<<
>>

Лечение

При отсутствии своевременного адекватного лечения у больных с реноваскулярной АГ развиваются тяжелые сердечно-сосудистые осложнения и/или ХПН. Это определяет значимость своевременной диагностики и при подтверждении диагноза «реноваскулярная АГ» направление в специализированные центры для определения тактики лечения. В настоящее время имеется три подхода к лечению больных с реноваскулярной АГ: медикаментозная терапия, хирургическая реваскуляризация и внутрисосудистая баллонная ангиопластика. Указанные методы лечения не исключают, а дополняют друг друга.

Медикаментозная терапия у больных с реноваскулярной АГ, как и у всех больных с повышенным АД, в первую очередь направлена на снижение его уровня.

Целевое АД у больных с реноваскулярной АГ не должно отличаться от такового у пациентов с другими формами АГ: необходимо стремиться к достижению уровня <140/90 мм рт. ст. для всех пациентов без признаков нарушения функции почек, <130/80 — при наличии симптомов поражения почек, а также <125/75 мм рт. ст. — при протеинурии >1 г/сут.

При наличии доказательств атеросклеротического процесса кроме антигипертензивной терапии проводят соответствующую терапию: рекомендуют отказ от курения, назначают статины для коррекции дислипидемии и ацетилсалициловую кислоту. При неспецифическом аортоартериите дополнительное лечение должно быть направлено на подавление активности воспалительного процесса. Это же лечение продолжают после проведения интервенционного или хирургического лечения.

Медикаментозная антигипертензивная терапия при установленном диагнозе «реноваскулярная АГ» проводится всем пациентам:

• до оперативного или интервенционного вмешательства — при подготовке больных с реноваскулярной АГ к хирургическому или интервенционному лечению;

• при остаточной АГ — в случаях недостаточного антигипертензивного эффекта после проведения процедур реваскуляризации, как правило, у большинства пациентов с атеросклеротическим стенозом;

• для первичной и вторичной профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, когда хирургическое лечение не может быть выполнено;

• при отказе пациента от проведения эндоваскулярных вмешательств и/или хирургического лечения.

Поскольку для реноваскулярной АГ характерно течение с высоким уровнем АД (2-3-я степень повышения АД), с учетом современных рекомендаций, с самого начала целесообразно назначение комбинированной антигипертензивной терапии препаратами продолжительного действия. При выборе антигипертензивной медикаментозной терапии преимущество отдают препаратам из группы блокаторов кальциевых каналов, прием которых не ухудшает перфузию почек (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Без дополнительных ограничений могут применяться блокаторы ?-адренорецепторов (класс рекомендаций I, уровень доказательности А), диуретики, а также, возможно, блокаторы а-адренорецепторов и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Основное место в лечении больных с реноваскулярной АГ занимают препараты, блокирующие активность РААС — ингибиторы АПФ, и, потенциально, БРА II. Необходимо подчеркнуть, что бесконтрольная терапия ингибиторами АПФ и БРА II может привести к ухудшению функции почек, особенно при исходном ее снижении. Уменьшение образования А II и ослабление его вазоконстрикторного действия на эфферентные артериолы на фоне приема препаратов, блокирующих РААС, ведет к снижению внутриклубочкового давления и клубочковой фильтрации, что может привести к развитию ОПН.

Продолжительная терапия препаратами данных групп противопоказана больным с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки.

На сегодня накоплено достаточное количество доказательств эффективности ингибиторов АПФ у больных с реноваскулярной АГ, обусловленной односторонним стенозом. Подавляющее большинство исследований проведено у больных с атеросклеротическим поражением почечной артерии. При этом обязательным условием медикаментозного лечения является постоянный контроль за функциональным состоянием почек: необходимо регулярно контролировать уровень креатинина в сыворотке крови, протеинурию, динамику СКФ. Уровень креатинина в сыворотке крови не должен повышаться более чем на 10-15% по сравнению с исходным уровнем. Применение ингибиторов АПФ эффективно даже у больных с АГ, рефрактерной к лечению другими антигипертензивными препаратами. Также установлено, что помимо антигипертензивного эффекта терапия ингибиторами АПФ обеспечивала эффективное нефропротекторное действие (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Терапию препаратами этой группы начинают с низких доз, которые затем титруют до максимально переносимых. Только при условии применения ингибиторов АПФ в максимальных дозах можно ожидать эффективного нефропротекторного действия. Важно также контролировать уровень калия в сыворотке крови во время лечения. При тенденции к гиперкалиемии не рекомендуется сочетать ингибиторы АПФ с калийсберегающими диуретиками, в том числе со спиронолактоном. Применение БРА II в лечении реноваскулярной АГ на текущий момент основывается на меньшей доказательной базе, их эффективность еще предстоит подтвердить в специально спланированных клинических исследованиях (класс рекомендаций I, уровень доказательств В). Наиболее эффективными комбинациями для ингибиторов АПФ и БРА II считают их применение в сочетании с диуретиками и/или блокаторами кальциевых каналов.

При проведении продолжительной антигипертензивной терапии у больных с подтвержденным диагнозом «реноваскулярная АГ» важно понимать, что даже при адекватном контроле уровня АД сохраняющееся наличие неустраненного стеноза неуклонно ведет к прогрессирующему снижению функции почки и ее сморщиванию, а при отсутствии надлежащего контроля уровня АД, особенно у больных со злокачественным течением АГ, приводит к развитию нефросклероза в контралатеральной почке и к последующим сердечно-сосудистым и другим осложнениям. Выжидательная тактика в таких случаях неоправдана: показано направление в специализированные центры для определения оптимального способа устранения стеноза почечной артерии.

Прямым показанием как к внутрисосудистой, так и хирургической коррекции реноваскулярной АГ является диагностированный, гемодинамически и функционально значимый стеноз почечной артерии (>50%).

Для коррекции стеноза проводят различные реконструктивные вмешательства и операции, вид которых определяется этиологией и распространенностью поражения почечных артерий, брюшной аорты и других ее ветвей. При определении показаний к внутрисосудистому и хирургическому лечению учитывают ряд клинических факторов: наличие сопутствующей патологии, в первую очередь степень поражения сердечно - сосудистой системы, поражение коронарных сосудов, функциональное состояние обеих почек, продолжительность наличия АГ. Противопоказаниями к проведению реконструктивных сосудистых вмешательств являются терминальная стадия почечной недостаточности и наличие нарушений мозгового или коронарного кровообращения на протяжении последних 3 мес.

Внутрисосудистое или хирургическое вмешательство у больных с неспецифическим аортоартериитом следует проводить в фазе лабораторной и морфологической ремиссии не ранее чем через 3 мес после нормализации лабораторных показателей.

Стойкий антигипертензивный эффект после вмешательства в зависимости от этиологии заболевания достигается у 30-80% пациентов. В то же время полную нормализацию АД отмечают только у 25-50% больных. Проведение реваскуляризации помимо собственно антигипертензивного эффекта позволяет добиться стабилизации функции почек и уменьшения количества и/или снижения дозы антигипертензивных препаратов, необходимых для достижения эффективного контроля над уровнем АД. В отдаленные сроки после внутрисосудистого или хирургического вмешательства у 10-25% больных выявляют рецидив реноваскулярной АГ, обусловленный прогрессирующим течением основного заболевания и развитием рестенозов почечной артерии в зоне проведенной ангиопластики или развитием «свежих» стенозов или окклюзий другого участка почечной артерии, требующей повторного эндоваскулярного или хирургического вмешательства.?

С целью устранения стеноза и нормализации кровоснабжения почек в последние 15 лет наиболее широко используется эндоваскулярная баллонная дилатация — расширение стенозированного участка почечной артерии с помощью дилатационных баллонных катетеров. В настоящее время чаще применяют ангиопластику в сочетании со стентированием пораженной артерии (класс рекомендаций 11А, уровень доказательности В). Преимущества данного метода — низкая травматичность, меньшая продолжительность нахождения больного в стационаре, возможность применения у тяжелого контингента больных, в частности у лиц преклонного возраста при нарастающей почечной недостаточности (класс рекомендаций 11А, уровень доказательности В), дыхательной недостаточности, у пациентов с нестабильной стенокардией (класс рекомендаций 11А, уровень доказательности В), ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказательности В), при кризовом течении АГ. Внедрение стентирования по сравнению с обычной ангиопластикой позволило повысить эффективность процедуры реваскуляризации, обеспечить лучшие отдаленные результаты проходимости артерии и снизить частоту рестенозирования. Эффективность этого метода лечения не зависит от возраста и пола пациентов.

Применение ангиопластики и стентирования почечных артерий приводит к нормализации АД или улучшению течения АГ у подавляющего большинства (более 90%) больных с фибромускулярной дисплазией в период наблюдения до 3 лет. Тем не менее, только 50% таких пациентов могут полностью отказаться от приема антигипертензивных препаратов (Mansoor G., 2004). Кроме того, за этот же период в 8—25% случаев развивается рестеноз в области ранее выполненной ангиопластики с рецидивом реноваскулярной АГ, что требует проведения повторных рентгенхирургических вмешательств.

У больных с атеросклеротическим поражением почечных сосудов эффективность внутрисосудистых вмешательств значительно ниже: улучшение состояния больных отмечают в 50—60% случаев, возможность полностью прекратить прием антигипертензивних средств — менее чем у 10% больных (Morganti A., 2000). Метаанализ исследований эффективности стентирования почечных артерий при атеросклеротическом поражении продемонстрировал высокую результативность самой процедуры (98%) и приемлемую частоту развития рестенозов (17%) (Leertouwer T. и соавт., 2000). Прямое сравнение эффективности интервенционных подходов и изолированного медикаментозного лечения подтвердило преимущества стратегии реваскуляризации в улучшении контроля уровня АД, предупреждении развития почечной недостаточности.

Эффективность хирургической реваскуляризации при стенозах почечных артерий достаточно высокая — нормализация почечной перфузии достигается в 97% случаев. Тем не менее в последние годы отмечают значительное сужение показаний к проведению реваскуляризации хирургическим путем. Это обусловлено развитием внутрисосудистых интервенционных технологий, улучшением результатов медикаментозного лечения. Прямое сравнение результатов традиционной хирургической и внутрисосудистой баллонной реваскуляризации у больных с реноваскулярной АГ с атеросклеротическим поражением, проведенное H. Weibull и соавторами (1993), не выявило преимуществ хирургического метода перед внутрисосудистым вмешательством на протяжении 2 лет наблюдения. Таким образом, авторы рекомендовали проводить баллонную ангиопластику больным, у которых стоит выбор между внутрисосудистым вмешательством и традиционным хирургическим методом лечения.

В Рекомендациях ACC и AHA2005 г. (ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) четко определены современные показания для проведения хирургического лечения стенотических поражений почечных артерий: полномасштабное хирургическое вмешательство показано больным с фибромышечной дисплазией при наличии сложных сосудистых поражений с вовлечением сегментарных артерий и наличием макроаневризм (класс рекомендаций I, уровень доказательности В), у больных с множественным атеросклеротическим поражением артерий малого калибра или начальных отделов основной почечной артерии (класс рекомендаций I, уровень доказательности В), у больных с атеросклеротическим поражением при необходимости проведения реконструктивных вмешательств на аорте (класс рекомендаций I, уровень доказательности С). Тип хирургической операции (эндартерэктомия, шунтирование или более сложные реконструктивные ангиопластические вмешательства) определяется типом и объемом поражения сосудов, состоянием аорты и тяжестью состояния больного.

Важным моментом является принятие решения о проведении нефрэктомии. Нефрэктомию выполняют только в тех случаях, когда проведение реконструктивных операций уже нецелесообразно: при необратимом поражении или ишемической атрофии почки. Ее клиническими признаками являются: уменьшение размеров почки <5 см, пораженная почка обеспечивает <10% от общей почечной функции, наличие признаков распространенного кортикального инфаркта почки.

После любых эндоваскулярных или хирургических вмешательств на почечных артериях больным с реноваскулярной АГ следует находиться на диспансерном наблюдении с регулярным контролем АД и проходимости зоны реконструкции артерии (методом УЗИ, магнитнорезонансной ангиографии и другими неинвазивными методами диагностики). По их данным, в ходе динамического наблюдения проводится комплексная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия, коррекция сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Кроме обеспечения антигипертензивного эффекта, комплексная медикаментозная терапия реноваскулярной АГ предусматривает необходимость воздействия на основной патогенетический процесс при установлении этиологии АГ. Терапия реноваскулярной АГ атеросклеротической этиологии включает применение гиполипидемических препаратов (статинов) и ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. Имеются данные о том, что продолжительный прием статинов при атеросклеротическом поражении сосудов почек обеспечивает нефропротекторный эффект у данной категории больных. Противовоспалительная терапия при реноваскулярной АГ на фоне неспецифического аортоартериита должна быть направлена на подавление активности воспалительного процесса и его профилактику. С этой целью применяют ГКС и цитостатики. При выявлении расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты больного в экстренном порядке необходимо направить в специализированные центры сосудистой хирургии для проведения необходимого лечения.

<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Еще по теме Лечение:

  1. Лечение язв в области груди и лечение чахотки
  2. ЛЕКЦИЯ № 17. Бронхообструктивный синдром. Клиника, диагностика, лечение. Дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение
  3. 89.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ПЫЛЕВОГО ФАКТОРА И ДЕЙСТВИЕМ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
  4. ЛЕКЦИЯ № 19. Заболевания органов дыхания. Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хронический бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика
  5. ЛЕЧЕНИЕ
  6. Лечение
  7. Лечение
  8. Лечение.
  9. Лечение
  10. Лечение
  11. Лечение сифилиса
  12. Лечение стенокардии
  13. Лечение