<<
>>

Лечение

Тактика лечения АВ блокады определяется наличием симптомов и риском тяжелой брадикардии (рисунок 174).

Тактика лечения АВ блокады

Рис.

176.

Тактика лечения АВ блокады

.

Купирование острой брадикардии

Лечение при проксимальной АВ блокаде не отличается от лечения, описанного выше при острой брадикардии.

В случае дистальной АВ блокады (например, при переднем инфаркте миокарда с ширококомплексным ритмом) учащение синусового ритма может привести к снижению ЧСС, что делает опасным введение атропина и симпатомиметиков.

Методом выбора при дистальной АВ блокаде является внутрисердечная электрокардиостимуляция, вначале временная, а затем, при стойкой блокаде, постоянная.

Таблица 77

Показания к временной электрокардиостимуляции

1. Преходящая АВ блокада 2–3 степени с гемодинамическими нарушениями.

2. Высокий риск развития тяжелой АВ блокады: необходимость ввести препарат, снижающий АВ проведение, АВ блокада 2 степени II типа, полная проксимальная АВ блокада при переднем инфаркте миокарда, полная дистальная АВ блокада.

3. Во время подготовки больных с АВ блокадой 2–3 степени к имплантации ЭКС.

4. Поломка ЭКС.

Лечение АВ блокады различной степени тяжести

При обратимой причине нарушения проведения нужно попытаться ее ликвидировать или дождаться спонтанного устранения. Если блокада бессимптомная, то обычно ограничиваются наблюдением. Если же имеется нарушение гемодинамики, то показана временная электрокардиостимуляция, а при проксимальной АВ блокаде возможно медикаментозное лечение (холинолитики, симпатомиметики).

Рассмотрим особенности ведения пациентов с хронической АВ блокадой разной степени.

1 степень

Требуется соблюдать осторожность при назначении препаратов, подавляющих АВ проведение (бета–блокаторы, антагонисты кальция типа верапамила, альфа2–агонисты, дигоксин). Симптоматика, обусловленная выраженной АВ блокадой с PR>300 мсек, может ослабляться при имплантации ЭКС с уменьшением времени предсердно–желудочкового проведения. Кроме того, у пациентов с дисфункцией левого желудочка и большим PR интервалом двухкамерная стимуляция улучшает состояние.

Прогноз при проксимальной АВ блокаде обычно благоприятный. При дистальной АВ блокаде 1 степени требуется наблюдение, поскольку повышен риск развития АВ блокады 2–3 степени.

2 степень, тип I

Необходимости в лечении обычно нет. Если брадикардия усугубляет имеющиеся нарушения гемодинамики, то можно временно назначить холинолитики при проксимальной АВ блокаде.

2 степень, тип II

В случае симптомной брадикардии показана вначале временная электрокардиостимуляция, а затем имплантация постоянного ЭКС. Если симптомы отсутствуют, то многие специалисты считают, что все равно необходима имплантация ЭКС. Такая тактика связана с повышенным риском развития полной АВ блокады с медленным замещающим ритмом. W.Mobitz (1924) характеризовал эту блокаду как «первый шаг к припадку Адамса–Стокса».

2 степень, тип 2:1–3:1

При гемодинамических нарушениях показана имплантация ЭКС. Если симптомы отсутствуют, то тактика определяется уровнем нарушения проведения. При проксимальной АВ блокаде рекомендуется наблюдение, а в случае дистальной блокады имплантируют ЭКС.

2 степень, далекозашедшая

При гемодинамических нарушениях показана имплантация ЭКС. Если симптомы отсутствуют, то тактика определяется уровнем нарушения проведения. При проксимальной АВ блокаде и ЧСС>40 в мин рекомендуется наблюдение, а в случае дистальной блокады или ЧСС<40 в мин имплантируют ЭКС.

3 степень, полная

При гемодинамических нарушениях или дистальном уровне поражения показана имплантация ЭКС.

В случае проксимальной бессимптомной блокады имплантация ЭКС показана при эпизодах асистолии >3 с или частоте замещающего ритма <40 в мин.

Узкокомплексный замещающий ритм из АВ узла или начальной части ствола Гиса может быть при необходимости (нарушения гемодинамики, период подготовки к имплантации ЭКС) ускорен введением холинолитиков.

Электрокардиостимуляция

Показания к имплантации ЭКС при АВ блокадах представлены в таблицах 77, 78. Несмотря на большую физиологичность двухкамерной электрокардиостимуляции по сравнению с желудочковой, в рандомизированных исследованиях не было доказано снижение летальности, частоты инсульта и ФП (Connolly S.J., et al., 2000; Scanes A.C., et al., 2001; UKPACE, 2005).

Таблица 78

Показания к имплантации ЭКС (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2009)

I класс (доказана эффективность)

1. АВ блокада 3 степени или далекозашедшая АВ блокада 2 степени любого анатомического уровня, ассоциирующаяся с одним из следующих признаков:

= Брадикардия с симптомами (включая сердечную недостаточность) или желудочковой аритмией, предположительно обусловленных АВ блокадой.

= Аритмии или другие ситуации, которые требуют назначения препаратов, вызывающих симптомную брадикардию.

= Документированные периоды асистолии ?3 с или выскальзывающий ритм с частотой <40 в мин или выскальзывающий ритм ниже АВ–соединения в течение дня у пациентов без симптомов.

= Фибрилляция предсердий и брадикария с одной или более паузами ?5 сек.

= После катетерной аблации АВ соединения.

= Постоперационная АВ блокада, если не ожидается восстановления АВ проведения вследствие операции на сердце.

= Нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнс–Сайер, дистрофия Эрба) с АВ блокадой, с наличием или без симптомов.

2. АВ блокада 2 степени, независимо от типа или локализации блокады, ассоциирующаяся с симптомной брадикардией.

3. Бессимптомная АВ блокада 3 степени любого анатомического уровня со средней ЧСС днем ?40 в мин если имеет место кардиомегалия/дисфункция левого желудочка или блокада ниже АВ узла.

4. АВ блокада 2–3 степени во время нагрузки при отсутствии ишемии миокарда.

IIа класс (больше данных в пользу эффективности)

1. Стойкая бессимптомная АВ блокада 3 степени с замещающим ритмом ?40 у пациентов без кардиомегалии.

2. Бессимптомная АВ блокада 2 степени II типа с узкими комплексами QRS. При наличии широких комплексов применяется I класс рекомендаций (хронические двухпучковые и трехпучковые блокады).

3. Бессимптомная АВ блокада 2 степени на уровне пучка Гиса или ниже, выявленная при ЭФИ.

4. АВ блокада 1–2 степени с симптомами, сходными с проявлениями синдрома пейсмейкера, или гемодинамическими нарушениями.

Таблица 79

Показания к имплантации ЭКС при хронической двухпучковой и трехпучковой блокаде (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА,2009)

I класс (доказана эффективность)

1. Выраженная АВ блокада 2 степени или перемежающаяся АВ блокада 3 степени.

2. АВ блокада 2 степени II типа.

3. Альтернирующая БНПГ.

IIа класс (больше данных в пользу эффективности)

1. Синкопе без доказанной связи с АВ блокадой при исключении других вероятных причин, например, ЖТ.

2. Случайное выявление при ЭФИ у бессимптомных пациентов HV?100 мсек.

3. Случайное выявление при ЭФИ индуцированной во время электрокардиостимуляции нефизиологической внутрипучковой блокады

Работа электростимулятора в режиме VVI у пациента с ФП и транзиторной АВ блокадой

Рис. 177.

Работа электростимулятора в режиме VVI у пациента с ФП и транзиторной АВ блокадой

.

Практические рекомендации

= Тактика ведения пациентов с брадиаритмией определяется в первую очередь наличием симптомов.

= Симптомная брадикардия на фоне приема лекарственных препаратов наблюдается чаще у пациентов, уже имеющих патологию АВ узла или системы Гиса–Пуркинье.

= Уровень нарушения проведения играет важную роль в лечении пациентов с АВ блокадой.

= В некоторых ситуациях знание уровня АВ блокады позволяет выбрать более безопасный антиаритмический препарат.

= Пациент с АВ блокадой должен знать препараты, которые ему противопоказаны и они должны быть записаны в амбулаторной карте.

= При дистальной АВ блокаде холинолитики противопоказаны, поскольку могут усилить брадикардию.

<< | >>
Источник: Ф.И.Белялов. Аритмии сердца: монография. 2011

Еще по теме Лечение:

  1. Лечение язв в области груди и лечение чахотки
  2. ЛЕКЦИЯ № 17. Бронхообструктивный синдром. Клиника, диагностика, лечение. Дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение
  3. 89.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ПЫЛЕВОГО ФАКТОРА И ДЕЙСТВИЕМ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
  4. ЛЕКЦИЯ № 19. Заболевания органов дыхания. Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хронический бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика
  5. ЛЕЧЕНИЕ
  6. Лечение
  7. Лечение
  8. Лечение
  9. Лечение.
  10. Лечение
  11. Лечение
  12. Лечение сифилиса
  13. Лечение стенокардии
  14. Лечение
  15. ЛЕЧЕНИЕ
  16. Лечение анемий
  17. Лечение
  18. Лечение