Нефракционированный гепарин, гепарины с низкой молекулярной массой, бивалирудин

В интервенционной кардиологии нефракционированный гепарин начал применяться со времени проведения первых перкутанных коронарных вмешательств. Нефракционированный гепарин используется с целью профилактики образования тромбов на инструментарии и максимального уменьшения тромбоза в местах искусственного повреждения сосудистой стенки или разрушения бляшки.
Очевидно, что провести плацебо-контролируемые исследования, которые показали бы недостатки проведения любого внутрикоронарного вмешательства при отсутствии антикоагулянтной терапии, не представляется возможным. Нефракционированный гепарин вводится внутривенно болюсно под контролем показателя времени активации тромбоцитов (время активации тромбоцитов должно быть в пределах 250—350 с; в случае назначения ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (GP) IIb/IIIa - 200-250 с). Дозу нефракционированного гепарина можно также вычислить на основании веса тела больного (обычно 100 ЕД/кг или при назначении ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/ IIIa приблизительно 50-60 ЕД/кг). Вследствие значительной вариабельности биологической активности гепарина дозу нефракционированного гепарина лучше определять с помощью оценки времени активации тромбоцитов, особенно в случаях длительных процедур, когда требуется повторное введение гепарина. Терапевтический эффект нефракционированного гепарина трудно предсказать. Есть информация о том, что польза нефракционированного гепарина зависит от эффективной дозы, хотя во время рутинных процедур обычно применяют низкие дозы (5000 ЕД и меньше). Дальнейшая гепаринизация после окончания процедуры, как до удаления интродюсора, так и после этого, не рекомендуется.

Как нефракционированный гепарин, так и гепарины с низким молекулярным весом взаимодействуют с антитромбином III, ускоряя процесс ингибирования тромбина. Однако нефракционированный гепарин имеет некоторые недостатки: вследствие выраженной способности нефракционированного гепарина связываться с белками плазмы крови уровень свободного гепарина является непредсказуемым, вследствие чего нефракционированный гепарин может оказывать различный антитромботический эффект. Нефракционированный гепарин с одинаковой степенью интенсивности ингибирует как фактор Ха, так и тромбин; гепарины с низким молекулярным весом преимущественно и более интенсивно ингибируют фактор Ха. Гепарины с низким молекулярным весом являются более предсказуемым антикоагулянтом вследствие того, что его уровень в плазме крови является более постоянным. Поэтому при назначении гепаринов с низким молекулярным весом не требуется лабораторного мониторинга.

Информация о применении гепарина с низким молекулярным весом как единственного антикоагулянта при стабильной стенокардии ограничена. Больным, которым в предоперационный период предполагается назначение гепарина с низким молекулярным весом, может дополнительно, с целью безопасности, вводиться нефракционированный гепарин, если эти больные получали гепарины с низким молекулярным весом.
Нефракционированный гепарин может назначаться пациентам на догоспитальном этапе в интервале между последним введением гепарина с низким молекулярным весом и предстоящим введением гепарина с низким молекулярным весом в стационаре в зависимости от длительности этого интервала.

В отличие от аналогов гирудина (дезирудина и лепирудина), подавление тромбина бивалирудином обратимо в течение приблизительно 25 мин. Несмотря на то что исследования, проведенные с гирудином, демонстрировали повышение риска кровотечений, результаты применения бивалирудина при перкутанных коронарных вмешательствах вполне обнадеживают. CACHET (Comparison of Abciximab Complications with Hirulog for Ischemic Events Trial) было первым рандомизированным исследованием, которое показало, что при проведении перкутанных коронарных вмешательств результаты применения абциксимаба в качестве однократно используемого препарата в сочетании с бивалирудином как постоянным антитромботическим агентом по крайней мере не хуже, чем при назначении абциксимаба и гепарина. Сегодня считается, что бивалирудин может заменить нефракционированный гепарин, так как бивалирудин дает достоверно меньшее количество кровотечений, чем нефракционированный гепарин (исследование BAT (Bivalirudin Angioplasty Trial)). Более того, в исследовании REPLACE-2 (Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events) бивалирудин не прямо, но проспективно сравнивался с гепарином: уровень условной разницы составил 0,62, что удовлетворяет статистические критерии, показывающие преимущество бивалирудина перед гепарином. При назначении бивалирудина восстановление показателя времени активации тромбоцитов к норме происходит быстрее, чем при назначении гепарина, хотя уровень этого показателя при назначении бивалирудина может быть значительно более высоким, а субтерапевтическая доза меньше (Рекомендаци для замещения нефракционированного гепарина и гепаринов с низким молекулярным весом на бивалирудин для уменьшения количества кровотечений: IIa C).

В настоящее время бивалирудин, безусловно, рекомендуется для замещения как нефракционированного гепарина, так и гепаринов с низким молекулярным весом в тех ситуациях, когда у больных имеется гепарин-индуцируемая тромбоцитопения (количесво тромбоцитов <150 000/100 мл). Использование бивалирудина у таких больных является безопасным и обеспечивает эффективную антикоагуляцию во время перкутанных коронарных вмешательств у этой подгруппы больных (Рекомендации по замещению нефракционированного гепарина и гепаринов с низким молекулярным весом на бивалирудин у больных с гепарин-индуцируемой тромбоцитопенией: I C).
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Еще по теме Нефракционированный гепарин, гепарины с низкой молекулярной массой, бивалирудин:

  1. Уход за кожей новорожденного с экстремально низкой массой тела
  2. Особенности выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела
  3. Особенности электролитных нарушений у детей с экстремально низкой массой тела
  4. Особенности респираторной терапии у новорожденных с экстремально низкой массой тела
  5. Тактика лечения детей с экстремально низкой массой тела при открытом артериальном протоке
  6. Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела
  7. Охранительный режим и развивающий уход при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела
  8. ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
  9. Действие низкой температуры
  10. КОНСЕРВИРОВАНИЕ МЯСА НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРОЙ
  11. Молекулярная патология рака легкого.
  12. Клеточные и молекулярные факторы реализации общего адаптационного синдрома
  13. МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ
  14. Основы молекулярной генетики
  15. Основы молекулярной генетики
  16. Молекулярные основы канцерогенеза.
  17. Канцерогенез из стволовой клетки ткани: молекулярные причины