<<
>>

Лечение

Пациенты с легким течением очагового миокардита могут проходить лечение в амбулаторных условиях. Больные с миокардитом средней степени тяжести и тяжелым течением подлежат госпитализации. Принципы лечения больных с миокардитом включают применение немедикаментозных подходов, медикаментозного и хирургического методов лечения (схема 6.2).

Тактика ведения больных с миокардитом

Схема 6.2.

Тактика ведения больных с миокардитом

К немедикаментозному лечению можно отнести ограничение физической активности, полноценное рациональное питание с ограничением потребления поваренной соли, отказ от курения, ограничение употребления алкоголя.

Медикаментозное лечение миокардита предусматривает несколько направлений:

• воздействие на воспалительные, аутоиммунные и аллергические процессы, в том числе на уменьшение повреждающего действия антимиокардиальных антител;

• сокращение продукции биологически активных веществ;

• восстановление и поддержание гемодинамики;

• воздействие на метаболизм миокарда;

• активную санацию очагов инфекции.

Специфического лечения миокардита в настоящее время не существует, основными направлениями лечебной тактики могут быть:

• этиотропная терапия при установленном возбудителе:

• противовирусные средства,

• антибактериальные средства,

• противопаразитарные средства;

• неспецифическая противовоспалительная терапия:

• НПВП

• ГКС;

• воздействие на аутоиммунный процесс:

• симптоматическая терапия осложнений.

Значение специфической антивирусной терапии не установлено. При выявлении вируса гриппа (А и В) применяют римантадин в течение 7 сут (лечение начинают не позднее 48 ч с момента появления симптомов). При идентификации вируса Varicella zoster, вируса простого герпеса, вируса Эпштейна — Барр назначают ацикловир, цитомегаловируса — ганцикловир или фоскарнет натрий, зидовудин.

В случаях вирусной этиологии миокардита в первые 2—3 нед противопоказано назначение НПВП, ГКС, поскольку под их влиянием в острой фазе возможно значительное ускорение репликации вирусов, увеличение повреждения миокарда, уменьшение выработки интерферона.

При инфицировании Mycoplasma pneumoniae эффективен эритромицин. При инфицировании S. aureus (до определения чувствительности к антибиотикам) назначают ванкомицин, при заражении грибами — амфотерицин В. Если возбудителем является Cryptococcus neoformans (самый частый возбудитель), применяют комбинацию амфотерицина В и флуцитозида.

При идентификации Toxoplasma gondii комбинируют пириметамин + сульфадиазин, а также фолиевую кислоту для профилактики миелосупрессии.

При дифтерийном миокардите лечение малоэффективно. Для улучшения исхода заболевания необходимо экстренно ввести противодифтерийный антитоксин, терапия антибиотиками менее неотложна.

НПВП оказывают активное противовоспалительное действие. Наиболее часто используют диклофенак или ингибиторы ЦОГ-2 — группу препаратов, влияющих на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшающих синтез эндогенных простагландинов вследствие блокады изоформы фермента ЦОГ (ЦОГ-2), ингибирование которого имеет большое значение в устранении воспаления.

Назначение НПВП оправдано при наличии признаков сопутствующего перикардита.

Нет единого мнения относительно применения иммуносупрессивной терапии у пациентов с острым миокардитом вирусной этиологии. В многоцентровом исследовании Myocarditis Treatment Trial (MTT) оценивали применение преднизолона и циклоспорина в лечении доказанного при биопсии лимфоцитарного миокардита. Терапевтический эффект иммуносупрессии не был достигнут, поскольку увеличение ФВ ЛЖ составляло 10% в группе с иммуносупрессивной терапией и 7% — в контрольной группе. Не получено разницы в долговременном выживании (p = 0,96), при общей смертности 20% за 1 год и 56% — за 4,3 года. Назначение иммуносупресивной терапии на ранних стадиях заболевания не оправдано, поскольку подавление иммунного ответа может приводить к пролонгации персистирования вируса или его фрагментов в организме и хронизации воспалительного процесса в миокарде.

Иммуносупресивная терапия, включающая ГКС, может быть эффективной у пациентов с аутоиммунной фазой миокардита. При тяжелом течении миокардита — выраженной прогрессирующей СН или тяжелых нарушениях ритма, рефрактерных к антиаритмической терапии, назначают ГКС в сочетании с цитостатиками (в случае тяжелого течения диффузного миокардита, рецидивирующего течения, сопутствующих аллергозах или выраженных признаках активности воспалительного процесса, сохраняющихся при лечении НПВП). Чаще всего применяют преднизолон 70—80 мг/сут и азатиоприн 150—200 мг/сут. Лечение продолжают в большинстве случаев 6 мес и более (дозу преднизолона постепенно снижают).

Назначение иммуносупресивной терапии показано в случае подтвержденного при эндомиокардиальной биопсии гигантоклеточного миокардита.

В настоящее время изучаются возможности применения иммуномодуляторов, в 2002 г. начато Европейское рандомизированное исследование BICC (Betaferon in Chronic Viral Cardiomyopathy Trial).

Эффективность иммуноглобулина для внутривенного введения у взрослых с миокардитом была оценена в многоцентровом исследовании Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopathy (IMAC), в котором рандомизировано 62 пациента для инфузии иммуноглобулина в дозе 2 г/кг массы тела или плацебо. Не выявлено никаких преимуществ внутривенного введения иммуноглобулина, поскольку за 6 мес прирост ФВ составил 14% в обеих группах и через 12 мес — 16% в группе лечения по сравнению с 15% — в группе плацебо. Общая выживаемость (события определены как смерть, проведение трансплантации сердца или необходимость использования вспомогательных устройств для поддержания функции ЛЖ) составила 91% через 1 год и 88% за 2 года; никаких существенных отличий между группами не выявлено.

В комплексной терапии миокардита возможно использование препаратов системной энзимотерапии.

Лечение и исход миокардита значительно отличаются в зависимости от функции ЛЖ.

При легком течении миокардита (подозрении на миокардит) и отсутствии дисфункции ЛЖ медикаментозная терапия не требуется, рекомендовано избегать аэробных физических нагрузок или подъема тяжестей в течение как минимум 6—8 нед. Обследование, включающее ЭКГ и эхоКГ, следует повторить через 6—8 нед после начала заболевания для оценки прогрессирования вовлечения миокарда.

При дисфункции ЛЖ пациентам с СН терапия проводится по общим правилам. Всем больным рекомендовано применение ингибиторов АПФ (при непереносимости антагонистов рецепторов ангиотензина II) и блокаторов p-адренорецепторов. Застой в легких или симптомы перегрузки жидкостью необходимо устранять применением петлевых диуретиков в минимальной эффективной дозе.

Дигоксин добавляют к схеме лечения у больных с III ФК NYHA, однако следует учитывать его потенциальные проаритмогенные и провоспалительные эффекты, назначая в минимальных эффективных поддерживающих дозах или не назначая вовсе у больных с минимально выраженной симптоматикой (I или II ФК). Даже на фоне применения сердечных гликозидов в обычных дозах появляется высокий риск гликозидной интоксикации. СН при миокардите отличается резистентностью к сердечным гликозидам и диуретикам. Важно устранить гипокалиемию и ацидоз. Для лечения рефрактерной СН оправдано применение периферических вазодилататоров. Нитраты уменьшают венозный возврат крови к сердцу, давление в сосудах малого круга кровообращения, то есть преднагрузку ЛЖ, что проявляется клиническим улучшением. Применение сердечных гликозидов на фоне периферических вазодилататоров позволяет достичь адекватной дигитализации при отсутствии токсического эффекта.

У пациентов с молниеносным течением миокардита могут использоваться механические устройства для поддержки функции желудочков, в случаях когда их состояние не улучшается, несмотря на максимальную инотропную терапию.

У больных, размер и систолическая функция ЛЖ которых полностью нормализовались, терапия ингибиторами АПФ и блокаторами р-адренорецепторов в принципе может быть прекращена при условии тщательного контроля функции ЛЖ и хронических заболеваний. У многих выздоровевших пациентов субъективные ограничения в функциональной способности и объективные ограничения при нагрузочных пробах могут присутствовать, возможно, благодаря более медленному восстановлению диастолической функции ЛЖ.

Непрямые антикоагулянты назначают больным с тромбоэмболическими осложнениями (в том числе и в анамнезе), наличием тромбов в полостях сердца и фибрилляцией предсердий на фоне кардиомегалии.

При нарушениях ритма назначают антиаритмические препараты или вживляют кардиовертер-дефибрилятор, электрокардиостимулятор.

Трансплантацию сердца следует планировать только на поздних стадиях заболевания, особенно с учетом высокой ранней послеоперационной смертности в результате отторжения трасплантата у пациентов, чья иммунная система исходно активирована против антигенов миоцитов. При отторжении трансплантата, которое чаще развивается в первые 3 мес после трансплантации сердца, назначают ГКС в высоких дозах (пульс-терапия).

В терминальной стадии используют двухкамерную стимуляцию, аппаратное поддержание сокращения желудочков.

<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008

Еще по теме Лечение:

  1. Лечение язв в области груди и лечение чахотки
  2. ЛЕКЦИЯ № 17. Бронхообструктивный синдром. Клиника, диагностика, лечение. Дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение
  3. 89.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ПЫЛЕВОГО ФАКТОРА И ДЕЙСТВИЕМ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
  4. ЛЕКЦИЯ № 19. Заболевания органов дыхания. Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хронический бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика
  5. ЛЕЧЕНИЕ
  6. Лечение
  7. Лечение
  8. Лечение
  9. Лечение.
  10. Лечение