<<
>>

Методические рекомендации по лечению хронического тонзиллита

1. Консервативное лечение больных простой формой хронического тонзиллита вне обострения должно быть комплексным и проводиться несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалин растворами антисептиков и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновременное УФ-облучение миндалин. Такое лечение проводят в течение месяца (12—15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 мес и курс лечения повторяют. Вместо токов УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.

2.

Если после проведения двух курсов лечения регистрируется отчетливое улучшение, целесообразно провести третий курс.

3. Отсутствие обострения хронического тонзиллита в течение 2 лет после такого лечения и нормализация объективных данных позволяют перевести пациента в контрольную группу, а затем, осуществляя индивидуальный подход, осматривать его 1 раз в год.

4. При отсутствии эффекта после 2 курсов консервативного лечения больных простой формой и 1 курса лечения больных токсико-аллергической I степени формой хронического тонзиллита показана тонзиллэктомия.

5. Токсико-аллергическая форма II степени является прямым показанием к удалению миндалин.

6. У больных с хроническим тонзиллитом и сопутствующими заболеваниями в ряде случаев оправдано проведение курса консервативного лечения, при отсутствии эффекта необходима тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью — капсулой) может иметь следующие п о к а з а н и я :

• хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

• хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;

• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

• тонзиллогенный сепсис.

Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II—III степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертонии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и т.д.), сопросождаюшиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания обострения общих хронических заболеваний.

Временно противопоказано удаление миндалин при наличии кариозных зубов, остром воспалении десен, гнойничковых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности.

Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии являются резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Ранний детский и пожилой возраст не являются противопоказанием к удалению миндалин, однако в этих случаях рекомендации должны быть осторожными. У профессиональных певцов со сложившимся репертуаром также необходимо более строго подходить к вопросу о тонзиллэктомии, хотя и не было случаев изменений голоса. У молодых вокалистов и у лиц с незаконченным певческим образованием тонзиллэктомия вполне возможна. Здесь необходимы психологическая подготовка больного до операции и вокальные упражнения в раннем послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении хронического тонзиллита подготовку больного к операции проводят в амбулаторных условиях.

Она включает лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, время свертываемости крови и время кровотечения, анализ мочи), измерение артериального давления. ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии — осмотр соответствующим специалистом.

При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита, наличии сопряженных и сопутствующих заболеваний удаление миндалин, как правило, производят на фоне лечения соответствующими лекарственными препаратами. Накануне операции назначают легкое снотворное, за 30—40 мин до операции делают инъекцию атропина и дают успокаивающее средство (седуксен, триоксазин). Операцию всегда производят натощак; в необходимых случаях операция возможна не ранее чем через 4 ч после приема пищи.

В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомию выполняют под местным обезболиванием в сидячем положении.

При необходимости ее делают под ингаляционным интубаци

Тонзиллэктомия

Рис. 7.6.

Тонзиллэктомия

.

а — места инъекции анестетиков; б — место разреза; в — отсепаровка миндалины; г — вылущивание верхнего полюса миндалины.

онным наркозом. Местное обезболивание включает поверхностную обработку (пульверизация или смазывание) слизистой оболочки ротоглотки 1—2 % раствором дикаина (многие хирурги этого не делают) и инфильтрацию вокруг каждой миндалины 10—15 мл 1 % раствора новокаина или 0,5 % раствора тримекаина с добавлением к этому объему 10 капель 0,1 % раствора адреналина (при отсутствии противопоказаний) (рис. 7.6). Чаще всего инфильтрацию производят из 5 точек, 3 из которых располагаются в верхней, средней и нижней третях передней дужки, после чего зажимом Кохера оттягивают миндалину медиально, затем делают вкол кзади и латерально в паратонзиллярное пространство через переднюю дужку; один вкол делают у нижнего полюса миндалины и один — в средней трети задней дужки между ней и миндалиной. Глубина вкола около 0,5 см. При каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Возможны и другие варианты метода инфильтрации анестезирующего вещества.

отсечение миндалины петлей

Рис. 7.6. Продолжение.

д —

отсечение миндалины петлей

.

Тонзиллэктомию начинают с проникновения узким распатором или элеватором в претонзиллярное пространство (позади нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины, где находится рыхлая клетчатка. В области входа инструмента часто предварительно делают надрез слизистой оболочки скальпелем или ножницами. Далее элеватором отсепаровывают экстракапсулярно на всем протяжении переднюю дужку и верхний полюс миндалины, берут его на зажим, после чего тем же элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помощью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сращения не поддаются тупой отсепаровке, поэтому их мелкими насечками рассекают ножницами. Нижний полюс отсекают петлей; при этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через петлю и были отсечены одним блоком.У нижнего полюса миндалина обязательно отсекается, а не отсепаровывается, так как капсула здесь заканчивается, и книзу будут отслаиваться слизистая оболочка и мышцы.

На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Латеральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего сжимателей глотки. При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. Внутренняя сонная артерия отстоит от верхнего полюса миндалины на 2,8 см, а наружная сонная — на 4,1 см. От нижнего полюса миндалины внутренняя сонная артерия находится на расстоянии 1,1 —1,7 см, а наружная сонная — на 2,3—3,3 см. Хотя и в редких случаях, но эти расстояния могут быть меньшими. При этом обычно определяется пульсация миндалины. Во время операции нужно учитывать возможность такой особенности расположения сосудов и не проникать в ткани острыми инструментами.

По окончании операции добиваются полного гемостаза, с этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 0,5—1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора стекающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать несколько глотков воды. В целях облегчения болевого синдрома, наиболее выраженного в первые 24 ч после операции, для местного аппликационного применения можно рекомендовать комбинированный препарат стрепсис-плюс-спрей, оказывающий анальгетическое и антисептическое действие. Постельный режим продолжается 1—2 сут. В течение этого времени температура тела может быть субфебрильной. При большем и длительном повышении температуры назначают антибиотики и проводят общее обследование (исследование крови, мочи, легких и т.д.). Больной получает протертую жидкую негорячую пищу. В обычных случаях выписку из стационара под амбулаторное наблюдение производят на 5-е, а возможно, и на 4-е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю и предписывается домашний режим. Рекомендуют соблюдать щадящий режим в плане физических нагрузок, не мыться горячей водой; диета должна быть щадящей. Чаще всего пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2 нед. Детям нередко производят одновременно тонзиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче.

Наиболее частым осложнением после тонзиллэктомии является кровотечение из области тонзиллярных ниш. Оно встречается у 1—8 % оперированных больных, обычно в первые часы после операции, чаще при наличии общих заболеваний. В первые сутки после операции необходим постоянный контроль за выделениями изо рта; нужно учитывать также возможность затекания крови в пищевод. Кровотечение может быть сосудистым и паренхиматозным. Подозрение на кровотечение требует немедленной фарингоскопии, удаления из ниш кровяных сгустков и тщательного осмотра. Кровоточащие участки захватывают зажимами и лигируют кетгутом после предварительной анестезии. Нередко инфильтрация анестетика в кровоточащую зону оказывается достаточной для остановки кровотечения. Иногда приходится оставлять зажим на кровоточащем сосуде или прижимать его тампоном с помощью специального зажима. Регистрируют показатели артериального давления и пульса, при больших кровопотерях (более 1 л) производят заместительное переливание физиологического раствора, полиглюкина и т.д. В отличие от сосудистых паренхиматозные кровотечения обычно не бывают профузными. В таких случаях вводят гемостатические вещества — витамин К (викасол) парентерально, этамзилат 2,0 мл внутримышечно, 10 % раствор хлорида кальция (или глюконата кальция) внутривенно, переливание гемостатических доз белковых препаратов и т.д. В нишу вкладывают тампоны, пропитанные гемостатическим составом, 5 % раствором аминокапроновой кислоты. Если необходимо длительно удерживать тампон в нише, над ним можно соединить и сшить небные дужки. При тяжелом кровотечении и безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии соответствующей стороны. В редких случаях бывает позднее кровотечение после тонзиллэктомии — через 7—10 дней после операции. Остановку его производят по тем же правилам. Больного госпитализируют в оториноларингологическую клинику.

Среди других осложнений тонзиллэктомии очень редко встречаются флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы черепных нервов, внутричерепные осложнения, гематома глотки, острый язычный тонзиллит, стоматит, глоссит, острое воспаление среднего уха и др.Необходимо учитывать возможность обострения в послеоперационном периоде любого общего заболевания и проводить соответствующее профилактическое лечение.

<< | >>
Источник: Пальчун В.Т., Крюков А.И.. Оториноларингология: Руководство для врачей. Часть 2. 2001

Еще по теме Методические рекомендации по лечению хронического тонзиллита:

  1. Современные методы консервативного и хирургического лечения хронического тонзиллита
  2. Методические рекомендации. Алгоритм диагностики и лечения аритмий на догоспитальном этапе, 2011
  3. Профилактика ангин и хронического тонзиллита
  4. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  5. Методические рекомендации по стерилизации лигатурного шовного материала в лечебно-профилактических учреждениях
  6. Методические рекомендации. Ведение больных с тяжелыми травмами, 2009
  7. Методические рекомендации по организации централизованных стерилизационных в лечебно- профилактических учреждениях
  8. Краткие методические рекомендации по профилактике НПН у военнослужащих
  9. Методические рекомендации. Вши человека, 2010
  10. Методические рекомендации. Особенности коррекции посттравматического стрессового расстройства (итср) у участников военных действий,
  11. Хлебовец Н.И. и др.. Методические рекомендации по детским болезням, 2005
  12. Созинов А.С., Гурылева М.Э., Поспелова Е.Ю.. История медицины: Методические рекомендации к практическим занятиям, 2005
  13. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ЛОР-СТАЦИОНАРЕ
  14. Методические рекомендации по применению дезоксона-1 для дезинфекции и стерилизации