<<
>>

Дифференцированная терапия отека и набухания головного мозга

У больных с преобладанием отека головного мозга.

1. Для создания охранительного торможения мозга и снижения его энергетических потребностей используют группу препаратов, влияющих на ГАМК-эргическую систему, и тем самым уменьшающих отек мозга: оксибутират натрия, седуксен в сочетании с тиопенталом натрия.

2. Для восстановления функции клеточных и сосудистых мембран применяют L-лизин эсцинат, в некоторых случаях глюкокортикоиды (при отеке на фоне опухоли мозга, при остром рассеянном энцефаломиелите).

Кортикостероиды не рекомендуют­ся при инсульте и ЧМТ.

3. Для снижения активности калликреин-кининовой системы и трипсинемии используют ингибиторы протеолиза: контрикал, неогемодез, витамин В6.

4. Лекарственные средства, повышающие тонус венозных сосудов, улучшающие венозный отток из полости черепа: L-лизин эсцинат, венорутон (троксовазин), сульфокамфокаин.

5. После медикаментозной подготовки, направленной на стабилизацию функции гематоэнцефалического барьера, нормализацию венозного оттока из полости черепа, переходят к проведению дегидратационной терапии.

6. Внутривенное введение осмотических диуретиков: маннитола, маннита в дозах 0,25-0,5 г/кг в сутки. Контроль с помощью импедансометрии показал высокую эффективность этих препаратов у больных с преобладанием отека головного мозга. Более мягкое действие указанных препаратов отмечается при их ректальном введении. При этом отсутствуют такие осложнения, как "феномен отдачи", доза осмодиуретиков при ректальном введении составляет 1 г/кг в сутки.

7. Для усиления эффекта осмотических диуретиков применяются салуретики - лазикс в дозах 1-2 мг/кг в сутки. Внутривенное введение салуретиков в дозе 2-3 мг/кг в сутки можно сочетать с введением в зонд сорбита 1 г/кг в сутки, что также дает хороший терапевтический эффект (на основании клинических данных и показателей нейрофизиологических методов исследования).

8. Препараты из группы антиоксидантов: токоферол ацетат (витамин Е) - 5 мг/кг в сутки, тирилазад месилат 6 мг/кг в сутки.

9. Для поддержания уровня онкотического давления плазмы используют 10% альбумин 3-6 мл/кг в сутки, свежезамороженную плазму.

10. Для профилактики набухания головного мозга в стадию разрешения отека мозга использовали препараты для улучшения микроциркуляции (трентал, дипиридамол) и метаболизма мозга (актовегин, неотон). В случаях редукции мозгового кровотока (по данным РЭГ и КТ) применялись препараты для его улучшения (кавинтон, сермион, нимодипин).

11. В комплексе терапии больных с преобладающим отеком мозга может использоваться гипербарическая оксигенация, проведение гемодиализа с ультрафильтрацией.

При диагностике преобладания набухания головного мозга терапия имела определенные отличия.

1. В связи с нарушением функции дыхания больные переводятся на ИВЛ, причем, по сравнению с пациентами с преобладанием отека мозга, ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции, так как при набухании мозга вазоконстрикторный эффект гипокапнии может усугубить гипоксию мозга.

2. На первом этапе развития критического состояния начинается терапия, направленная на снижение энергетических потребностей мозга и защиты его от вторичной гипоксии. Применяют сочетание оксибутирата натрия 40-120 мг/кг в сутки с тиопенталом натрия 4-12 мг/кг в сутки, при нестабильной гемодинамике, одновременно с капельной инфузией допамина.

3. Целенаправленная патогенетическая терапия набухания головного мозга: одновременно с гемодиллюцией и гепаринизацией применяются препараты для улучшения микроциркуляции (реополиглюкин 3-6 мл/кг в сутки, трентал 2-3 мг/кг в сутки, компламин 5-10 мг/кг в сутки.)

4.

Затем используется группа препаратов для улучшения мозгового кровотока: кавинтон 0,25-0,45 мг/кг в сутки, сермион 0,1-0,2 мг/кг в сутки; в ряде случаев применяют антагонисты кальция (нимодипин).

5. Для восстановления проницаемости клеточных мембран применяют L-лизин эсцинат, в некоторых случаях гормональные препараты: дексазон 0,2-0,4 мг/кг в сутки.

6. После медикаментозной подготовки препаратами, улучшающими микроциркуляцию и мозговой кровоток, вводятся медикаментозные средства для восстановления метаболизма головного мозга: Цито-Мак по 1-2 ампулы 1-2 раза в день или цитохром-С 0,5-0,8 мг/кг в сутки, неотон -1 -2 г в сутки, сочетанное применение актовегина 10-80 мг/кг в сутки и инстенона 2-4 мл в сутки, рекогнан Е (цитиколин) 4-20 мг/кг в сутки.

7. Для профилактики нарушений проницаемости гемато­энцефалического барьера использовали L-лизин эсцинат и препараты, снижающие активность калликреин-кининовой системы и трипсинемии, антигистаминные препараты, проводилась антиоксидантная терапия.

8. Дегидратационная терапия у больных с набуханием головного мозга не проводилась. Это связано с несколькими причинами.

Во-первых, применение дегидратационных препаратов при набухании головного мозга патогенетически не обосновано. При набухании осмолярность в клетках мозга резко повышается, отмечается массивный переход жидкости во внутриклеточный сектор и связь ее с внутриклеточными биоколлоидами, а мозг в целом находится в состоянии водного дефицита. Основу терапии должны составлять препараты для улучшения микроциркуляции, мозгового кровотока и метаболизма мозга.

Во-вторых, на ранних этапах развития критического состояния, при нарушении микроциркуляции и мозгового кровотока осмодиуретики просто не достигнут места своего приложения, развитие феномена невосстановления кровотока приведет к выведению воды из участков мозга с частично восстановленным кровотоком и скоплению осмотически активных препаратов в наиболее поврежденных участках мозга, что будет сопровождаться развитием "феномена отдачи" с еще большей дислокацией ствола мозга.

В-третьих, при повышении осмолярности плазмы введение осмотических диуретиков противопоказано. У больных с набуханием мозга осмолярность плазмы повышается, что связано с накоплением значительного количества недоокисленных продуктов.

В-четвертых, согласно литературным данным, введение гиперосмолярных растворов приводит к нарушению

гематоэнцефалического барьера за счет увеличения межэндотелиальных щелей. Учитывая все выше сказанное, осмотерапия у больных с преобладанием набухания головного мозга не проводится.

9. Учитывая, что при набухании головного мозга отмечается массивный переход жидкости во внутриклеточный сектор, на первом этапе, и связь ее с внутриклеточными биоколлоидами, на втором, а мозг в целом находится в состоянии водного дефицита, объем инфузионной терапии составляет 1,5-2 литра, иногда несколько превышает эти значения.

Таким образом, терапия преобладающего набухания головного мозга отличается от терапии преобладающего отека мозга также, как патогенез развития отека от патогенеза набухания. Это и режимы ИВЛ, и объем инфузионной терапии, и ее качественный состав, и отказ от применения осмодиуретиков при набухании головного мозга и, наконец, первичность применения определенных групп препаратов: при набухании - улучшающих микроциркуляцию, мозговой кровоток и метаболизм мозга, а при отеке - нормализующих нарушенную функцию гематоэнцефаличес­кого барьера, одновременно с дегидратационной терапией.

Терапия сочетанной формы отек-набухание включает весь комплекс лечения преобладающего отека и преобладающего набухания мозга со следующей этапностью мероприятий.

1 .Создание охранительного торможения мозга и снижение его энергетических потребностей: препараты, влияющие на ГАМК- эргическую систему, барбитураты,

2. Восстановление функции клеточных и сосудистых мембран: L-лизин эсцинат, гормональные препараты, антигистаминные препараты, препараты для снижения активности калликреин-кининовой системы и трипсинемии, антиоксид анты.

3. Восстановление мозгового кровообращения: препараты для улучшения микроциркуляции и мозгового кровотока, лекарственные средства, повышающие тонус венозных сосудов, улучшающие венозный отток из полости черепа - L-лизин эсцинат.

4.Дегидратация ткани мозга: осмотические диуретики (с осторожностью), салуретики.

5. Оксигенация нервной ткани и дренирование продуктов распада из мозга; активные методы детоксикации.

6. Восстановление метаболизма мозга.

Терапия отека-набухания требует наиболее тщательного динамического контроля с помощью нейрофизиологических методов исследования, особенно при проведении дегидратационной терапии, выборе инфузионного режима, подборе параметров гипербарической оксигенации и во время диализного лечения.

Основу терапии гиперемии мозга (повышения мозгового кровотока) составляют:

1. Препараты повышающие тонус венозных сосудов и улучшающие венозный отток из полости черепа - L-лизин эсцинат.

2. Стабилизация функции гематоэнцефалического барьера - L-лизин эсцинат.

3. Препараты для снижения активности калликреин- кининовой системы, антиоксиданты.

4. Гипербарическая оксигенация.

Динамический контроль с помощью нейрофизиологических методов за проведением сеансов LBO позволяет оценить результаты лечения и провести раннюю диагностику острой кислородной интоксикации. Ранняя диагностика преобладающего отека и набухания головного мозга у больных с острой почечной недостаточностью позволяет, в случаях диагностики преобладающего отека, своевременно поставить показания к проведению гемодиализа с ультрафильтрацией, а при определении преобладающего набухания - предупредить развитие летальных осложнений, каким является синдром Кеннеди.

Необходимо отметить, что проблема отека и набухания головного мозга еще далека от разрешения, в том числе и по вопросам, которые рассматривались в данных методических рекомендациях. Будем надеяться, что будущие исследования приблизят ее решение.

<< | >>
Источник: Под ред. Черния В. И. и Новиковой Р.И.. Клиническая физиология и патофизиология для анестезиологов. 2004

Еще по теме Дифференцированная терапия отека и набухания головного мозга:

  1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОТЕКА-НАБУХАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  2. Интенсивная терапия отека головного мозга
  3. Синдром отека-набухания мозга
  4. ОТЕК-НАБУХАНИЕ МОЗГА (ОНМ)
  5. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы. Отек головного мозга. Постреанимационная болезнь
  6. Головной мозг. Внешний вид, вес. Отделы головного мозга
  7. Реферат. Кровообращение головного мозга и реакция мозга на гипоксию, 2012
  8. Интенсивная терапия астматического статуса, отека легких, острого респираторного дистресс-синдрома
  9. Отек головного мозга
  10. Строение головного мозга
  11. АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА
  12. Травмы головного мозга
  13. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  14. Развитие полушарий головного мозга
  15. Травмы головного мозга
  16. Признаки сотрясения головного мозга
  17. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  18. Травмы головного мозга
  19. КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА