<<
>>

Ангина

Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание,при котором местное острое воспаление поражает лимфадено-идную ткань различных миндалин глотки.

В подавляющим большинстве случаев бывает ангина небных миндалин, другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином «ангина» иметь в виду ангину небных миндалин. Когда поражены другие миндалины, к термину «ангина» добавляют название миндалины, например «ангина язычной миндалины».

Ангина не является однороднымзаболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения.

Общие цифры заболеваемости населения ангиной достаточно велики: среди взрослых она составляет 4—5 %, а среди детей — более 6 %. В борьбе с ангиной нужно учитывать, что она может вызывать такие осложнения, как ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит и т.д., а также отягощать течение этих и других общих заболеваний организма; она может переходить в хронический тонзиллит.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины — кокков, палочек, вирусов, спирохет, грибов и др. — в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит (3-гемолитическому стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным ряда авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80 %, по сведениям других — в 50—70 % случаев. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Известны вспышки ангин алиментарного происхождения, вызванные зеленящим стрептококком. Вирусологические и клинические исследования показали, что аденовирусы также могут быть причиной различных форм ангины, которые фарингоскопически неотличимы от микробных ангин.

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте, однако чащезаболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме.

Экзогенным источником инфицирования является нетолько больной ангиной, но и бациллоноситель вирулентной инфекции. В основе аутоинфицирования лежит либо ослабление естественных защитных механизмов организма, либо повышение патогенности условно-патогенной или патогенной микрофлоры, носителем которой является человек. Чаще всего аутоинфицирование связано с хроническим тонзиллитом.

В зависимости от происхождения следует различать 3 основные формы обычных ангин (по Преображенскому):

• эпизодическая, возникающая как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате местного или общего охлаждения;

• эпидемическая — следствие заражения от больного человека;

• ангина, возникающая как обострение хронического тонзиллита.

В большинстве случаев ангины являются обострением хронического тонзиллита, в основе которого лежат токсико-аллергические процессы.

В патогенезе ангин определенную роль могут играть пониженные адаптационные способности организма к холоду, резкие сезонные колебания условий внешней среды (температура, влажность, питание, поступление в организм витаминов и т.д.), травма миндалин, конституциональная предрасположенность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние центральной и вегетативной нервной системы.

Предрасполагающими к ангине факторами являются хронические воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазухах. Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции, что является предпосылкой для таких осложнений, как ревматизм,острый диффузный нефрит, и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер.

К л а с с и ф и к а ц и я а н г и н. Для классификации ангин предложено несколько схем, в основе которых различные критерии — клинические, морфологические, патофизиологические, этиологические и др. (А.Х.Миньковский, Л.A. Лyковский, В.Ф.Ундриц и С.3.Ромм, В.И.Воячек).

В практике наибольшее распространение получила классификация, предложенная Б.С.Преображенским, которая основана на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера.

Данная классификация включает следующие формы ангин: I — катаральная, II — фолликулярная, III — лакунарная, IV — фибринозная, V — герпетическая, VI — флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс), VII —язвенно-некротическая (гангренозная), VIII — смешанные формы.

К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характеристики (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).

Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные, обычные) и атипические (редкие).

Для вульгарных ангин характерно наличие 4 общих признаков: выраженная симптоматика общей интоксикации организма; патологические изменения в обеих небных миндалинах; длительность вульгарных ангин не более 7 дней; первичный этиологический фактор — бактериальная или вирусная инфекция.

П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е и з м е н е н и я , возникающие при ангине, характеризуются резко выраженным в паренхиме миндалины расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических капиллярах.

При катаральной ангине миндалины гиперемированы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секретом. Эпителиальный покров миндалин на зевной поверхности и в криптах густо инфильтрирован лимфоцитами и лейкоцитами. В некоторых местах эпителий разрыхлен и десквамирован.

При фолликулярной ангине происходят более глубокие изменения в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз. Те из фолликулов, которые располагаются под эпителием, просвечивают через него в виде желтых «просяных» точек, которые хорошо определяют при фарингоскопии. Слияние таких нагноившихся фолликулов ведет к образованию многочисленных мелких абсцессов.

При лакунарной ангине в лакунах скапливается вначале серозно-слизистое, а затем, по мере вскрытия в просвет крипт некротизировавшихся фолликулов, гнойное отделяемое. Экссудат в лакунах состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, слущенного эпителия и фибрина; постепенно он выступает через устья лакун на поверхность миндалины в виде беловато-желтых точечных налетов, создавая фарингоскопическую картину лакунарной ангины. Налеты из устьев лакун могут распространяться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налеты поверх эпителия, которые легко, без повреждения слизистой оболочки, снимаются шпателем. Лакунарная и фолликулярная ангины сопровождаются некоторым увеличением миндалин.

При фибринозной ангине эпителиальный покров на какой-точасти миндалины отсутствует, его заменяет фибринозныйпласт, который с трудом снимается шпателем, оставляя эрози-рованную поверхность.

При герпетической ангине серозный экссудат образует подэпителиальные небольшие пузырьки, которые, лопаясь, оставляют дефекты эпителиальной выстилки; одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке мягкого неба, щек и губ.

При флегмонозной ангине (интратонзиллярный абсцесс) нарушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины.

Такой абсцесс может локализоваться близко к поверхности миндалины и опорожниться в полость рта; если он расположен в глубине миндалины, абсцедирование даст соответствующую клиническую картину.

Язвенно-некротическая ангина характеризуется распространением некроза на эпителий и паренхиму миндалины. На миндалинах, а нередко и на небных дужках и стенках глотки возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом.

К л и н и ч е с к и е ф о р м ы в у л ь г а р н ы х а н г и н. Среди большой группы ангин наиболее часто встречаются вульгарные (обычные, банальные) ангины, которые возникают в связи с внедрением той или иной микробной или вирусной инфекции. Эти ангины распознаются в основном по фарингоскопическим признакам;к ним относятся катаральная, лакунарная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс).

Катаральная ангина (рис. 7.2, а) встречается относительно редко. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; имеются небольшие воспалительного характера изменения периферической крови. Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько увеличены, местами могут быть покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен.

Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. В детском возрасте чаще всего все клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. Обычно болезнь продолжается 3—5 дней.

a)

б)

в)

г)

д)

Рис. 7.2. Формы ангин.

а — катаральная; б — фолликулярная (справа) и лакунарная (слева); в — Симановского—Венсана; г — грибковая (фарингомикоз); д — герпетическая

Продолжение.

Рис. 7.2

Продолжение.

е — боковых валиков; ж — язычной миндалины.

Фолликулярная ангина (рис. 7.2, б). Продромальный период при ангинах непродолжительный, чаще он равен нескольким часам, редко дням. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38—39 °С, однако она может быть и субфебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при глотании, часто иррадиирующая в ухо; нередко повышена саливация. В связи с выраженной интоксикацией организма возможны головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы; наряду с фебрильной температурой часто возникает рвота, могут быть явления менингизма, помрачение сознания. Реакция крови чаще значительная — нейтрофильный лейкоцитоз до 12,0—15,0- 109/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ нередко равна 30—40 мм/ч; появляются следы белка в моче. Ангина вирусной этиологии можег протекать без лейкоцитоза. Как правило, увеличены регионарные лимфатические узлы, пальпация их болезненна, может быть увеличена селезенка. Обычно нарушен аппетит, у детей раннего возраста нередко бывают поносы. При значительной инфильтрации мягкого неба или резком увеличении небных миндалин изменяется тембр голоса — появляются носовой оттенок, гнусавость, однотонность. На пике заболевания возможны боли в сердце.

Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия миндалин, на их поверхности видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоватые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин, они вскрываются на 2—3-й день болезни, после них остаются быстро заживающие эрозии. Период вскрытия нагноившихся фолликулов часто сопровождается падением температуры тела. Продолжительность болезни 5—7 дней.

Лакунарная ангина (см. рис. 7.2, б). Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает тяжелее фолликулярной. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характеризуется появлением на гиперемированной поверхности увеличенных миндалин островков желтовато-белого налета, вначале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсивность и особенности его могут быть разными; например, иногда на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной.

В период отделения налетов, на 2—5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако температура обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжительность заболевания 5—7 дней, при осложнениях может затягиваться на более длительный срок.

Фиброзная (фибринозно-пленчатая) ангина. В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангина может развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки являются лопнувшие нагноившиеся фолликулы или при лакунарной ангине фибринозные налеты распространяются из области некротизации эпителия в устья лакун, соединяются с соседними участками, образуя сплошной налет, который может выходить за пределы миндалин. В ряде случаев фибринозная ангина развивается с первых часов заболевания. Фибринозную ангину иногда называют псевдодифтеритической, ложнопленчатой, дифтероидной, подчеркивая тем самым, что, несмотря на внешнее сходство, это не дифтерийный процесс. Диагностика в таких случаях основывается только на бактериологическом исследовании мазков из различных отделов глотки, рта и носа.

Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс). Внутриминдаликовые абсцессы встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины; поражение обычно одностороннее. Этиологическую роль в возникновении флегмонозной ангины могут играть вульгарные ангины и травмы мелкими пищевыми инородными телами.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местными и общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс часто прорывается через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку.

Течение вульгарных ангин в детском возрасте характеризуется преобладанием нарушений общего состояния над местными. У новорожденных и у детей грудного возраста ангины встречаются часто, однако нередко они остаются нераспознанными из-за слабовыраженных местных изменений. Кроме того, в этом возрасте изолированно ангины протекают редко, обычно они сочетаются с острым ринитом и фарингитом. Фарингоскопически определяются умеренные гиперемия и припухлость миндалин и значительное вовлечение в процесс боковых валиков. Особенностью заболевания в детском возрасте является более выраженная реакция регионарных лимфатических узлов и частое осложнение послеангины в виде хронического лимфаденита, протекающего с субфебрильной температурой. Повышение температуры тела у детей при ангинеможет сопровождаться судорогами, рвотой, явлениями менингизма и помрачением сознания; нередко бывают боли в животе идиспепсические явления.

Л е ч е н и е. В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязателен постельный режим в первые дни заболевания, а затем — домашний без физических нагрузок, что существенно как в лечении самого заболевания, так и в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют отдельную посуду и предметы ухода; детей, как более восприимчивых к ангине, к больному не допускают.

Госпитализация в инфекционное отделение осуществляется только в случаях тяжелого течения заболевания. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, полезно обильное питье. После ликвидации местных и общих явлений заболевания следует выждать 2—3 дня перед тем, как разрешить приступить к работе. В последующие несколько дней рекомендуется соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12 дням.

Основу медикаментозного лечения ангины составляют антибактериальные препараты, прежде всего антибиотики. Предпочтение отдают пенициллину и его полусинтетическим производным (аугментин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, оксациллин, ампиокс и др.), поскольку р-гемолитический стрептококк наиболее чувствителен именно к пенициллину.

Препараты принимают внутрь и парентерально, доза зависит от возраста, массы тела больного, тяжести течения заболевания и наличия у больного состояния, угрожающего по ревматизму, нефриту, неспецифическому полиартриту и т.д. Так, пенициллин назначают взрослому по 1 ООО 000—2 ООО ООО ЕД 6 раз в день внутримышечно. Обычно в течение 4—5 дней (а часто и раньше) нормализуется температура и улучшается общее состояние, однако антибиотикотерапию на этом прекращать нельзя, так как санация миндалин еще не наступила.

Для достаточно надежной ликвидации острого инфекционного очага необходимо продолжить лечение антибиотиком еще в течение 3—5 сут. При катаральной ангине достаточным может быть лечение ингаляциями биопарокса. Основу препарата составляет антибиотик фузафунжин, обладающий широким спектром антимикробного действия и одновременно дающий противовоспалительный эффект. Применяется по 4 ингаляции через рот 4 раза в день в течение 6—8 дней.

При тяжелом течении заболевания лечение больного проводят в условиях стационара, здесь рационально назначать внутримышечно инъекции антибиотика. При непереносимости пенициллина следует использовать антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, цепарин, олеандомицин, эритромицин и др.) в соответствующей дозировке. Нежелательно применение неомицина, мономицина, стрептомицина и других препаратов ототоксического действия. Для предупреждения кандидоза индивидуально рекомендуют нистатин.

При отсутствии отягощающих факторов в течение ангины назначают сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, бисептол). Целесообразно также использование гипосенсибилизирующего препарата (димедрол, супрастин, диазолин и т.д.). У детей ангина иногда сопровождается судорогами, поэтому для снижения температуры тела назначают антибиотики, ацетилсалициловую кислоту, клизмы с хлоралгидратом, влажные обертывания. В связи с сильной интоксикацией необходимо следить за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Помимо общей терапии местно назначают полоскание (слегка теплое) раствором фурацилина, перманганата калия, перекиси водорода, настойкой календулы, отваром ромашки; накладывают согревающий компресс на подчелюстную область.

В качестве адекватного местного фармакотерапевтического средства можно рекомендовать стрепсилс-плюс-спрей, включающий 2 антисептических компонента (дихлорбензилалкоголь и амилметакрезол) и аппликационный анестетик (лидокаин).

Лечение флегмонозной ангины состоит в широком вскрытии абсцесса в сочетании с назначением антибиотиков широкого спектра действия (аугментин, цедекс, рулид); при рецидивировании показана односторонняя тонзиллэктомия. Истинный абсцесс миндалины следует отличать от ретенционных кист, которые располагаются под эпителием в виде желтоватых мешочков. Эти кисты с внутренней стороны выстланы эпителием крипт; они часто обнаруживаются при фарингоскопии, но причиняют беспокойство только при значительных размерах, что бывает редко.

К атипическим ангинам прежде всего необходимо отнести ангину Симановского—Плаута—Венсана (язвенно-некротическую), а также ангины, возникающие при системных заболеваниях крови и лейкозе (см. раздел 2.5 и 2.6), герпетическую и грибковую ангины.

Язвенно-некротическая ангина Симановского—Плаута—Венсана. Возбудителем этой ангины считают симбиоз веретенообразной палочки (В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авирулентном состоянии (рис. 7.2, в). Факторами, предрасполагающими к заболеванию этой формой ангины, являются снижение общей и местной резистентности организма, особенно после перенесенных острых и хронических инфекций, болезни кроветворных органов, недостаток в пище витаминов группы В и С, ухудшение общих гигиенических условий жизни, а также местные причины: кариозные зубы, болезни десен, ротовое дыхание и др. Ангина Симановского—Плаута—Венсана встречается относительно редко, спорадически, однако в годы бедствий и войн увеличивается частота заболевания и усиливается тяжесть его течения.

М о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я характеризуются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образованием язвы и формированием на ее дне рыхлой фибринозной мембраны, под которой имеется зона некроза лимфаденоидной ткани. По периферии некроза располагается демаркационная зона реактивного воспаления, где преобладающей флорой являются веретенообразные бациллы и спирохеты.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При ангине Симановского—Плаута—Венсана жалобы на ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, повышение слюноотделения. Температура тела обычно нормальная, повышение ее может указывать на появление осложнения. В редких случаях заболевание начинается с лихорадки и озноба. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне поражения миндалины, умеренно болезненны при пальпации, глотание безболезненно. При фарингоскопии в области верхней половины или всей поверхности одной миндалины видны серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после их снятия обнаруживается изъязвленная, слегка кровоточащая поверхность. Некроз обычно захватывает толщу миндалины, образуя кратерообразную язву с неровными краями, дно которой покрыто грязноватым серо-желтым налетом. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда может продолжаться несколько месяцев. Затяжное течение сопровождается распространением некрозана более глубокие ткани и на соседние участки с разрушениемдесен, твердого неба, выпадением зубов. Язвы в области миндалины и мягкого неба обычно заживают без больших рубцовых деформаций.

Д и а г н о з устанавливается на Основании описанной картины заболевания и подтверждается обнаружением в свежем мазке большого количества веретенообразных палочек и спирохет. Дифференцируют от дифтерии глотки, сифилиса всех стадий, туберкулезной язвы, системных заболеваний кроветворных органов, сопровождающихся образованием некроза в области миндалин, от опухолей миндалин.

Л е ч е н и е: уход за полостью рта, осторожное очищение язвы от некроза, назначение дезинфицирующих полосканий растворами перманганата калия (1:2000) или фурацилина. Поверхность язвы обрабатывают 5 % раствором марганца, раствором йода, ляписа и т.д. Необходима общеукрепляющая терапия, борьба с авитаминозом. При тяжелом течении заболевания рекомендуют аугментин, внутривенное вливание новарсенола (по 0,3—0,4 г с интервалом 1—2 сут), а также применение пенициллина, который оказывает спирохетоцидное действие.

Грибковая ангина (фарингомикоз) встречается в основном у детей раннего возраста и вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida albicans (95 %) и Leptotryx buccalis (5 %). В полости рта у здорового человека этот гриб встречается часто, однако его патогенность проявляется лишь при снижении сопротивляемости организма. Часто это бывает после инфекционных заболеваний и нарушения питания или в связи с дисбактериозом, возникшим после применения антибиотиков, при котором угнетается жизнеспособность кишечной палочки и стафилококков — антагонистов дрожжеподобных грибов, что ведет к бурному развитию последних. Эти изменения в кишечнике сопровождаются нарушением биосинтеза витаминного комплекса группы В и К (рис. 7.2, г).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Грибковая ангина у детей раннего возраста чаще бывает осенью и зимой, характеризуется острым началом, температура тела бывает в пределах 37,5— 37,9 °С, но нередко повышается до фебрильной; общие явления при субфебрильной температуре выражены слабо. Фарингоскопически определяются увеличение и небольшая гиперемия миндалин (иногда одной), ярко-белые, рыхлые, творожистого вида наложения, которые снимаются чаще без повреждения подлежащей ткани. Обычно такие налеты располагаются на миндалинах в виде островков, иногда они переходят за границы миндалины. Налеты исчезают на 5—7-й день заболевания. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В соскобах со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопления дрожжевых клеток.

Л е ч е н и е : повышение общей сопротивляемости организма, назначение витаминов группы В, С, К, нистатина либо дифлюкана (по 100 мг 1 раз в день) или леворина внутрь по 500 ООО ЕД 4 раза в день в течение 2 нед. Местно производят смазывание участков поражения 5—10 % раствором ляписа, 2—5 % раствором бикарбоната натрия или раствором Люголя.

Герпетическая ангина (рис. 7.2, д) вызывается аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом Коксаки, обнаруживаемыелишь в первые дни заболевания, которое чаще носит спорадический характер. Наиболее часто герпетическая ангина бывает у детей, особенно в младшем возрасте. Инкубационный период равен 2—5 дням, редко 2 нед. Заболевание отличается большой заразностью, передается воздушно-капельным и редко фекально-оральным путями.

Герпетическая ангина начинается остро, появляется лихорадка, температура повышается до 38—40 °С, возникают боли в горле при глотании, головная боль, мышечные боли в области живота; могут быть рвота и понос. В крови умеренные изменения — небольшой лейкоцитоз, но чаще легкая лейкопения, незначительный сдвиг формулы крови влево. В редких случаях, особенно у детей, может возникать осложнение — серозный менингит.

При фарингоскопии в первые часы заболевания определяется диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки. В области мягкого неба, язычка, на небных дужках и, реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки.Через 3—4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид. Иногда везикулы при герпетической ангине могут присутствовать на поверхности миндалин месяц и более. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, выраженные в начале болезни, уменьшаются, температура тела становится нормальной.

К ангинам нетипичной локализации могут быть отнесены ангина носоглоточной миндалины, боковых валиков и тубарных миндалин, язычной миндалины. Как правило, эти ангины протекают аналогично вульгарной форме патологии.

Ангина носоглоточной миндалины (острый аденоидит) в большинстве случаев встречается у детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной ткани носоглотки; относительно редко болеют и взрослые, если эта миндалина не претерпела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболочку верхнего и среднего отделов глотки. Этиология острого аденоидита связывается как с микробной, так и с вирусной инфекцией. Патологические процессы при ангине носоглоточной миндалины в основе своей такие же, как и при остром воспалении других миндалин.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. У детей старшего возраста и взрослых при остром аденоидите наблюдаются небольшое нарушение общего состояния, субфебрильная температура тела; вначале беспокоит жжение в носоглотке, а затем присоединяются явления острого ринита: затруднение носового дыхания, водянистые, слизистые, а затем гнойные выделения из носа. Появляются боли в ушах, гнусавость. В ряде случаев присоединяется острый средний отит, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

При фарингоскопии и задней риноскопии отмечают яркую гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, по которой из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носоглоточная миндалина резко набухает, становится гиперемированной, на ее поверхности могут быть точечные или сплошные налеты, как при банальных ангинах небных миндалин.

У детей раннего возраста и грудных заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 40 °С и нередко с появления общих симптомов интоксикации — рвоты, жидкого стула, раздражения мозговых оболочек. В начальный период часто трудно поставить диагноз; только через 1—2 дня картина болезни проясняется: затрудняется носовое дыхание, появляются выделения из носа, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Симптомы острого ринита и острого фарингита выступают на первый план. Сильный кашель обычно указывает на то, что воспаление распространяется книзу, слизистое отделяемое попадает в гортань и трахею и может стать причиной трахеобронхита или бронхопневмонии. Нередко к острому аденоидиту у детей присоединяется ангина боковых валиков, ангина тубарных миндалин и лимфоидных гранул (фолликулы) глотки, а иногда возможна и ангина небных миндалин.

Опасными осложнениями острого аденоидита могут быть катаральный или гнойный средний отит, ретрофарингеальный абсцесс и нагноение регионарных лимфатических узлов, а также общие инфекционные осложнения. Иногда острый аденоидит принимает затяжной характер; при этом температура тела держится на субфебрильных цифрах, что истощает ребенка. При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду детские инфекционные заболевания, когда может быть относительно изолированное поражение носоглотки.

Л е ч е н и е общее и местное проводят так же, как и при ангине, остром рините и катаре верхних дыхательных путей.

В грудном возрасте нужно использовать сосудосуживающие средства в виде капель в нос перед каждым кормлением, систематически отсасывать отделяемое из носа; назначают антибиотики. В дальнейшем определяют показания к аденотомии, а при затяжном течении операцию не откладывают.

Ангина боковых валиков и ту барных миндалин. Острое воспаление лимфаденоидной ткани боковых валиков (рис. 7.2, е) чаще бывает при отсутствии небных миндалин или в сочетании с острым аденоидитом. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а соответствует банальной ангине других миндалин; особенность — появление в самом начале боли в горле с иррадиацией в уши. Общее состояние обычно нарушено в меньшей степени, чем при ангине небных миндалин, однако иногда наблюдается высокая лихорадка. Возможны общие осложнения со стороны сердца, почек, суставов и т.д.

Острое воспаление тубарной миндалины изолированно встречается относительно редко, чаще сочетается с острыми воспалительными процессами лимфаденоидных образований глотки. Фарингоскопическая картина совпадает с признаками банальных ангин, обычно симптомами являются закладывание ушей и боль при глотании, отдающая в уши. Общее состояние ухудшается незначительно; иногда возможно тяжелое течение. Лечение проводят, как при банальных ангинах.

Ангина язычной миндалины (рис. 7.2, ж). Острое воспаление язычной миндалины является относительно редким заболеванием, встречается в среднем и пожилом возрасте. Определенную роль в его этиологии играют травмы во время приема пищи или другой природы. Протекает часто с фебрильной температурой, сильной болью при глотании и нарушением речеобразования. Высовывание языка и пальпация его корня резко болезненны; иногда появляется спазм жевательной мускулатуры (тризм — судорожное сжатие челюстей). При осмотре с помощью гортанного зеркала отмечаются увеличение и гиперемия язычной миндалины, иногда образуются точечные налеты. В редких случаях возможно абсцедирование корня языка, которое протекает тяжело. Опасным осложнением могут быть отек и стеноз гортани. Редко возникают глоссит (гнойное воспаление языка) и флегмона дна полости рта. Лечение проводят по тем же принципам, что и при других ангинах; при абсцедировании показано срочное вскрытие.

<< | >>
Источник: Пальчун В.Т., Крюков А.И.. Оториноларингология: Руководство для врачей. Часть 2. 2001

Еще по теме Ангина:

  1. Дифференциальная диагностика ангин Сравнительные признаки различных форм ангин
  2. Ангина
  3. Ангина
  4. Ангины
  5. Осложнения ангин
  6. Ангина
  7. Ангина (острый тонзиллит)
  8. Классификация ангин. Принципы лечения
  9. Гортанная ангина
  10. дифференциальная диагностика ангин
  11. Ангина при лейкозе