<<
>>

Ишемическая болезнь сердца

Основные клинические синдромы ишемической болезни сердца

•????Стенокардия напряжения.

•????Нестабильная стенокардия.

•????Острый инфаркт миокарда.

Безболевая форма ишемии миокарда чаще встречается у больных с сахарным диабетом.

Функционально диагностические методики, применяемые при ишемической болезни сердца

ЭКГ

Между ангинальными приступами ЭКГ может быть нормальной.
Однако у 80% больных с ИБС существуют неспецифические изменения на ЭКГ:

•????гипертрофия левого желудочка;

•????нарушения ритма;

•????диффузные изменения миокарда.

Специфические изменения характерны как для перенесенного (рубцы, аневризма левого желудочка), так и острого инфаркта миокарда (наличие признаков зоны некроза).

Холтеровский мониторинг

ЭКГ мониторирование в течение 24 ч позволяет выявить эпизоды скрытой ишемии и (или) нарушения ритма.

Эхокардиография

Эхокардиография (метод визуализации полостей сердца) дает представление:

•????о размере полостей сердца;

•????о нарушении кинетики стенок желудочков;

•????о сократимости миокарда и его функциональных возможностях.

Нормальные показатели эхокардиограммы:

•????фракция выброса — 55—65%;

•????конечно диастолический объем ЛЖ — 3,5—5,6 см;

•????толщина стенки ЛЖ — до 1 см;

•????толщина стенки ПЖ — до 0,3 см.

Признаки ИБС:

•????пародоксальное движение межжелудочковой перегородки;

•????акинезия одной из стенок ЛЖ с гиперкинезией противоположной стенки;

•????снижение систолической экскурсии перегородки.

Эхокардиографическая проба с нитроглицерином: положительная проба (уменьшение или исчезновение гипокинезии) свидетельствует об обратимости процесса.

Эхокардиографическая проба с нагрузкой: v??фракции выброса и ^?дискинезии стенок желудочков — свидетельство сердечной недостаточности и ограничения компенсаторных возможностей.

Велоэргометрия

Велоэргометрия — проба с дозированной нагрузкой.

Тест положителен на наличие ИБС в случае:

•????горизонтального или дугообразного смещения сегмента SТ вверх или вниз;

•????депрессии зубца Т;

•????падения вольтажа;

•????изменения комплекса QRS;

•????возникновения частой политопной экстрасистолии и других нарушений ритма;

•????нарушения внутрижелудочковой и предсердно-желудочковой проводимости;

•????возникновения ангинального приступа с или без изменений на ЭКГ;

•????повышения АД до 220 м м рт. ст. или наоборот падения давления;

•????выраженной одышки или удушья.

Тест предназначен для провокации ишемии и может быть небезопасен!

Сканирование с таллием

•????Отражает состояние перфузии миокарда.

•????Выявляет наличие и распространенность локальных нарушений перфузии.

•????Проба с дипиридамолом выявляет функциональные резервы перфузии миокарда.

Коронарная ангиография

Позволяет оценить состояние коронарного русла:

•????число пораженных артерий;

•????характер поражения;

•????наличие регионарного кровотока.

Гемодинамически значимым стенозом считают сужение просвета коронарной артерии более чем на 50—75%.
Тяжесть заболевания выражают числом пораженных артерий (одно-, двух-, трехсосудистое поражение). Выраженный стеноз главного ствола левой коронарной артерии наиболее опасен, т.к. этот сосуд снабжает почти весь ЛЖ.

Частота выявления стенозов в коронарных артериях

(в %) в зависимости от наличия факторов риска (S. Paul)

Частота выявления стенозов в коронарных артериях



* Возраст более 70 лет, стенокардия, ИМ в анамнезе, недостаточность кровообращения, сахарный диабет.

Изменения ЭКГ в различных отведениях в зависимости от области ишемии



Изменения ЭКГ в различных отведениях в зависимости от области ишемии



Риск периоперационного инфаркта миокарда у больных с ИБС



Риск периоперационного инфаркта миокарда у больных с ИБС



Лечение ишемической болезни сердца в периоперационном периоде

Принципы лечения ИБС, которыми руководствуется анестезиолог-реаниматолог в пред- , интра- и послеоперационном периоде:

•????устранение состояний, провоцирующих развитие ишемии миокарда (артериальной гипертензии, анемии, гипоксемии, тиреотоксикоза, лихорадки, инфекций, побочного действия лекарственных препаратов, избыточной симпатической активности);

•????медикаментозная оптимизация симпатического тонуса и соотношения потребности и доставки О2 миокарду, что достигается рациональной терапией, позволяющей перевести гипо- и гиперкинетические типы гемодинамики в эукинетический;

•????хирургическое лечение — чрескожная баллонная ангиопластика, стентирование или коронарное шунтирование.

Причина периоперационного ИМ — остро возникающее несоответствие между ПО2 и его доставкой.

Факторы, способствующие уменьшению доставки кислорода к миокарду и увеличению потребления кислорода во время операции



Факторы, способствующие уменьшению доставки кислорода к миокарду и увеличению потребления кислорода во время операции



Для медикаментозного лечения ИБС в предоперационном периоде чаще всего применяют:

•????нитраты;

•???????адреноблокаторы;

•????антагонисты кальция;

•????ингибиторы АПФ:

— верапамил, дилтиазем и b-адреноблокаторы назначают с осторожностью больным с дисфункцией/недостаточностью миокарда ЛЖ (после согласования с кардиологом), b-адреноблокаторы — больным с ХОБЛ, больным с нарушениями ритма сердца и миокардиальной недостаточностью назначают гликозиды и антиаритмические препараты;

— больные с дисфункцией миокарда ЛЖ плохо переносят сочетание b-адреноблокаторов с АК.

Медикаментозная терапия должна проводиться вплоть до самой операции. В день операции препараты принимают внутрь (не запивая), сублингвально, вводят в/м или в виде аппликации (например, нитраты).

Резкая отмена препаратов (особенно b-адреноблокаторов) может спровоцировать усиление симптомов ишемии миокарда (синдром рикошета).

Принципы проведения анестезии у больных с ишемической болезнью сердца

•????Необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию САС и повышение потребности миокарда в О2(бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы).

•????Интраоперационный мониторинг:

— ЭКГ-мониторинг. Признаки ишемии миокарда — отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия — косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъем сегмента ST над изолинией — спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда. Информативность мониторинга ЭКГ в порядке убывания чувствительности — V5, V4, II, V2 и V3. Наиболее информативен мониторинг в 2 отведениях. II отв. — нижняя стенка ЛЖ, V5 — передняя стенка ЛЖ, желательно добавить пищеводное отведение — задняя стенка ЛЖ;

— инвазивный мониторинг гемодинамики показан при тяжелой ИБС (дисфункция ЛЖ — ФВ < 40—50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, при длительных и сложных операциях (сдвиги в водных секторах, кровопотеря);

— двухмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет выявить нарушения локальной сократимости — ранний и более чувствительный, чем ЭКГ, признак, индикатор ишемии миокарда. Уменьшение систолического утолщения стенки ЛЖ — иногда более достоверный признак ишемии, чем сократимость.

•????Индукция анестезии. Основной принцип во время анестезии — избегать факторов, приводящих к дисбалансу между миокардом и его доставкой (см. 6.1.3.6 «Факторы, способствующие уменьшению доставки кислорода к миокарду и увеличению потребления кислорода во время операции»). Большинству пациентов с ИБС индукцию проводят в соответствии с принципами, соблюдаемыми у больных с АГ, поскольку чаще всего эти болезни — сателлиты. Выбор препарата не имеет решающего значения, главный принцип — м едленное дробное их введение. Наиболее часто используют следующие препараты и их сочетания:

— барбитураты;

— бензодиазепины;

— пропофол;

— опиоиды.

•????При выраженной дисфункции миокарда ЛЖ — возможно сочетание бензодиазепинов с кетамином.

•????Поддержание анестезии. При сохраненной функции миокарда ЛЖ применяют ингаляционные анестетики, НЛА, наркотические анальгетики на фоне гипнотиков, при дисфункции миокарда ЛЖ — методику на основе опиоидов. При ФВ меньше 40—50% — кардиодепрессивный эффект ингаляционных анестетиков максимален. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидам и, может существенно угнетать системное кровообращение. Изофлуран (Форан) (самый мощный коронародилятатор) может вызывать «синдром обкрадывания», что провоцирует ишемию миокарда. Миорелаксантами выбора при ИБС являются рокуроний, векуроний, пипекуроний и доксакурий. В редких случаях векуроний и атракурий могут вызывать значительную брадикардию, но практически всегда она возникает при одновременном применении наркотических анальгетиков. Сочетанное применение b-блокаторов и сукцинилхолина может приводить к брадикардии.

•????Интраоперационное применение нитроглицерина: эпизоды гипертензии, ишемии миокарда при нормальном АД. При сочетании ишемии с гипотензией целесообразна комбинация нитроглицерина с симпатомиметиками.

•????В послеоперационном периоде необходимы:

— ингаляция О2 до достижения адекватной оксигенации;

— устранение мышечной дрожи применяют клофелин (0,1—0,2 мг в/в), кетансерил (10 мг в/в), буторфанол (1—2 мг в/в);

— адекватное обезболивание;

— поддержание гемодинамических показателей на адекватном уровне;

— продолжение терапии ИБС.

•????ЭКГ-мониторинг в течение 72—90 ч. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение 3 суток после операции, без патологического зубца Q — в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отм етить, что загрудинную боль испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут СН и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и определения МВ фракции КФК. При тяжелой форме ИБС рекомендуют провести превентивную баллонную дилатацию коронарных артерий, стентирование или даже аортокоронарное шунтирование.
<< | >>
Источник: Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. Анестезиология и интенсивная терапия. 2006
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме Ишемическая болезнь сердца:

  1. Болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Реперфузионный синдром. Гипертензивная болезнь сердца. Острое и хроническое легочное сердце.
  2. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
  3. Ишемическая болезнь сердца. Классификация ишемической болезни сердца
  4. Ишемическая болезнь сердца
  5. Ишемические болезни сердца
  6. Ишемическая болезнь сердца
  7. ТЕМА: «ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ»
  8. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
  9. Ишемическая болезнь сердца
  10. Ишемическая болезнь сердца
  11. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА