<<
>>

Сочетанные блокады двух ветвей пучка гиса (двухпучковые блокады)

Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная блокада обеих ветвей левой ножки)

Блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется нарушением проведения электрического импульса по основному стволу ножки до ее разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса.

При полной блокаде левой ножки ЛЖ возбуждается нетипичным путем. Волна деполяризации приходит со стороны ПЖ с большим опозданием (на 0,04-0,06 с) и медленно распространяется на миокард ЛЖ.

Это приводит к резкой деформации комплексов QRS и нарушению процесса реполяризации.

Рассмотрим более подробно распространение волны возбуждения по сердцу при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Деполяризация желудочков начинается с возбуждения межжелудочковой перегородки, однако в связи с блокадой левой ножки пучка Гиса волна деполяризации охватывает вначале только правую половину перегородки. Между правой и левой ее половинами возникает разность потенциалов. При этом начальный моментный вектор деполяризации (первых 0,02 с) ориентирован справа налево в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V У6), в которых фиксируется положительное отклонение — начало зубца R. Наоборот, в отведениях У1, У2 обычно регистрируется отрицательное отклонение — зубец q — начало комплекса QS.

В следующий момент начинается деполяризация ПЖ. Одновременно продолжается возбуждение межжелудочковой перегородки, поскольку ее левая половина вследствие блокады проведения все еще оказывается невозбужденной. Иными словами, в этот период отмечают существование двух разнонаправленных векторов: 1) вектор, связанный с продолжающейся деполяризацией перегородки, направлен в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V У6); 2) вектор правожелудочковой деполяризации направлен вправо, в сторону правых грудных отведений (У1, У6). Взаимодействие этих двух разнонаправленных векторов и обусловливает сложную конфигурацию зубца R в У6 и комплекса QS в У1. В частности, кратковременное преобладание вектора правожелудочковой деполяризации, обращенного вправо, к положительному электроду отведения V приводит к появлению в этом отведении на нисходящем колене комплекса QS или зубца S небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении У6 — зазубрины на восходящем колене зубца R в V направленной вниз.

В конце желудочковой деполяризации происходит возбуждение ЛЖ. К этому моменту все остальные отделы сердца возбуждены и конечный моментный вектор деполяризации ^2) формируется только под влиянием замедленной активации ЛЖ. Вектор имеет в связи с этим значительную величину и обращен также в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V В этих отведениях регистрируется расширенный, высокоамплитудный зубец R, а в отведениях V V1 — широкий и глубокий зубец S (комплекс или комплекс QS.

Итак, основным ЭКГ-признаком полной блокады левой ножки пучка Гиса является наличие расширенных деформированных комплексов QRS. В левых грудных отведениях (V

они имеют вид широкого зубца R с расщепленной или уплощенной вершиной, которому обычно не предшествует зубец q, а в правых грудных отведениях — вид расщепленного, широкого и глубокого желудочкового комплекса QS. Нередко в отведениях V V может фиксироваться небольшой начальный зубец r BVJ —V2, в то время как весь комплекс QRS приобретает вид rS с широким, глубоким и расщепленным зубцом S.

Сходные изменения отмечаются в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. В отведениях I и aVL регистрируется высокий расщепленный зубец R, а в отведениях III и aVF — широкий, углубленный и расщепленный комплекс QS или rS.

Электрическая ось сердца часто отклонена влево. Общая длительность комплекса QRS превышает 0,12 с.

Другим важным ЭКГ-признаком блокады левой ножки пучка Гиса является значительное нарушение процесса реполяризации желудочков (рис. 1.18). Реполяризация ПЖ, как и в норме, начинается у эпикарда и распространяется к эндокарду. Поэтому вектор правожелудочковой реполяризации направлен в сторону положительных электродов правых грудных отведений (V1, V2) и отрицательных электродов отведений V5, V6. В связи со значительной задержкой возбуждения ЛЖ, особенно заметной в субэпикардиальных его отделах, процесс восстановления исходного потенциала ЛЖ начинается в субэндокардиальных отделах. Волна реполяризации движется от эндокарда к эпикарду, вектор левожелудочковой реполяризации ориентирован в сторону отрицательных полюсов отведений V5, V6. Поэтому в этих отведениях после окончания комплекса QRS регистрируются отрицательные отклонения: смещение сегмента RS—Т ниже изолинии, а также отрицательный или двухфазный (+/—) асимметричный зубец Т.

Зубец Т имеет обычно пологий спуск и более крутой подъем, как это показано на рис. 1.18. В то же время в отведениях Vj и V2 фиксируются подъем сегмента RS—Т и положительный зубец Т. В отведениях от конечностей отмечают сходные изменения процесса реполяризации желудочков: выявляют снижение сегмента RS—Т и отрицательный или двухфазный асимметричный зубец Т в отведениях I и aVL, а также подъем сегмента RS—Т и положительный зубец Т в отведениях III и aVF.

Таким образом, при полной блокаде левой ножки как в левых, так и правых грудных отведениях, а также в отведениях от конечностей определяется дискордантность (разнонаправленность) основных зубцов комплекса QRS, сегмента RS—T и зубца Т.

ЭКГ при различных видах блокад ножек пучка Гиса

Рис. 1.18.

ЭКГ при различных видах блокад ножек пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки проведение импульса по ней сохранено, но замедлено. В этом случае комплекс QRS имеет ту же форму, что и при полной блокаде, но общая продолжительность QRS не превышает 0,12 с, составляя обычно 0,10—0,11 с. Кроме того, при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса могут оказаться невыраженными нарушения процесса реполяризации желудочков и тогда изменения сегмента RS—Т и зубца Т незначительны.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса

При сочетании блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в грудных отведениях фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки. В отведении V1 отмечают деформированные М-образные желудочковые комплексы (rSR'), уширенные до 0,12 с и более. Часто имеется депрессия сегмента RS—Т, с отрицательным асимметричным или двухфазным (+/—) зубцом Т. Во фронтальной плоскости определяется резкое отклонение электрической оси сердца влево, характерное для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса

О сочетании блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса свидетельствуют появление на ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса преимущественно в правых грудных отведениях (V1 V2) и отклонение электрической оси сердца вправо (угол а >120°), если отсутствуют клинические данные о наличии гипертрофии ПЖ.

<< | >>
Источник: Под редакцией В.Н. Коваленко. Руководство по кардиологии. Часть 1. 2008

Еще по теме Сочетанные блокады двух ветвей пучка гиса (двухпучковые блокады):

  1. Блокада трех ветвей пучка гиса (трехпучковая блокада)
  2. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
  3. БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА
  4. Сочетание полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки (двухпучковая блокада)
  5. Блокада левой ножки пучка Гиса
  6. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
  7. Полная блокада правой ножки пучка Гиса
  8. Блокада правой ножки пучка Гиса
  9. Полная блокада правой ножки пучка Гиса
  10. Сочетание полной блокады правой ножки и блокады задненижнего разветвления левой ножки (двухпучковая блокада)
  11. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
  12. НАРУШЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧ КОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ - БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА И ИХ РАЗВЕТВЛЕНИЙ
  13. Блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гаса)
  14. Неполная блокада левой ножки пучка
  15. Неполная блокада правой ножки пучка
  16. Блокада ветвей верхнечелюстного нерва
  17. Блокада ветвей глазного нерва (надглазничный, надблоковый нервы)
  18. Блокада ветвей нижнечелюстного нерва
  19. Антероградная АВ блокада III степени, или полная АВ блокада
  20. Антероградная АВ блокада I степени, или неполная АВ блокада с удлинением времени АВ проведения