<<
>>

Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50. % случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 9-2). Несмотря на внедрение в последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь дебютирует клиникой кровотечения. У пожилых больных частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возрастает в связи с широким использованием ими аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств.
В большинстве случаев эпизоды повторного кровотечения встречаются при локализации язв на малой кривизне желудка и на задненижней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение начинается при эрозии стенки сосуда в язвенном дефекте. Сосуд нередко возвышается над поверхностью дна язвы, образуя аневризматическое расширение. При многократных эпизодах кровотечения сосуд при рассечении его на секции имеет неправильную форму за счет частых констрикций сосудистой стенки (основной механизм гемостаза). Наибольшая летальность при язвенной болезни отмечается у пациентов с длительными кровотечениями либо с частыми повторными кровотечениями. Поэтому лечение направлено на остановку кровотечения и предотвращение его рецидивов.

Остановка кровотечения при язвенной болезни

Одним из методов остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является промывание желудка холодным физиологическим раствором. Обычно эту процедуру осуществляют через назогастральный зонд. Теоретически считается, что данная процедура замедляет кровотечение, однако холодный раствор может нарушать действие факторов свертывания. Кроме того, это дискомфортно для больного. Контролируемые исследования не выявили каких-либо преимуществ при использовании лаважа холодными растворами. Поэтому промывание можно проводить водой комнатной температуры для контроля интенсивности кровотечения.

Таблица 9-2

. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ из ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(2225 БОЛЬНЫХ)

. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ из ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

По: Silverstein F. E., Gilbert D. A., Tedesco F. A. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest. Endosc. 1981; 27; 73, 1981

Многочисленные исследования различных фармакологических препаратов не выявили у них способности повышать выживаемость больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При анализе отдаленных результатов лечения 2500 больных Н2-гистаминоблокаторами установлено, что частота хирургических вмешательств и смертности при кровотечениях достоверно снизились соответственно на 20 % и 30 %. Несмотря на относительно невысокую эффективность, Н2-блокаторы широко используются у больных с язвенным кровотечением. Существует точка зрения, хотя и не подтвержденная проведенными исследованиями, что для подавления желудочной секреции соляной кислоты более эффективны Н;-блокаторы, вводимые внутривенно, и омепразол (блокатор протонной помпы) в высоких дозах.

В случае безрезультатности медикаментозной терапии проводится эндоскопическое или хирургическое лечение.

При экстренной хирургии кровотечений смертность очень высока, поэтому предпочтение должно быть отдано эндоскопическим методам, которые делятся на термические (прижигание) и нетермические. Нетермические методы включают введение в место кровотечения склерозирующих веществ (спирт, этаноламин), вазоконстрикторов типа адреналина либо просто физиологического раствора. Эффективность термических и нетермических методов примерно одинакова. Термические методы представляют собой использование Nd-YAG (neodymium yttrium aluminium garnet) лазера, нагрев, электрокоагуляцию. При электрокоагуляции используют сдавление и прижигание места кровотечения. Подобная схема подходит и при остановке кровотечения методом нагрева. Обе методики очень просты и удобны в использовании. Применение Nd-YAG лазера также очень эффективно, но сложность методики, большие размеры прибора, его высокая стоимость, необходимость наличия хорошо подготовленного персонала снижают привлекательность этого метода лечения. При невозможности остановить кровотечение, либо при его повторении необходимо незамедлительно провести хирургическую операцию, поскольку любая задержка повышает вероятность неблагоприятного исхода. Хирургическое лечение язвенного кровотечения дает неплохие результаты. У сильно ослабленных больных целесообразно проводить ангиографическую эмболизацию сосудов в месте кровотечения.

Профилактика повторных кровотечений при язвенной болезни

Эффективность кислотоснижающей терапии для профилактики кровотечений и их остановки еще до конца не выяснена. Она проводится для предотвращения разрушения тромба и ускорения заживления язвенного дефекта. In vitro процессы коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов максимальны при нейтральном рН. Тромб обычно устойчив в кислой среде, но содержащийся в желудочном соке пепсин может его разрушить. Активность пепсина зависит от рН среды (при высоком рН он не разрушает тромбы). Однако клинические наблюдения показали, что кислотоснижающая терапия оказывает лишь небольшое влияние на уменьшение частоты повторных кровотечений. Причиной этого может быть либо недостаточное снижение кислотности, либо отсутствие ее существенного влияния на тромбы. Даже такие активные препараты, как ингибитор Na+,H+-ATФaзы — омепразол и Н2-блокаторы, при внутривенном введении (оба могут повышать рН в желудке до нейтральных значений) не оказывают значительного влияния на частоту повторных кровотечений. Несмотря на малую эффективность, кислотоснижающая терапия обычно проводится для предотвращения рецидивов кровотечений в виду ее теоретически высокой эффективности и малой токсичности препаратов.

Эндоскопические методы лечения редко используются для предотвращения повторных кровотечений у больных с повышенным риском развития кровотечения и с признаками перенесенного кровотечения. Одной из причин этого является отсутствие четкого определения, какие из признаков (проявлений) ранее перенесенного кровотечения являются показаниями к проведению эндоскопических процедур. Другой причиной является риск возобновления кровотечения при проведении эндоскопической процедуры (примерно в 20 % случаев) и риск перфорации (примерно 1 %). Эндоскопические методы лечения, являясь очень дорогостоящими, неспособны заметно снизить частоту хирургических вмешательств и оказать влияние на продолжительность госпитализации. Поэтому использование эндоскопических методов лечения должно быть четко обосновано.

<< | >>
Источник: Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. 1997

Еще по теме Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

  1. Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
  2. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
  3. Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
  4. Этиология кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
  5. Питание при сахарном диабете с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки)
  6. Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии
  7. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
  8. Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
  9. Профилактика стресс-повреждения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях
  10. Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
  11. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ НИЖНИХ НАДЧРЕВНЫХ СОСУДОВ
  12. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
  13. Желудочно-кишечное кровотечение
  14. Желудочно-кишечное кровотечение
  15. Острые желудочно-кишечные кровотечения
  16. Желудочно-кишечные кровотечения
  17. Острые желудочно-кишечные кровотечения
  18. Острые желудочно-кишечные кровотечения
  19. Желудочно-кишечные кровотечения
  20. Острые желудочно-кишечные кровотечения