<<
>>

Анестезиологическая помощь в военно-полевых условиях

Военная анестезиология в настоящее время является самостоятельной об­ластью военной медицины. Она сформировалась на основе опыта, накопленного в области хирургического обезболивания в прошлые войны, а также достиже­ний анестезиологии в послевоенный период.

Принципы организации, содержание и материальное обеспечение анесте­зиологической помощи в военно-полевых условиях разработаны с учетом ха­рактера возможной войны. Известно, что современные средства вооруженной борьбы включают оружие массового поражения, применение которого значи­тельно затрудняет организацию полноценной медицинской помощи вообще и анестезиологической в частности.

Важным элементом ее является обезболива­ние, необходимость которого возникает непосредственно после ранения. Значе­ние этого элемента определяется еще и тем, что период от момента ранения до поступления в лечебное учреждение нередко составляет 6 ч и более. Эффектив­ному устранению боли в раннем периоде после ранения придают существенную роль в профилактике травматического шока.

В индивидуальные аптечки военнослужащих включены шприц-тюбики с промедолом (20 мг), который пострадавший может использовать в любой мо­мент. Если раненый из-за тяжести состояния не может воспользоваться шприц-тюбиком сам, анальгетик при необходимости вводят в порядке взаимопомощи или первой медицинской помощи. На пункте первой врачебной помощи при со­ответствующих показаниях промедол или морфин целесообразнее вводить не подкожно или внутримышечно, а внутривенно.

Используя наркотические анальгетики в очаге поражения и в передовых медицинских пунктах, нужно учитывать возможность кумуляции их. Вводимые подкожно растворы всасываются медленно, особенно на фоне стресса, крово­потери, охлаждения, сопровождающихся спазмом периферических сосудов. Это обусловливает и медленное проявление анальгетического эффекта, что, как по­казал опыт второй мировой войны, нередко побуждает медицинских работников к повторным введениям наркотических анальгетиков. В результате их общая доза оказывается значительно превышающей допустимую и на последующих этапах возникает опасность угнетения дыхания.

Признано рациональным на этапе доврачебной и первой врачебной по­мощи введение анальгетика вместе с одним из транквилизаторов, в частности с диазепамом. Такое сочетание позволяет достигать желаемых обезболивающего и седативного эффектов относительно небольшими дозами.

Помимо наркотических анальгетиков, в передовых медицинских пунктах с целью обезболивания предусмотрено использование анальгетических концен­траций трихлорэтилена или метоксифлурана с помощью портативного устрой­ства, выпускаемого отечественной промышленностью под названием «Трингал». Этот аналгезер после заправки его (10 мл) одним из упомянутых анестети­ков в течение 1 ч создает во вдыхаемом через мундштук воздухе концентрацию анестетика, дающую значительный обезболивающий эффект. Особенно отчет­ливо он проявляется на фоне действия ранее введенной дозы промедола (20 мг) или морфина (10 мг) и диазепама (10 мг). «Трингал» рассчитан на применение его самими пострадавшими как в периоде пребывания их в медицинском пунк­те, так и во время эвакуации. Он может быть использован, начиная с пункта доврачебной медицинской помощи.

В объем первой врачебной помощи раненым входит еще один важный ме­тод обезболивания — блокада нервных путей области повреждения местными анестетиками. Она наиболее эффективна при ранениях и закрытых повреждени­ях конечностей и груди.

Врачам воинских частей более доступна методика но­вокаиновой блокады, разработанная А.В. Вишневским (см. главу 18). По срав­нению с двумя предыдущими способами обезболивания, т.е. введением аналь­гетика и применением аналгезера, блокада требует больше времени, поэтому при большом потоке пораженных возможность ее выполнения ограничена.

На медицинских пунктах, предназначенных для оказания первой врачеб­ной помощи, в боевых условиях могут возникать неотложные показания к вы­полнению некоторых простых в техническом отношении оперативных вмеша­тельств. К такого рода операциям относятся веносекция, трахеостомия при уг­розе асфиксии, пересечение кожного лоскута при неполном отрыве конечности, наложение лигатуры или зажима на сильно кровоточащий в ране сосуд и неко­торые другие. Большинство этих вмешательств выполнимо под местным обез­боливанием. Однако в отдельных случаях оказывается необходимой кратковре­менная общая анестезия. В Великую Отечественную войну для этой цели пред­назначались хлорэтил и гексенал. В настоящее время наиболее приемлемым общим анестетиком является кетамин. Преимущество его заключается в том, что методика проведения анестезии вполне доступна врачу и во время анесте­зии сохраняется адекватное спонтанное дыхание, а это в рассматриваемых ус­ловиях очень важно.

Из медицинских пунктов частей раненые поступают в военно-полевые лечебные учреждения для оказания им квалифицированной и специализирован­ной медицинской помощи. Для квалифицированной помощи предназначены от­дельные медицинские батальоны (ОМЕДБ) и отдельные медицинские отряды (ОМО), а для специализированной — госпитали. Все военно-полевые медицин­ские учреждения для лечения раненых имеют в штате отделение для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи.

В ОМЕДБ и ОМО это отделение называется отделением анестезиологии и реанимации. Оно представлено двумя врачами, семью медицинскими сестрами и двумя санитарами. При большом поступлении пораженных создают две бри­гады — анестезиологическую и реаниматологическую. Первая из них в составе одного врача и трех медицинских сестер работает в операционно-перевя-зочном блоке, проводя в основном общую анестезию. Она обеспечивает работу трех хирургических бригад: двух в операционной и одной в перевязочной. За сутки эта бригада способна провести 20—25 общих анестезий. Материальное ее ос­нащение включает два специальных комплекта (АН), каждый из которых позво­ляет провести без пополнения 20 общих анестезий. Бригада имеет в своем распоряжении четыре портативных аппарата ИН, два из которых («Наркон-2») на­ходятся в комплекте АН с приданным им аппаратами ИВЛ «Пневмат-1». Два других аппарата ИН находятся вне комплектов. Операционная обеспечивается кислородом через систему кислородно-ингаляционной станции (КИС-2), вхо­дящую в оснащение отделения анестезиологии и реанимации.

Непосредственная медикаментозная подготовка в полевых лечебных уч­реждениях аналогична проводимой в мирное время. Предназначаемые для нее средства предусмотрено вводить внутримышечно в предоперационной за 20 — 30 мин до поступления на операционный стол или внутривенно перед началом анестезии.

При определении вида и метода анестезии анестезиолог, помимо исходно­го состояния раненого и характера операции, учитывает поток пораженных, ну­ждающихся в хирургической помощи. Из опыта прошлой войны известно, что расширение показаний к общей анестезии способствует увеличению пропуск­ной способности операционных. Общая анестезия не только сокращает время, затрачиваемое хирургом на операцию под местным обезболиванием, но и созда­ет оптимальные условия для его работы.

Вот почему в Великую Отечественную войну при поступлении в медико-санитарные батальоны и передовые военно­полевые госпитали большого числа раненых, что обычно наблюдалось при крупных наступательных операциях, общая анестезия проводилась в 40— 50% случаев. Это происходило в условиях сравнительно примитивной техники нар­котизации, в отсутствие врачей и среднего медицинского персонала, имеющих специальную подготовку.

Естественно, что при современном уровне развития анестезиологии и предусмотренном штатно-организационном обеспечении анестезиологической помощи в военно-полевых лечебных учреждениях есть основания для установ­ления широких показаний к общей анестезии. В ОМЕД и ОМО в зависимости от конкретных условий их деятельности она предположительно может быть проведена в 60—70% случаев.

В военно-полевых условиях выбор средств для общей анестезии менее широкий, чем в анестезиологической практике мирного времени Тем не менее предусмотрено использование основных анестетиков.

До недавнего времени главными средствами в табеле на военное время были ингаляционные анестетики (диэтиловый эфир, фторотан и закись азота), а из неингаляционных — лишь гексенал и тиопентал-натрий. Весь этот комплекс средств остается в арсенале военных анестезиологов. Он позволяет проводить анестезию в нескольких вариантах. Для больших хирургических вмешательств наиболее приемлема комбинированная анестезия с использованием барбитура­тов для индукции анестезии и ингаляционных средств для поддержания ее. Можно применять как эндотрахеальный, так и масочный способы. Многие сравнительно небольшие хирургические вмешательства у раненых могут быть выполнены под анестезией закисью азота и фторотаном на фоне спонтанного дыхания.

Появление в последние годы ряда новых неингаляцонных средств для общей анестезии способствовало тому, что несколько изменился подход к вы­бору ее методов при операциях у раненых. Оказались целесообразными некото­рое ограничение применения ингаляционных анестетиков, особенно эфира, и более широкое использование неингаляционных средств. При больших опера­циях обнаружилось существенное преимущество нейролептаналгезии, а при непродолжительных вмешательствах хорошо зарекомендовала себя кетами-новая анестезия на фоне действия предварительно введенных диазепама или дроперидола.

Положительные качества неингаляционной общей анестезии в условиях работы военно-полевых лечебных учреждений проявились прежде всего в про­стоте техники ее проведения, исключающей необходимость использования ап­паратов ИН. Важно и то, что упаковка неингаляционных средств малогабарит­на, допустимые сроки их хранения длительные, их легче транспортировать, чем ингаляционные анестетики.

Однако наряду с отмеченными преимуществами неингаляционные мето­ды анестезии имеют существенные для военно-полевых условий недостатки. Г лавные из них находят выражение в более вариабельной индивидуальной чув­ствительности к используемым средствам, проявлении остаточного побочного неблагоприятного их влияния, особенно на дыхание. Последнее при массовом поступлении пораженных может создавать трудности в связи с необходимостью внимательного контроля состояния оперированных в первые часы после анестезии.

Именно поэтому пока нельзя отказываться полностью от ингаляционных анестетиков. Подключение их при длительных операциях позволяет снизить до­зы неингаляционных средств и тем самым уменьшить опасность. Наиболее под­ходящей для этой цели является закись азота, а потому из всех ингаляционных анестетиков она занимает наиболее прочное положение в арсенале средств, пре­дусматриваемых для общей анестезии в военно-полевых условиях. . При мно­гих, в основном больших по объему, операциях у раненых показан эндотрахе­альный метод общей анестезии. Однако относительная сложность последнего обусловила ограничение показаний к нему в военно-полевых лечебных учреж­дениях. Раньше предусматривалось достигать этого путем более широкого при­менения закиси азота и фторотана через маску. После введения в практику ке­тамина задача решается проще. Опыт показал, что под кетаминовой анестезией при спонтанном дыхании можно успешно производить у пострадавших с меха­нической травмой многие операции, в том числе и значительные по объему. До­полнительное введение диазепама, дроперидола или некоторых других средств (в частности, пирацетама) позволяет почти полностью избежать связанных с ос­таточным действием кетамина психических расстройств в ближайшем после­операционном периоде.

Наряду с общей анестезией при операциях у раненых предусматривается широкое применение местного инфильтрационного и регионарного обезболи­вания. В общей сложности эти методы могут составить 40% и более по отноше­нию ко всем операциям. Г лавным из них является инфильтрационная анестезия. Самые существенные преимущества ее перед другими методами — это просто­та техники, широкая доступность и сравнительная безопасность, что для воен­но-полевых лечебных учреждений не потеряло значения и в условиях преду­смотренной в них в настоящее время специализированной анестезиологической помощи.

В связи с этим большое значение имеет повышение эффективности мест­ного обезболивания путем предварительного введения оперируемым опреде­ленных препаратов общего действия, в частности фентанила, дроперидола, диа­зепама, в дозах, не выключающих сознание и не угнетающих дыхание. Такая сочетанная анестезия обеспечивает успешное выполнение значительных по объему операций у раненых при минимальном участии анестезиолога.

Методы регионарной анестезии (спинномозговая, проводниковая и внут­рикостная) для передовых военно-полевых лечебных учреждений при массовом поступлении раненых мало приемлемы, так как они сравнительно сложны и требуют значительного времени. В госпиталях возможность их применения ши­ре. Особенно это относится к эпидуральной анестезии, к которой могут быть ус­тановлены широкие показания при операциях на нижних конечностях, в облас­ти таза, на органах брюшной полости. Многие операции на конечностях можно с успехом выполнять под проводниковой анестезией.

Условия работы и характер хирургической деятельности в передовых во­енно-полевых лечебных учреждениях (ОМЕДБ и ОМО) и в госпиталях разли­чаются, что обусловливает и некоторые особенности обеспечения анестезиоло­гической помощи в них.

В ОМЕДБ и ОМО операции в основном предпринимаются по срочным и неотложным показаниям. Анестезию часто приходится проводить на фоне тя­желой кровопотери, шока, острой дыхательной недостаточности. Помимо ане­стезии, анестезиологи осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию во время пребывания раненых в операционно-перевязочном блоке. В случаях ос­ложнений у послеоперационных больных анестезиологи нередко вынуждены отвлекаться для оказания реаниматологической помощи. Методы общей анесте­зии в передовых военно-полевых лечебных учреждениях в некоторой степени стандартизованы: в них более, чем в госпиталях, ограничен выбор фармаколо­гических средств для проведения ее.

Госпитали предназначены для оказания специализированной хирургиче­ской помощи, поэтому большинство их профилировано. Соответственно необ­ходим и более дифференцированный подход к выбору методов анестезии. В за­висимости от профиля госпиталя показания к общей и регионарной анестезии широко варьируют. Так, в госпиталях для раненных в голову она проводится в 35%, а в госпиталях для раненных в грудь и живот — более чем в 70% случаев. Здесь анестезиологи значительно реже встречаются с ранеными в состоянии шока и некомпенсированной кровопотери. Отделения анестезиологии и интенсивной терапии имеют в своем составе трансфузиолога и фельдшеров по пере­ливанию крови, что в этом отношении значительно облегчает задачи анестезио­логических бригад, работающих в операционных.

В военно-полевых лечебных учреждениях, предназначенных для оказания как квалифицированной (ОМЕДБ, ОМО), так и специализированной (госпита­ли) хирургической помощи, анестезиологическое обеспечение операций и ин­тенсивная терапия раненых тесно связаны. Организуемые при массовом посту­плении раненых анестезиологические и реанимационные бригады работают в тесном сотрудничестве под общим руководством. Начальник отделения в зави­симости от конкретных условий мобилизует основные силы на одном или дру­гом участке работы. Непременным требованием является обеспечение возможности взаимозаменяемости как врачей, так и среднего медицинского персонала. Многое зависит от оперативности и слаженности в работе личного состава от­деления.

<< | >>
Источник: Под ред. Бунятяна А.А.. Руководство по анестезиологии. 1995

Еще по теме Анестезиологическая помощь в военно-полевых условиях:

  1. Тема 10.Обеззараживание воды в военно-полевых условиях.
  2. Психологическая характеристика военно-полевого быта
  3. Военно-полевая хирургия
  4. Пути оптимизации психологических свойств военно-полевого быта
  5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВОЕННО-ПОЛЕВОГО БЫТА ВОЙСК И МЕТОДЫ ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ
  6. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф
  7. Требования к качеству питьевой воды в полевых условиях
  8. Гигиеническая экспертиза воды в полевых условиях
  9. Табельные средства очистки и обеззараживания воды в полевых условиях
  10. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное время