<<
>>

Профилактика тромбоэмболии при восстановлении синусового ритма

Рекомендации АСС/AHA/ESC 2006 г. по проведению антикоагулянтной терапии у больных с ФП при восстановлении ритма представлены в виде схемы (схема 4.6).

Антикоагулянтная терапия у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при восстановлении синусового ритма

Схема 4.6.

Антикоагулянтная терапия у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при восстановлении синусового ритма

Кратковременный пароксизм ФП до 48 ч не связан с повышением риска тромбоэмболии.

Согласно опубликованным данным, если продолжительность ФП менее 2 сут, риск возникновения тромбоэмболических осложнений находится в пределах 0,8-1,1%, а при использовании гепаринина — 0,8%. Польза от антикоагулянтов при этом не установлена, поэтому и профилактическую антикоагулянтную терапию можно не проводить. Но некоторые авторы рекомендуют использовать антикоагулянты (нефракционированные гепарины с поддержанием АЧТВ в пределах терапевтического диапазона или низкомолекулярные гепарины) до, во время и после кардиоверсии (перикардиоверсионный период). В частности, МЛ. Weigner и соавторы (1997) рекомендуют проводить антикоагулянтную терапию, назначая парентерально гепарин всем пациентам с ФП, даже если ее продолжительность была менее 48 ч. По их мнению, терапия гепарином после кардиоверсии должна длиться не менее 24 ч. Авторы считают, что такая стратегия имеет преимущества перед отсрочкой гепаринотерапии в ожидании, пока продолжительность ФП превысит 48 ч, и отмечают, что преимущества этого подхода, по имеющимся в настоящее время данным, неубедительны и нуждаются в дальнейшем исследовании.

Но уже через 48 ч существования аритмии повышается вероятность формирования внутрипредсердных тромбов и тромбоэмболических осложнений. Возрастает она в ранние сроки после успешной кардиоверсии (так называемые нормализационные тромбоэмболии). Учитывая это, больным с персистирующей ФП (более 2 сут или длительность неизвестна), которым запланирована медикаментозная или электрическая кардиоверсия, показана профилактическая терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарином) на протяжении 3—4 нед до и после кардиоверсии под контролем МНО в пределах 2,0—3,0. Имеются ограниченные данные, свидетельствующие об эффективности низкомолекулярных гепаринов при подготовке пациентов к кардиоверсии.

Проведены сравнительные исследования эффективности и безопасности низкомолекулярных гепаринов и стандартного гепарина и доказано преимущество первых в ортопедической, хирургической, онкологической практике. Проведены также 4 больших рандомизованных исследования у больных с острым коронарным синдромом, в которых сравнивали эффективность одного из низкомолекулярных гепаринов и стандартного гепарина: FRIC (дальтепарин), FRAXIS (надропарин), Т1МИ 11B и ESSENCE (эноксапарин). Несмотря на то что все низкомолекулярные гепарины имеют преимущества, только эноксапарин оказался достоверно более эффективным по сравнению с низкомолекулярными гепаринами при лечении больных с острым коронарным синдромом. Но четко не определена оптимальная продолжительность лечения низкомолекулярным гепарином. По данным метаанализа во всех исследованиях, где эффективность низкомолекулярных гепаринов сравнивали с таковой плацебо после активной терапии на протяжении 3—5 сут, дополнительный эффект при увеличении продолжительности антикоагулянтной терапии не отмечен.

Следовательно, продолжительность терапии окончательно не установлена, но она не должна быть меньше 3 сут. Несмотря на значительные различия стоимости эноксапарина и гепарина, общие затраты на лечение при назначении эноксапарина ниже. Эти результаты отмечены как в странах Западной Европы, так и СНГ.

Низкомолекулярные гепарины имеют ряд безоговорочных преимуществ перед нефракционированным гепарином: высокая биодоступность (до 90% после глубокой подкожной инъекции) с минимальным связыванием с белками плазмы крови, предвиденный антикоагулянтный эффект, который не нуждается в контроле АЧТВ, преобладающая активность относительно фактора Ха, более продолжительная антитромботическая активность (период полувыведения более 4,5 ч после внутривенного введения по сравнению с 50—60 мин для обычного гепарина) с частотой назначения 1—2 раза в сутки. Эти параметры являются реальной основой для предвиденной постоянно высокоэффективной терапии.

Другими недавно доказанными преимуществами низкомолекулярных гепаринов являются меньшее влияние на IV фактор тромбоцитов и соответственно низкая частота возникновения аутоиммунной тромбоцитопении, угнетение раннего роста фактора фон Виллебранда, что обусловливает уменьшение дальнейшего образования активного тромбина в кровотоке.

С участием больных с ФП проведены небольшие исследования, указывающие на возможность использования у них низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений. В исследовании D. Stellbrink и соавторов предложен интересный подход к подкожному использованию низкомолекулярных гепаринов в амбулаторной практике. В работе A. Royer использовался дальтепарин натрия 1 раз в сутки для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП и противопоказаниями к назначению варфарина. На фоне лечения низкомолекулярными гепаринами тромбоэмболических осложнений не отмечали. В исследовании Harenberg (1993) установлено снижение частоты развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП при применении надропарина. Поэтому при противопоказаниях к проведению пероральной антикоагулянтной терапии применение надропарина можно рассматривать как альтернативный терапевтический метод. Многоцентровое исследование АСС показало, что назначение эноксапарина натрия за 3 нед до и 4 нед после кардиоверсии оказалось более эффективным, чем лечение нефракционированными гепаринами с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. В исследовании POSTEC доказана эффективность кратковременной антикоагулянтной терапии эноксапарином натрия под контролем ЧПэхоКГ, что вероятно является наиболее приемлемым методом профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП, учитывая наиболее высокую анти-Ха-активность эноксапарина по сравнению с другими низкомолекулярными гепаринами. Но достаточной информации о применении низкомолекулярных гепаринов у больных с ФП нет, поэтому необходимо проведение дальнейших исследований.

Риск системной тромбоэмболии при восстановлении ритма составляет 1—5%, a при проведении 4-недельной антикоагулянтной терапии до и после кардиоверсии риск тромбоэмболических осложнений снижается и составляет около 1%.

Использование ЧПэхоКГ в клинической практике разрешает оценить гемодинамические?показатели ушка левого предсердия и визуализировать тромб в нем, но не дает оснований не использовать антикоагулянтную терапию при отсутствии тромба, так как он может сформироваться спустя некоторое время после успешного восстановления синусового ритма. При переходе ФП в синусовый ритм спонтанно или с помощью электрической и фармакологической кардиоверсии, чреспищеводной электрокардиостимуляции или радиочастотной катетерной абляции при трепетании предсердий отмечают преходящую механическую дисфункцию левого предсердия и ушка левого предсердия, которая получила название stunning, или оглушение, и характеризуется значительным снижением сократительной способности левого предсердия и скорости опорожнения систолы ушка левого предсердия.

При этом часто отмечают появление спонтанного эхоконтрастирования разной степени проявления и даже тромбов в левом предсердии и ушке левого предсердия. На восстановление механической функции левого предсердия нужно несколько недель. По мнению Manning и соавторов (1995), Grimm и соавторов (1995), продолжительность этого периода связана с длительностью существования ФП до кардиоверсии. Обратимость феномена оглушения и его взаимосвязь с продолжительностью аритмии позволяют предположить, что главным механизмом данного феномена является кардиопатия, индуцированная высокой ЧСС. Максимальное угнетение сократительной способности предсердий отмечают непосредственно после кардиоверсии. В большинстве случаев даже у больных с продолжительностью аритмии более 1 мес полное восстановление сократительной способности предсердий наблюдают на протяжении 2—3 сут после кардиоверсии. Это коррелирует с клиническими наблюдениями, которые свидетельствуют о максимальном количестве тромбоэмболических осложнений именно в этот период. По данным Berger и Schweitzer, базирующимся на результатах объединенного анализа 32 исследований, около 9% всех тромбоэмболических осложнений отмечают в первые 10 дней после кардиоверсии, а более 80% из них — на протяжении первых 3 дней. Считают, что тромб может сформироваться в период оглушения предсердия и может выталкиваться из него при восстановлении механической функции левого предсердия, что и является причиной нормализационных тромбоэмболических осложнений. Возможность возникновения поздних тромбоэмболических осложнений обусловливает необходимость удлинения периода антикоагулянтнои терапии после кардиоверсии, что определяется двумя причинами: частотой возникновения повторных пароксизмов ФП и риском развития тромбоэмболических осложнений у конкретного больного в зависимости от возраста и наличия вышеупомянутых факторов риска тромбоэмболических осложнений.

Наличие тромба в ушке левого предсердия повышает риск тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии, поэтому таким больным необходимо проводить адекватную антикоагулянтную терапию на протяжении 3—4 нед до и после кардиоверсии. Отсутствие тромба в ушке левого предсердия с помощью ЧПэхоКГ может приблизить сроки проведения кардиоверсии, но не исключает полностью антикоагулянтную терапию после ее проведения. При метаанализе 7 исследований по проведению кардиоверсии под контролем ЧПэхоКГ у пациентов, не получающих антикоагулянты, опубликованном Могеуга и соавторами, тромбоэмболические осложнения возникали в 4 раза чаще, чем при традиционном применении антикоагулянтов на протяжении 3 нед (1,34 и 0,33% соответственно). В таких случаях гипокоагуляция перед процедурой кардиоверсии может быть достигнута введением гепарина (с увеличением АЧТВ в 1,5—2 раза от начального) с одновременным назначением непрямых антикоагулянтов и последующим их приемом в течение 1 мес после восстановления ритма. Альтернативой назначения гепарина могут быть низкомолекулярные гепарины.

В многоцентровом исследовании АСиТЕ с участием 1222 больных с персистирующей ФП (продолжительностью более 2 сут) или трепетанием предсердий и ФП в анамнезе пациенты были рандомизованы по ЧПэхоКГ и обычной методикой. Больные одной группы получали антикоагулянтную терапию гепарином перед проведением кардиоверсии и варфарином на протяжении 4 нед после нее. При выявлении тромба назначали варфарин в течение 3 нед, а затем повторяли ЧПэхоКГ. Больные другой группы получали антикоагулянты на протяжении 3 нед до и 4 нед после кардиоверсии. Обе тактики были связаны со сравнительно низким риском инсульта (0,81% под контролем ЧПэхоКГ и 0,5% — при стандартном подходе) на протяжении 8 нед наблюдения, и риск развития значительных кровотечений был приблизительно одинаковым. Разницы в количественном соотношении пациентов с восстановлением синусового ритма не отмечали, но выявлены клинические преимущества проведения ЧПэхоКГ по уменьшению подготовительного периода к кардиоверсии. При этом уменьшение продолжительности ФП способствует предупреждению электрического и морфологического ремоделирования предсердий, чем снижает вероятность возобновления ФП после кардиоверсии и возникновение тромбоэмболических осложнений.

Проведено исследование POSTEC с оценкой функции ушка левого предсердия до кардиоверсии и через 7 дней после восстановления ритма методом ЧПэхоКГ. В него были включены 206 пациентов, которых распределили на две группы. Больные первой группы получали эноксапарин натрий кратковременно до и в течение 7 дней после кардиоверсии, а после проведения посткардиоверсионной ЧПэхоКГ и исключения признаков тромбообразования антикоагулянтная терапия у них на 8-й день после кардиоверсии была заменена назначением ацетилсалициловой кислоты. Больные второй группы кратковременно принимали нефракционированные гепарины и непрямые антикоагулянты, а после проведения докардиоверсионной ЧПэхоКГ и кардиоверсии продолжили прием непрямых антикоагулянтов на протяжении 4 нед. В каждой группе зафиксировано одно тромбоэмболическое осложнение и одно незначительное геморрагическое осложнение, а также одно большое кровотечение у больного первой группы, который получал варфарин в связи с тромбозом ушка левого предсердия. Итак, в исследовании POSTEC уменьшены сроки антикоагулянтной терапии как до, так и после кардиоверсии благодаря проведенной дважды ЧПэхоКГ и использованию прямых антикоагулянтов.

Есть небольшие исследования ранней отмены антикоагулянтной терапии после электрической кардиоверсии под контролем ЧПэхоКГ. Так, С.Г. Канорский и соавторы исследовали восстановление механической функции левого предсердия после успешной кардиоверсии, определяя максимальную скорость предсердного наполнения ЛЖ. При повышении этого показателя до 50 см/с и более механическую функцию левого предсердия считали восстановленной, а антикоагулянтную терапию отменяли. Исследования проводили в течение 1 мес. Результаты демонстрируют положительное влияние короткой продолжительности ФП, нормального размера левого предсердия и отсутствия основной сердечно-сосудистой патологии на темп восстановления функции левого предсердия. Наличие этих факторов ассоциируется с достаточно быстрой (в пределах 3—7 дней) нормализацией функции левого предсердия, что можно подтвердить с помощью допплер-эхоКГ трансмитрального кровотока и позволяет отменять антикоагулянтную терапию в более ранние сроки без развития тромбоэмболических осложнений. Хотя эти результаты нуждаются в подтверждении в специально организованных исследованиях.

При необходимости экстренного проведения кардиоверсии при ФП, сопровождающейся нестабильностью гемодинамики, возможно применение прямых антикоагулянтов — нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина. Сначала осуществляется болюсная внутривенная инфузия, затем — медленная инфузия до увеличения АЧТВ в 1,5—2 раза выше изначального показателя с дальнейшим назначением непрямых антикоагулянтов на 4 нед, как при плановой кардиоверсии.

Приведенные данные показывают, что наиболее исследованным и рекомендованным ACC/ AHA/ESC методом антикоагулянтной терапии является использование непрямых антикоагулянтов (варфарина). При этом частые осложнения такой терапии, связанные с трудностями контроля ее эффективности в связи с несовершенством лабораторной системы нашей страны и индивидуальной чувствительностью к препарату, не дают возможности использовать ее в полном объеме. Поэтому на сегодня проводятся поиски путей усовершенствования проведения профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП, что обусловлено ограничением существующих методик. Современные рекомендации АСС/AHA/ESC, при всей их многогранности и объемности, оставляют открытыми некоторые вопросы, требующие нашего внимания. В настоящее время четко определены рекомендации относительно сроков антикоагулянтной терапии для тех случаев ФП, когда продолжительность пароксизма не определена или выявлены тромбы в ушке левого предсердия и левом предсердии при проведении ЧПэхоКГ. Для больных, у которых известно начало пароксизма и ФП непродолжительная, а также не выявлены тромбы в ушке левого предсердия и левом предсердии, общепринятых схем лечения как в отношении антитромботического препарата, так и по срокам его назначения нет. Возникает вопрос, как вести себя с больными, у которых ФП длится от 2 сут до 1 мес? Должны ли они получать антикоагулянтную терапию на протяжении 3—4 нед до и после кардиоверсии или, возможно, им достаточно короткого курса использования низкомолекулярных гепаринов? Какая доза этих препаратов и продолжительность их применения для профилактики тромбоэмболических осложнений необходима? Поэтому есть все основания надеяться, что ответы на эти вопросы спустя некоторое время будут получены в больших контролируемых исследованиях, также будет разработана тактика использования низкомолекулярных гепаринов в практической деятельности, учитывая их прогнозируемое антитромботическое действие и отсутствие потребности в тщательном лабораторном контроле.

<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008

Еще по теме Профилактика тромбоэмболии при восстановлении синусового ритма:

  1. Восстановление синусового ритма
  2. Оценка синусового ритма
  3. Поддержание синусового ритма
  4. Арест синусового ритма
  5. ОЦЕНКА СИНУСОВОГО РИТМА И ФОНА ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
  6. Сохранение синусового ритма
  7. Профилактика тромбоэмболий
  8. Профилактика тромбоэмболий
  9. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
  10. Синусовая тахикардия (ускоренный синусовый ритм)
  11. Синусовая аритмия (нерегулярный синусовый ритм)
  12. Синусовая брадикардия (медленный синусовый ритм)