Анестезіологічне забезпечення операцій; середники для наркозу

Анестезіологічне забезпечення — це комплекс методів, що застосовують хворим під час операцій та болючих маніпуляцій з метою захисту їх життя та здоров’я.

Анестезіологічне забезпечення включає наступні компоненти;

• Медикаментозний сон.

• Знеболювання.

• Нейровегетативний захист.

• Міорелаксація.

• Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.

• Підтримання оптимального кровообігу в організмі.

• Нормалізація метаболічних процесів, що відбуваються в тканинах.

Наркоз (від narkosis - ціпеніти) — процес тимчасового зворотного гальмування центральної нервової системи, що викликається фармакологічними середниками.

Аналгезія (від гр. аnalgesio - знеболювання) — виключен­ня больової чутливості.

Анестезія (від гр. аnaеstesio - знечулення) - комплекс методів, які застосовують з метою виключення всіх видів чутливості.

Анестетики - фармакологічні середники, що виключа­ють чутливість.

Анестетики бувають загальної (середники для наркозу) та місцевої дії.

Залежно від способу введення анестетиків наркоз поділяють на інгаляційний та неінгаляційний.

При інгаляційному наркозі газ чи пари анестетиків надхо­дять в організм хворого при вдиханні через маску наркозного апарата, інтубаційну трубку або трахеотомічну канюлю. Для цього наркозу характерна простота методу, легкодоступність та високий ступінь керованості. Найчастіше застосовують такі середники; диазоту оксид, диетиловий ефір (ефір для нарко­зу), фторотан, енфлюран, ізофлюран.

^еінгаляційний наркоз, залежно від шляхів введення ане­стетиків, поділяють на:

а) внутрішньовенний;

б) внутрішньом’язовий;

в) пероральний;

г) внутрішньокишковий.

Останні три способи більше поширені в дитячій анестезіології.

Характерною особливістю неінгаляційного наркозу є погана керованість: повна залежність його перебігу від тривалості біологічної трансформації (знешкодження та виведення) анестети­ка в організмі. До неінгаляційних анестетиків відносять барбітурати (гексенал, тіопентал натрію), оксибутират натрію, віадрил, кетамін, пропанідид, альтезин, пропофол. Крім того, неінгаляційним шляхом можна проводити комбінова­ні способи загальної анестезії: нейролептаналгезію, атаралгезію, центральну аналгезію та ін.

На відміну від загальної анестезії (наркозу), при застосуван­ні місцевої анестезії свідомість у хворих не виключається.

Залежно від місця введення анестетика (тримекаїну, ново­каїну, лідокаїну, ксилокаїну тощо) місцева анестезія поділя­ється на:

а) поверхневу (термінальну);

б) інфільтративну;

в) провідникову: стовбурову, плексусну, епідуральну, спінальну.

Інгаляційний наркоз настає при введенні анестетиків в орга­нізм через дихальні шляхи. Його можна проводити по відкритому, напіввідкритому, напівзакритому та закритому контурах.

При відкритому контурі хворі вдихають повітря, напіввідкрито­му - кисень чи киснево-повітряну суміш; видих здійснюється в атмосферу. При закритому та напівзакритому контурах хворі вди­хають кисень тільки з ємностей (газових балонів); видих повністю (при закритому) або частково (при напівзакритому) контурах здій­снюється в адсорбер, заповнений хімічним поглиначем вуглекис­лоти. Тут відбувається очищення дихальної суміші від вуглекисло­го газу, внаслідок чого вона знову стає придатною для дихання.

1. Диазоту оксид.

Диазоту оксид (закис азоту) - це газ, який зберігають у зрідженому стані під тиском 50 атмосфер в балонах сірого ко­льору. Із 1 кг рідини утворюється близько 500 літрів безколір­ного стійкого газу, який не горить. Для попередження замер­зання газу при виході його із балона необхідно використовувати редуктори спеціального типу (ребристі). Подача газу до нарко­зного апарата здійснюється по шлангах високого тиску. Дозу­вання - за допомогою спеціальних дозиметрів (ротаметрів).

Диазоту оксид повинен поступати до хворого тільки разом із киснем. Найчастіше застосовують їх у співвідношенні 1:1, 2:1, 3:1.

Необхідно пам’ятати, що помилкове підключення шлан­га подачі диазоту оксиду до гнізда подачі кисню небезпечне для хворого!

Цей газ не виключає притомності, має слабкі анестезуючі та помірні аналгезуючі (знеболюючі) властивості. Не токсичний для хворого. Його можна застосовувати в суміші з іншими інга­ляційними та неінгаляційними анестетиками.

Шкідлива дія диазоту оксиду проявляється при концентрації його в дихальній суміші понад 75 - 80 % (у цих випадках вміст кисню буде нижчим від 20 %, що є небезпечним для життя).

Диазоту оксид використовують у поєднанні з іншими анесте­тиками для підсилення їхньої дії при проведенні різних нарко­зів; у вигляді закисно-кисневої суміші - для знеболювання при нападах стенокардії, інфаркті міокарда, ускладнених та неускладнених пологах, як протишоковий засіб в умовах швидкої медичної допомоги.

2. Ефір для наркозу.

Це безколірна летка рідина зі специфічним запахом. Випуска­ють у флаконах оранжевого кольору ємністю 100 та 150 мл. Температура кипіння ефіру становить 37°.

Ефір для наркозу — вибухонебезпечний!

Ефір - сильнодіючий анестетик. Він виключає притомність, викликає аналгезію та розслаблення м’язів. Має симпатоміметичну дію (зумовлює тахікардію, підвищення артеріального тис­ку, стимулює діяльність слинних та бронхіальних залоз, підви­щує рівень цукру в крові, стимулює дихальний центр).

У токсичних дозах ефір пригнічує діяльність серця, печінки та нирок. Впливає подразнююче на дихальні шляхи. Тому при швидкому зростанні концентрації анестетика в дихальній сумі­ші у хворого може виникнути ларингочи бронхоспазм.

Ефір - універсальний анестетик. Його можна застосовувати по відкритому, напіввідкритому, напівзакритому та закритому конту­рах, у комбінації з іншими анестетиками, при проведенні як маскового, так і інтубаційного наркозу. Свою популярність за стоп’ятде­сятилітню історію використання ефір для наркозу здобув завдяки великій терапевтичній широті та безпечності застосування.

Ефірний наркоз протипоказаний хворим на гіпертонічну хво­робу, цукровий діабет, гострі та хронічні запальні процеси ди­хальних шляхів.

При проведенні ефірного наркозу категорично протипо­казано застосовувати відкрите полум’я, небезпечно корис­туватись діатермією!

Клінічна картина перебігу ефірного наркозу (за Гведелом).

I. Стадія аналгезії.Тривае від початку вдихання парів ефіру до втрати притомності. Для неї характерно: поступова втрата больової чутливості при збереженні температурної і тактиль­ної, пригнічення притомності. У цій стадії можна виконувати короткочасні хірургічні втручання і болючі маніпуляції.

II. Стадія збудження. Хворий втрачає притомність. Настає рухове і мовне збудження. Шкіра гіперемійована, дихання гли­боке, шумне, зуби стиснуті, очні яблука здійснюють плаваючі рухи, зіниці розширені, підвищуються всі види рефлексів. Арте­ріальний тиск підвищується, зростає частота серцевих скоро­чень, може виникнути фібриляція шлуночків.

У другій стадії протипоказані всілякі оперативні втру­чання та маніпуляції!

У міру поглиблення наркозу симптоми збудження пригаса­ють; розслаблюються поперечносмугасті м’язи та нормалізується дихання.

III. Хірургічна стадія (стадія наркозного сну). Вона поділя­ється на три рівні:

1. Характеризується спокійним сном, глибоким та ритмічним диханням. Зіниці звужуються, їхня реакція на світло збереже­на, очні яблука “плавають”. Зникають війчастий, ковтальний рефлекси та реакція на слабкі больові подразники.

2. У хворих відсутній рогівковий рефлекс, очні яблука фік­совані у центральному положенні, зіниці вузькі, на світло не реагують, дихання рівне та ритмічне, гемодинаміка стабільна. На цьому рівні наркозу проводять більшість оперативних втру­чань.

3. Характеризується прогресуючим пригніченням рефлексів та життєво важливих функцій організму. Можуть виникати прояви токсичного впливу ефіру на організм: розширення зіниць, зникнення фотореакції, пригнічення дихання (переважає діафрагмальний тип) та серцево-судинної діяльності, зникнення реакцій на больові подразнення.

IV. Агональна стадія.

Поглиблювати наркоз до цієї стадії вкрай небезпечно!

При передозуванні ефіру виникає прогресуюче пригнічення дихання та серцевої діяльності, через декілька хвилин настає зупинка кровообігу.

Передагональні ознаки передозування ефіру: клейкий холод­ний піт, сіруватий відтінок шкіри, розслаблення сфінктерів та мимовільні акти сечовипускання і дефекації.

При виведенні хворого з наркозу спостерігаються ті ж стадії перебігу, однак у зворотному порядку.

3. Фторотан (галотан, флюотан)

Його відкрив Raventos у 1956 році. Це прозора рідина з со­лодкуватим запахом, не вибухонебезпечна. Випускають у фла­конах із затемненого скла різної ємності (50, 150, 250 мл)

Фторотан має виражену анестезуючу та слабку аналгезуючу дію. Він пригнічує секрецію слинних та бронхіальних залоз, розширює бронхи. Препарат пригнічує гортанні та горлові реф­лекси, дихальний центр та розслаблює поперечносмугасту мускулатуру, депресивно впливає на міокард.

Фторотан має коротку терапевтичну широту, при його пере­дозуванні відмічається гіпотензія та брадикардія.

На фоні проведення фторотанового наркозу протипока­зано застосовувати симпатоміметики!

Фторотан підвищує чутливість міокарда до катехоламінів (ад­реналін, норадреналін та інші препарати цієї групи на фоні фторотанового наркозу викликають фібриляцію міокарда з наступ­ною зупинкою серця).

Для проведення наркозу фторотан слід заливати у спеціальні випарники наркозного апарата (фторотеки), які містяться поза контуром циркуляції газової суміші. Завдяки цьому здійснюєть­ся плавна подача хворому анестетика та попереджується його передозування.

Масковий фторотано-диазотно-кисневий наркоз найбільшого за­стосування набув у дитячій анестезіології, при проведенні корот­котривалих та малотравматичних оперативних втручань. Як ліку­вальний наркоз - (маніпуляція відчаю) - його застосовують для негайного зняття судом хворим при затрудненому венозному до­ступі (епілептичний статус, судоми при еклампсії, менінгіті, прав­ці); для ліквідації бронхоспазму у хворих з астматичними станами.

Фторотановий наркоз протипоказаний хворим з низьким арте­ріальним тиском, при дефіциті об’єму циркулюючої крові (масивна крововтрата, гіпогідратація); при серцевій недостатності, уражен­нях паренхіматозних органів (печінково-ниркова недостатність).

4. Енфлюран (етран)

Описаний Dobkin у 1968 році. Це прозора рідина з солодкуватим запахом. Не викликає збудження, не вибухонебезпечна, не горить.

Має виражену анестезуючу та слабку аналгезуючу дії (вдвічі слабший за фторотан). При проведенні наркозу відмічається тахікардія та гіпотензія, збільшується частота дихання. Слабо пригнічує рефлекси гортані та горла. За силою дії на організм та безпекою застосування займає проміжне місце між ефіром для наркозу та фторотаном. Використовують для ввідного нар­козу в комбінації з внутрішньовенними анестетиками.

5. Ізофлюран (форан).

Безколірна рідина, не вибухонебезпечна, не горить. Має ви­соку стійкість до впливу різних агентів, завдяки чому її можна зберігати без консерванта.

Особливістю ізофлюранового наркозу є швидке засинання хворого без явищ збудження та наявність знеболювального ефек­ту після пробудженння. Ізофлюран не впливає токсично на гемодинаміку та газообмін, має виражену м’язоворелаксуючу дію. При форановому наркозі можливі тахікардія та підвищена кро­воточивість тканин.

Неінгаляційний наркоз виникає при парентеральному вве­денні анестетика в організм. Анестетики найчастіше вводять внутрішньовенно.

1. Похідні барбітурової кислоти.

Натрію тіопентал (гексенал) вперше описаний Lundy в 1934 році. Це порошок зеленкуватого (натрію тіопентал) чи білого (гексенал) кольору. Випускають у флаконах по 0,5 і 1 г. Безпо­середньо перед проведенням наркозу цей порошок розчиняють дистильованою водою (ізотонічним розчином натрію хлориду) до 1 % концентрації.

Барбітурати мають виражену наркотичну дію (виключають свідомість) із незначним знеболювальним ефектом. Тому їх застосовують для ввідного наркозу, виключення притомності при проведенні безболісних маніпуляцій. Для знеболювання при ба­рбітуровому наркозі слід додатково вводити наркотичні аналгетики (морфіну гідрохлорид, фентаніл).

Легке, приємне для хворого засинання та відсутність збу­дження при цьому зумовили широке застосування гексеналу і тіопенталу натрію в практиці анестезіолога.

Крім того, завдяки вираженому протисудомному ефекту бар­бітурати використовують для зняття корчів у хворих на епілеп­сію, правець, менінгіт, еклампсію тощо.

Похідні барбітурової кислоти мають парасимпатоміметичні вла­стивості. Тому при їх застосуванні можливі ускладнення: кашель, бронхоспазм, ларингоспазм. Вони пригнічують діяльність дихаль­ного центру; при швидкому внутрішньовенному введенні великих доз тіопенталу натрію чи гексеналу можлива зупинка дихання.

Барбітурати можна застосовувати лише при наявності в робочому стані апарата штучної вентиляції легень.

Медична сестра (анестезист) готує анестетик для наркозу та вводить його хворому за вказівкою анестезіолога. Для цього вона в асептичних умовах розчиняє 1 г тіопенталу натрію у 100 мл 0,9 % р-ну натрію хлориду (до 1 % концентрації). Після венопункції та налагодження системи для інфузійної терапії хво­рому (за вказівкою) вводить 1-2 мл розчину анестетика внутрі­шньовенно. Очікуючи 1 - 2 хвилини, з’ясовує, чи не спостері­гається у хворого підвищена чутливість до тіопенталу натрію, чи не потрапив розчин під шкіру. Потім вводить решту препара­ту. Доза - суто індивідуальна (від 4 до 8 мг/кг маси тіла). Барбітуровий наркоз триває 15-30 хвилин. Для продовження наркотичного сну слід ввести 10-20 мл 1 % розчину повторно або застосувати інший анестетик.

2. Натрію оксибутират (ГОМК).

Натрієва сіль гама-оксимасляної кислоти (ГОМК) вперше описана H. Laborit у 1960 році. Випускають в ампулах по 10 мл 20 % розчину. Має виражену седативну та наркотичну дію. Знеболюючий ефект незначний.

Натрію оксибутират - препарат, похідний у-аміномасляної кислоти - природного метаболіту організму. Тому його застосування не викликає у хворого токсичних ефектів. Включаю­чись у метаболічні процеси, ГОМК нормалізує клітинне дихан­ня; вирівнює трансмембранний потенціал, переводячи калій з плазми у клітини. Завдяки цьому понижується збудливість клі­тин серця, мозку та інших тканин.

Натрію оксибутират широко використовують у комплексі інтен­сивної терапії хворих з порушеними функціями серцево-судинної системи (при шоках), з вираженими гіпоксичними станами (при перенесеній клінічній смерті, ураженні мозку, в акушерській прак­тиці).

Препарат у антигіпоксичній дозі (20-40 мг/кг маси тіла) ефективно впливає на тканинне дихання, вирівнюючи його; при цьому не виключаючи притомності хворого.

Як засіб для наркозу, він є способом вибору для пацієнтів із супровідними захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок; патологією ендокринних органів; при нейрохірургіч­них операціх; при патології вагітності. Крім внутрішньовенного введення, його можна застосовувати внутрішньом’язово, перо­рально, ректально.

Для забезпечення наркотичного сну ГОМК вводять у дозі 70 - 120 мг/кг. Медична сестра (анестезист) вводить його за вказівкою лікаря внутрішньовенно, повільно, по 10 мл. З метою попередження судом, які при цьому іноді виникають, доцільно вводити ГОМК разом з барбітуратами. Для цього 20-ти мілілітровий шприц заповнюють розчинами оксибутирату натрію (10 мл) та тіопенталу натрію (10 мл). Таку суміш можна вводи­ти швидко. Протягом 5-10 хвилин у хворого настає сон, який нагадує фізіологічний. При цьому відмічається рідке, глибоке дихання, розслаблення м’язів, пригнічення рефлексів. Гемодинаміка не порушується. Наркотичний сон триває до 1 - 1,5 годин, його післядія - до 5 годин.

В цей час у хворого може виникнути западання язика, порушення вентиляції легень, що вимагає тривалого спо­стереження за ним.

3. Гідроксидіон.

Гідроксидіон (віадрил, предіон) описаний Беіуе в 1941 році. Він належить до групи стероїдних препаратів, що не мають гормональної активності. Білий кристалічний порошок випускають у флаконах по 0,5 г. Розчин віадрилу має лужні властивості (рН 8,5).

Гідроксидіон - виражений снодійний, менш виражений нарко­тичний анестетик, який не забезпечує знеболюючого ефекту. Він потенціює дію барбітуратів, аналгетиків, нейролептиків, міорелаксантів. Віадрил не виявляє токсичної дії на організм, завдяки чому його застосовують при проведенні операцій у ослаблених хворих з ураженнями серця, печінки, нирок, підшлункової зало­зи. Анестетик пригнічує кашльовий та блювотний рефлекси; при передозуванні можливі гіпотензія та брадикардія.

Гідроксидіон застосовують, як основний анестетик для вве­дення хворого у наркоз. Для цього слід порошок у флаконі розчинити до концентрації 0,5-2,5 %. Дозу для наркозу обчис­люють із розрахунку 12-15 мг/кг (в середньому 80 - 120 мл 1 % р-ну). У зв‘язку з вираженим подразнюючим впливом серед­ника на стінки судин та ймовірним виникненням флебіту при його застосуванні слід дотримуватись таких правил:

а) вводити анестетик у вену з широким просвітом (бажано магістральну);

б) перед та після застосування препарату в просвіт вени слід ввести 15-20 мл 0,25 % р-ну новокаїну;

Тривалість наркозу 30 - 60 хвилин. Для досягнення адекват­ного знеболювання гідроксидіон комбінують з наркотичними аналгетиками, диазоту оксидом.

4. Кетамін.

Кетамін (кетанест, каліпсол, кеталар, велонаркон, петар) опи­саний Карсен і Доміно у 1965 році. Це група препаратів, особливістю яких є здатність пригнічувати функції одних відділів ЦНС і підвищувати активність інших, викликаючи так званий дисоціативний наркоз. Кетамін - прозора рідина, нестійка на світлі; ви­пускають у вигляді 1 або 5 % розчину в флаконах із затемнено­го скла (по 10 мл), або в ампулах (по 2 мл). Кетамін - сильнодіючий анестетик; викликає глибокий сон із помірним зне­болюванням. Завдяки вибірковому стимулюванню окремих відді­лів мозку (лімбічних структур), під час проведення мононаркозу хворі можуть відмічати зорові галюцинації. Крім того, кетамін викликає незначне нейровегетативне гальмування, розслаблення поперечносмугастих м’язів на фоні збережених сухожилкових рефлексів. Він підвищує артеріальний тиск, збільшує частоту сер­цевих скорочень, незначно пригнічує дихання та стимулює про­дукцію спинномозкової рідини (ліквору).

Враховуючи особливості дії, кетамін є засобом вибору у хворих з дефіцитом об’єму циркулюючої крові (гіпогідратації, гіпотензії, різні види шоків, колапс), при необхідності проведення наркозу із збереженим спонтанним диханням. Завдяки універсальності вве­дення (внутрішньовенне, внутрішньом’язове та ректальне) цей ане­стетик широко використовують у дитячій анестезіології.

Кетамін вводять внутрішньовенно у дозі 2-3 мг/кг чи внутрішньом’язово в дозі 7-10 - 15 мг/кг. З метою виключення неба­жаного галюцинаторного ефекту його застосовують разом з роз­чином транквілізатора (1-2 мл 0,5 % р-ну сибазону).

Кетамін можна поєднувати з різними інгаляційними та неінгаляційними середниками (у складі комбінованого нарко­зу).

Протипоказаний кетаміновий наркоз хворим на гіпертонічну хворобу, при лікворній гіпертензії (черепно-мозкові травми, епі­лепсія), при психічних захворюваннях.

5. Пропанідид.

Пропанідид (сомбревін, епонтол). Це масляниста рідина світ­ло-жовтого кольору, яка погано розчиняється у воді. Випуска­ють в ампулах по 10 мл 5 % розчину.

Пропанідид - анестетик ультракороткої дії. При внутрішньо­венному застосуванні забезпечує легке та швидке засинання, з пробудженням через 4 - 5 хвилин. Завдяки цьому його викори­стовують в амбулаторній практиці для проведення короткотри­валих операцій (вправлення вивихів, зіставлення кісткових фраг­ментів при переломах, розкриття абсцесів та флегмон, “малі” гінекологічні операції).

Зразу ж після введення анестетика дихання у хворого при­швидшується та поглиблюється; через 30-40 секунд сповіль­нюється, аж до апное (зупинки).

Проведення сомбревінових наркозів без наявності диха­льного апарата протипоказано!

Оскільки пропанідид - речовина нестійка, для його стабіліза­ції використовують розчинник кремафор. Він є одним із найнебезпечніших алергенів людського організму, здатних викликати анафілактичний шок (у 1 випадку на 500-700 наркозів, особли­во при повторному його введенні). Це зумовило значне обме­ження в застосуванні сомбревіну в даний час.

Анестезіологічна бригада завжди повинна бути готовою до лікування анафілактичного шоку!

Сомбревін - кардіодепресивний препарат, тому його з обере­жністю застосовують у хворих з серцево-судинною патологією. Він протипоказаний при бронхіальній астмі та наявності будьякої алергії в анамнезі.

Для наркозу використовують сомбревін у дозі 7-10 мг/кг. Медична сестра (анестезист) набирає вміст ампули у 20-ти мілілітровий шприц, добавляє 3-5 мл 10 % р-ну кальцію хлориду та 0,9 % р-ну натрію хлориду (до заповнення шприца). Вводить внутрішньовенно, якомога швидше.

Недоцільно відтягувати поршень шприца, оскільки по­ступлення крові до анестетика інактивує його, що скоро­чує тривалість наркозу.

6. Альтезин.

Альтезин (альфадіон, альфатезин) описаний Child у 1971 році. Він належить до стероїдних препаратів, які не мають гормональної активності. Це безколірна клейка рідина, яку випускають в ампулах по 5 мл, що містить 60 мг активної речовини.

Альтезин - виражений гіпнотик з слабкою аналгетичною власти­вістю. Після введення препарата спочатку відмічається стадія гіпервентиляції, яка через 30 секунд змінюється гіповентиляцією, апное.

Альтезин діє короткотривало (до 10 хвилин), завдяки чому його найчастіше використовують в амбулаторній практиці. Має велику терапевтичну широту. Викликає м’язове розслаблення.

Для знеболювання при альтезиновому наркозі доцільно ви­користовувати фентаніл, диазоту оксид. У терапевтичних дозах альтезин не чинить токсичного впливу на печінку та нирки.

Депресія дихання та гістаміногенні реакції аж до можливого анафілактичного шоку обмежують застосування даного препарату. Можливі ускладнення та їх попередженння - див. пропанідид.

Альтезин вводять внутрішньовенно із розрахунку 0,1 мг/кг маси тіла, протягом 1 - 2 хвилин. Для тривалого наркозу при операціях та діагностичних маніпуляціях альтезин краще вводи­ти краплинно, застосовуючи дозуючий пристрій.

7. Пропофол (диприван, ізоприван).

Анестетик випускають у вигляді жирової емульсії білого ко­льору в ампулах по 20 мл або флаконах по 50 і 100 мл. В 1 мл препарату міститься 10 мг активної речовини. Його можна вво­дити внутрішньовенно з різними інфузійними середниками, окрім крові та плазми (небезпека деемульгації).

Пропофол має виражену гіпнотичну та седативну дію, незна­чний знеболювальний ефект. Тому для наркозу його слід поєднувати з аналгетиками.

Внутрішньовенне введення препарату в дозі 2-2,5 мг/кг (15­20 мл) викликає засинання через 40 секунд (критерій: зникнен­ня війкового рефлексу). Тривалість наркотичного сну - 20 - 30 хвилин. Диприван не викликає збудження, дещо ослаблює дихання, має слабку гіпотензивну дію без тахікардії. Пригнічен­ня рефлексів гортані та горла дозволяє застосовувати при цьо­му ларингеальну маску (засіб для підтримання прохідності ди­хальних шляхів при самостійному диханні або проведення штучної вентиляції легень).

Диприван застосовують для ввідного наркозу та як компо­нент збалансованої анестезії при тривалих оперативних втру­чаннях. Для цього анестетик вводять повторнофракційно, через кожні 20 - 30 хвилин у дозі 100 мкг/(кг.хв) - (по 2 мл) з подальшим зменшенням дози при кожному наступному введен­ні; або безперервно, використовуючи дозатор.

Після диприванового наркозу (навіть тривалого) хворі швид­ко, протягом 10 хвилин, пробуджуються. Ця особливість, а та­кож нормалізація гемодинаміки при лапароскопічних оператив­них втручаннях, мінімальне число ускладнень та протипоказань дозволяють вважати пропофол препаратом вибору в сучасній анестезіології.

Комбінована загальна анестезія з м’язовими релаксан­тами. Для досягнення загальної анестезії найбільш ефективно застосовувати комбінацію декількох анестетиків. У цих випад­ках доза кожного анестетика зменшується (а, відповідно, і їх токсичність), терапевтичний же ефект потенціюється. Застосу­вання міорелаксантів та розслаблення м’язів при цьому мінімі­зують потребу в анестетиках, сприяючи оптимальній роботі хі­рургів у глибині операційної рани.

М’язові релаксанти поділяються на деполяризуючі та антидеполяризуючі. Перші діють короткотривало, викликаючи попередньо фібрилярні посмикування м’язів обличчя, тулуба, кінці­вок, діафрагми з подальшим розслабленням цих м’язів та голосових зв’язок тривалістю до 4-6 хвилин. Дитилін (сукцинілхолін) випу­скають в ампулах по 5 мл 2 % р-ну, застосовують звичайно для інтубації трахеї в дозі 2 мг/кг (7 - 10 мл) внутрішньовенно.

Антидеполяризуючі міорелаксанти викликають тривале (від 25 хв. до 1,5 год.) розслаблення м’язів пацієнта без попередньої фібриляції, завдяки чому їх використовують при проведенні три­валих оперативних втручань на органах черевної порожнини, грудної клітки тощо. До них відносять тубокураріну хлорид, павулон, ардуан, тракріум. Ардуан випускають у флаконах, по 4 мг сухої речовини. Перед введенням міорелаксант розчиня­ють у 2 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду; застосовують у дозі 0,04 мг/кг (1,5-2 мл) внутрішньовенно, через кожні 40 - 45 хвилин препарат вводять повторно у половинній дозі.

В якості багатокомпонентного внутрішньовенного наркозу з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень найчастіше використовують нейролептаналгезію, атаралгезію, центральну анал­гезію.

Нейролептаналгезія (НЛА). Для проведення НЛА засто­совують нейролептик дроперидол та наркотичний аналгетик фентаніл, як самостійно, так і в комбінації з іншими інгаляційними чи неінгаляційними анестетиками.

Дроперидол випускають у флаконах по 10 мл прозорої без­колірної рідини, що містить 25 мг препарату (0,25 % р-н). Сере­дник має виражену протишокову дію: блокує надмірне перезбудження симпатико-адреналової системи, нормалізує діяльність ретикулярної формації, знімає спазм артеріол (спричинює по­кращання мікроциркуляції), не виключаючи свідомість. Трива­лість дії препарату - до 3-4 годин.

Фентаніл випускають в ампулах по 2 мл 0,005 % р-ну. Має короткотривалий виражений аналгетичний ефект (до 30 хви­лин), що дає змогу керувати знеболюванням, звівши до мініму­му небезпеку наркотичного пригнічення дихального центру в хворих у післяопераційному періоді.

При застосуванні класичної методики НЛА вводять внутріш­ньовенно по 0,25-0,5 мг/кг дроперидолу та 0,005 мг/кг фентанілу (6-8 мл р-ну дроперидолу та 6-8 мл р-ну фентанілу протя­гом 1 год. операції). Для виключення свідомості застосовують дихальну суміш диазоту оксиду і кисню у співвідношенні 70 %: 30 %. Після введення м’язових релаксантів хворого інтубують, проводять штучну вентиляцію легень. Для підтримання наркозу вводять по 1-2 мл дроперидолу та фентанілу кожних 20-30 хв. Показанням до повторного введення фентанілу є тахі­кардія, дроперидолу - гіпертензія.

Нейролептаналгезію застосовують найбільш ослабленим хво­рим з високим операційним ризиком, при порушеннях гемодинаміки та необхідності проведення штучної вентиляції легень у післяопераційному періоді.

Атаралгезія - спосіб загального знеболювання з використан­ням седативних середників (атарактиків) та наркотичних аналгетиків.

Атарактик седуксен (діазепам, реланіум, сибазон) випуска­ють в ампулах по 2 мл 0,5 % р-ну. Його не можна розчиняти, змішувати з іншими лікарськими засобами (випадає білий осад!).

Для наркозу застосовують седуксен у дозі 0,3-0,5 мг/кг вну­трішньовенно та суміш диазоту оксиду з киснем (2:1). Знеболювальний ефект отримують, вводячи фракційно фентаніл чи інший наркотичний аналгетик (морфіну гідрохлорид, діпідолор, пентазоцин) у тих же дозах, як і для НЛА. Для розслаблення м’язів застосовують міорелаксанти, а для забезпечення адеква­тного дихання - ШВЛ. Під час операції за показаннями (тахіка­рдія, підвищення артеріального тиску) повторно вводять седук­сен (зазвичай через 1,5 год.) та фентаніл (через 20-30 хв.)

Перевагою такого наркозу є його мінімальний негативний вплив на різні органи та системи, завдяки чому АТА застосовують паці­єнтам з супровідною патологією серця, печінки, нирок тощо.

Центральна аналгезія - спосіб наркозу, при якому дося­гають знеболювання, гіпорефлексії та нейровегетативного захи­сту у пацієнтів шляхом введення великих доз наркотичних анал­гетиків (1 % р-ну морфіну гідрохлориду -до 20-30 мл, 0,005 % р-ну фентанілу - до 100 мл). Інші компоненти (релаксація, виклю­чення свідомості, підтримка газообміну та кровообігу) застосо­вують за загальними правилами.

Центральна аналгезія показана хворим з тяжкою серцевою недостатністю, комбінованими вадами серця, при необхідності проведення тривалої штучної вентиляції легень у післяопера­ційному періоді.

<< | >>
Источник: Ковальчук Л.Я. та ін.. Анестезіологія, реанімація та інтенсивна терапія невідкладних станів. 2003

Еще по теме Анестезіологічне забезпечення операцій; середники для наркозу:

  1. Актуальні проблеми психологічного забезпечення сучасних збройних конфліктів, регіональних війн і контртерористичних операцій
  2. Актуальні проблеми психологічного забезпечення сучасних збройних конфліктів, регіональних війн і контртерористичних операцій
  3. Наркоз. Виды и стадии наркоза
  4. Значення ігрових предметів для забезпечення уявної ситуації у грі
  5. Органи психологічних операцій в армії США
  6. Підготовка хворих до наркозу
  7. Розвиток планування діяльності та операцій мислення
  8. Наркоз
  9. Лекция. Наркоз, 2011
  10. Участь Збройних сил України у миротворчих операціях ООН
  11. Классификация наркоза
  12. Наркоз собак и кошек
  13. Наркоз свиней
  14. Наркоз лошади
  15. Наркоз мелких жвачных
  16. Вводный наркоз
  17. Ингаляционный наркоз.
  18. Наркоз крупного рогатого скота