокрота») - около 1 % больных

NB: У курильщиков Старше 40 лет бронхогенные карциномы составляют 90% всех опухолей легких.

КХ встречается у 50% больных раком легкого: эрозия слизистой бронха опухолью, некроз опухолевого конгломерата внутри просвета бронхиального дерева. Доброкачественные опухоли очень редко вызывают КХ.

NB: большинство метастазирующих опухолей не вызывают КХ. Как потенциальные источники могут рассматриваться остеогенная саркома, метастазы хориокарциномы.

NB: Источник кровотечения при туберкулезе - анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами в стенке туберкулезной каверны (аневризма Расмуссена).

NB: КХ наблюдается у 10-20% больных с митральным стенозом. Причина: разрыв легочных вен и капилляров вследствие легочной гипертензии.

Лаже после тщательно проведенного обследования причины КХ не выяснены у 5-15% больных.

К возникновению ЛГ предрасполагают 3 фактора:

1. Морфологические изменения легочной ткани. В зонах пневмофиброза происходит выраженная перестройка сосудистого русла.

2. Гемодинамический фактор - повышение давления в системе легочной артерии до 32 - 40 мм.рт.ст и более. Хроническая легочная гипертензия способствует аневризматическому расширению сосудов.

3. Нарушения свертывания крови – гипокоагуляция, активация местного фибринолиза. При туберкулезе придают значение фибринолитическому действию продуктов цитолиза БК. Некоторые препараты способны вызвать тромбоцитопению (рифампицин, ПАСК, тиацетазон).

Спровоцировать ЛК могут факторы, которые создают перепады внутригрудного давления: сильный кашель, крик, физическое напряжение. Реже это резкие перепады атмосферного давления, температуры воздуха, быстрый переезд в высокогорную местность, перегревание, прием алкоголя, лечение дезагрегантами, антикоагулянтами, протеолитическими ферментами, резкое повышение системного АД, инсоляция.

Клиника ЛК: Может начинаться внезапно или ему предшествует «продромальный период» - повторяющееся кровохарканье. Начало ЛК - ощущение боли в груди, тепла, жжения, течения «теплой струи», «кипение» в груди. Появляется першение, щекотание в глотке, ощущается солоноватый вкус крови.

Кровь обычно ярко-красная, пенистая, не свертывается, реакция ее щелочная (проверяется лакмусовой бумажкой). Если кровь выделяется после задержки в полости (киста, каверна) то может быть темного цвета и содержать сгустки. Кровь собирается в лоток для оценки количества теряемой крови. Больные испуганы, возбуждены, скованны в движениях. Отмечаются бледность, одышка, тахикардия. В легких могут быть обильные разнокалиберные хрипы на стороне поражения, а затем - при аспирации крови - с обеих сторон. Осмотреть зев, десны, слизистая полости рта.

NB!: Используется тихая перкуссия, не показаны приемы с форсированием дыхания, знаменитое «33» и т.д.

Наиболее тяжелые («удушающие») Ж составляют всего 4%, чаще возникают при воспалительных заболеваниях, чем при опухолевых. Асфиксии способствует наступающий генерализованный бронхоспазм, который уменьшает емкость бронхиального дерева.

Причина смерти: асфиксия (75% больных, умерших от массивного ЛК). Реже коллапс, острая постгеморрагическая анемия. Реже тяжелая аспирационная пневмония с абсцедированием.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо дифференцировать с желудочно-кишечным кровотечением. При ЛК: указание в анамнезе на легочную патологию, часто отмечаются дыхательные нарушения и выраженная гипоксемия, кровотечение наблюдается при кашле, кровь откашливается, а не отрыгивается, кровь ярко-красная, плохо сворачивается, кровь пенистая, реакция крови щелочная, кровь смешана с мокротой, прожилки крови продолжают отходить с мокротой в течение нескольких дней после остановки кровотечения, мелена отсутствует, анемия обычно отсутствует.

Экспекторированная кровь не всегда происходит из респираторного тракта. КХ надо отличать от носового кровотечения, кровотечения из ротовой полости и гортани.

Классификация ЛК: Стручков В.И. и соавт., 1982.:

1 степень: кровопотеря до 100 мл (малая), частота дыхания 22-24, пульс 80-86, АД систолическое нормальное, гемоглобин норма.

2 степень: 100-500 мл (умеренная): ЧД 24-26, пульс 90-96, некоторое снижение систолического АД, гемоглобин на 1 —10— 15% ниже исходного.

3 степень: более 500 мл одномоментно (тяжелая): ЧД 28-30, пульс 110-115, систолическое АД ниже 90 мм, гемоглобин на 20- 25% ниже исходного.

NB: кровохарканье объемом более 100 мл в течение 24 часов должно рассматриваться как потенциально жизнеугрожающее.

Диагностические мероприятия:

1. Группа крови, резус фактор, общий анализ крови, определение гематокрита, газов крови, показателей коагулограммы.

2. Рентгенография органов грудной клетки в 3 проекциях: признаки основного легочного заболевания (пневмосклероз с ячеистой деформацией легочного рисунка - бронхоэктатическая болезнь, затенение - пневмония, абсцесс).

3. Бронхоскопия - проводится практически всем больным с ЛК. Диагностическое и лечебное значение (выявление локализации, определение этиологии - опухоль, инородное тело, выполнение щеточной биопсии). Наиболее «информативное время» для бронхоскопии - на высоте кровотечения или сразу после его остановки. Можно выявить прямые признаки кровотечения, распознать топику процесса.

4. Дополнительные исследования (обычно проводятся после остановки ЛК): томография, бронхография, ангиография бронхиальных артерий.

Госпитализация больных - обязательна.

Догоспитальный этап:

1. Покой. Положение больного должно быть полусидячим, со спущенными ногами (обеспечить упор для них). Для лучшего отхождения мокроты целесообразны периодические повороты. Раньше больному запрещали говорить. Негромкий разговор с больным не противопоказан.

2. Пузырь со льдом к груди сейчас не прикладывают. Если это может иметь значение, то только психотерапевтическое.

3. Жгуты на нижние конечности - сейчас не практикуется.

4. Согревание нижних конечностей грелкой, или опускание в таз с горячей водой.

5. Глотание кусочков льда необоснованно, т.к. приводит к сужению сосудов брюшной полости и увеличивает приток крови к легким. В качестве «домашней» помощи можно пить небольшими глотками крепкий раствор поваренной соли (1 ст.л. на стакан воды): это отвлекает кровь в органы брюшной полости.

6. Не подавлять кашель, т.к. это ведет к скоплению крови в нижних отделах и повышает вероятность аспирационной пневмонии. Поэтому противопоказано введение наркотиков. Лишь при очень сильном кашле небольшие дозы кодеина.

1. Необходимо успокоить больного. Психотерапия, возможны ' 'алые дозы седативных, чтобы не подавлять кашлевой рефлекс.

Госпитальный этап:

1. Ответить на вопросы:

• Объем кровопотери?

• Установлен ли источник кровотечения?

• Нарушена ли гемодинамика?

• Изменены ли показатели свертывающей системы - фибринолиза?

2. Консервативные методы (медикаментозные):

• Возмещение кровопотери

• Повышение свертываемости крови

• Снижение протеолитической активности и уровня протеаз крови

• Снижение проницаемости сосудистых стенок

• Снижение давления в легочной артерии

• Кислородотерапия

• Искусственная управляемая гипотония

3. Полурадикальные методы:

• Наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума

• Антибиотики для профилактики аспирационной пневмонии.

• Эндоваскулярная эмболизация ветвей бронхиальной артерии

• Эндобронхиальные методы:

• Лекарственные и иные воздействия на зону кровотечения через бронхоскоп

• Обтурация кровоточащих бронхов.

4. Радикальные методы (хирургические операции).

Консервативное лечение:

* Возмещение кровопотери при обильном ЛК (500-1000 мл и более) с нарушениями гемодинамики. Переливание цитратной крови нежелательно, т.к. избыток цитрата натрия (он возникает при переливании более 500мл крови) оказывает антикоагулянтное действие и может усилить кровотечение. Переливать эритроцитарную взвесь. Возможно введение нативной плазмы (150-250мл), свежезамороженную плазму, желатиноль (500-1500мл), раствор альбумина (5% 200-250 мл), фибриноген по 4 гр (2 флакона) в 500 мл физиологического раствора. При сниженном количестве тромбоцитов: тромбоцитарная масса 100-125 мл в/в капельно повторно до достижения 50-60 тыс тромбоцитов.

* Гемостатические средства: дицинон (этамзилат) 12.5% по 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов; викасол по 10-20 мг 2-3 раза в день в/в.

* Снижение протеолитической активности:

- аминокапроновая кислота 5% 100мл в/в капельно, затем перорально 2-5 г на прием 3-4 раза в день. - Контрикал 10-20 тыс ед. в 100-150 мл физиологического раствора в/в капельно.

* Снижение проницаемости сосудистых стенок: хлорид или глюконат кальция по 10 мл 10% в/в через каждые 6 часов (эффективность признают не все исследователи). Аскорбиновая кислота 5% по 4-8 мл в/в.

* Для снижения давления в легочной артерии атропин (расширяя сосуды брюшной полости, разгружает малый круг). Показано введение эуфиллина, менее эффективны но-шпа и папаверин.

* Кислородотерапия под контролем газов крови. Поддерживать Ра Ог на уровне не ниже 50-60 мм.рт.ст. Используемое ранее подкожное введение кислорода - до 800 мл в область бедра - ушло в прошлое.

* .искусственная управляемая гипотония - создает условия для тромбообразования. Приводя хотя бы к временной остановке ЛК. позволяет выиграть время для дообследования и подготовки больного к операции. Противопоказание: исходный уровень систолического АД менее 90 мм.рт.ст. Применяют ганглиоблокаторы - пентамин, арфонад - вводят в/в капельно. Арфонад 0.1% раствор на 5% глюкозе с начальной скоростью 5 >50 капель в минуту. Оптимальным для гемостаза считается снижение АД до 80-90 мм.рт.ст.

* антибиотики широкого спектра назначаются при ЛК сразу же. Уже на следующий день после ЛК возникает т.н. резорбционная лихорадка, а через 2-3 дня возможна аспирационная пневмония, чаще на стороне кровотечения.

Полурадикальные методы:

* Искусственный пневмоторакс или пневмоперитонеум. Эффективность методов в настоящее время очень спорна.

* Эндобронхиальные манипуляции. Аспирация крови через эндоскоп (особенно жесткий), лаваж холодными солевыми растворами, введение сосудосуживающих средств в кровоточащий бронх (адреналин).

* Лечебная обтурация (пломбировка) бронха. Материал: чаще стерильная поролоновая губка в виде шарика, диаметр в 2- 2.5 раза больше диаметра бронха (тампонада должна быть тугой) - обтуратор не должен находиться в устье бронха более 3 суток.

Положительным моментом при лечении больных ЛК является то, что у некоторых из них ЛК сопровождается спонтанными остановками.

<< | >>
Источник: Скибицкий В.В.. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). 2011

Еще по теме ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОХАРКАНЬЕ:

  1. Кровохаркание и легочное кровотечение
  2. Синдром кровохарканья и легочного кровотечения
  3. Легочное кровотечение
  4. МАССИВНОЕ ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
  5. Кровохарканье
  6. Кровохарканье
  7. Кровохарканье
  8. КАШЕЛЬ И КРОВОХАРКАНЬЕ
  9. Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения
  10. Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии)
  11. Персистирующие фетальные коммуникации без поражения лёгочной ткани, лёгочная гипертензия
  12. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  13. Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
  14. 52.ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ПОДОСТРОГО, ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
  15. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КОАГУЛОПАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ДВС-СИНДРОМ).
  16. ЗАНЯТИЕ 15 Первая доврачебная помощь при кровотечении. Прави­ла остановки наружного кровотечения. Техника выполнения пере­дней тампонады носа. Переливание крови. Уход за больным (ме­тодика выполнения внутрикожных и внутримышечных инъекций).
  17. Легочная гипертензия
  18. 2. ЛЕГОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  19. Вопрос 6. Внутреннее кровотечение
  20. Легочные геморрагические синдромы