<<
>>

Задача 26. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Беременная Ч., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в отделение патологии беременности в сроке беременности 28 недель.

Жалобы на боли в поясничной области справа, слабость.

Из анамнеза. Беременность вторая. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 16 недель, 2 года назад. По поводу настоящей беременности наблюдается в женской консультации с 7-8 недель, регулярно. Беременность осложнилась: в 9-10 недель ранним гестозом - рвотой беременной легкой степени. Лечилась амбулаторно, эффект положительный; в 23-24 недели угрожающими преждевременными родами.

От стационарного лечения отказалась. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены. Отмечает частые простудные заболевания, хронический пиелонефрит.

Status praesens. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Температура тела 38,0°С. Отеки голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны серии ясные, ритмичные. АД 130/80 и 120/80 мм рт ст. Ps 104 в мин. Симптом «поколачива-ния» положительный справа. Мочеиспускание учащено. Стул регулярный.

Status obstetricus. Размеры таза: 26-28-30-20 см. ОЖ 86 см, ВДМ 26 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Спинка спереди и справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд/мин.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно.

Per speculum: шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев щелевидный, выделения молочные, умеренные.

Per vaginam: шейка матки данной до 3 см, средней плотности, несколько отклонена кзади от проводной оси таза. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды пальпируется плотная, округлая часть плода. Мыс не достижим. Костный таз без патологии. Предварительный диагноз? Обоснование? Степень риска осложнений беременности?

Диагноз основной: Беременность 28 недель. Головное предлежание, продольное положение, вторая позиция, передний вид.

Осложнения: Угрожающие преждевременные роды.

Сочетанный гестоз на фоне обострения хронического пиелонефрита.

Сопутствующий: ОАА.

Обоснование диагноза обострения хронического пиелонефрита

Диагноз обострения хронического пиелонефрита основан на клинической картине гипертермия, боли в поясничной области справа, слабость, учащенное мочеиспускание Особенностями клинической картины обострения пиелонефрита у беременных является то, что боли носят неинтенсивный характер. Объясняется это тем, что даже значительно нарушенный пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей не вызывает выраженного повышения внутрилоханочного давления, т. К- беременность сопровождается значительной дилятацией верхних отделов мочевого тракта.

В группе больных пиелонефритом выделяют три степени риска по развитию осложнений беременности:

- I степень риска - неосложненный пиелонефрит, возникающий во время беременности (гестационный пиелонефрит),

- II степень риска - хронический пиелонефрит до беременности;

- III степень риска - хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки (вынашивание беременное ти противопоказано)

Данная женщина относится к второй степени риска. У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдается невынашивание беременности (выкидыши чаще в 16-24 недели, преждевременные роды, поздний сочетанный гестоз).

Многие женщины заболевают пиелонефритом еще в детском возрасте, заболевание обычно протекает латентно до наступления беременности.

Хронический пиелонефрит обостряется в гестационном периоде у 1 /3 больных, причем у некоторых дважды и трижды во II и III триместрах.

Обострению пиелонефрита способствует физиологическая иммунодепрессия беременных женщин, а также нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей. Уже в малых сроках беременности (7-8 недель) вследствие изменения гормонального профиля организма женщины и миорелак-сирующего действия прогестерона, мочевыводящие пути расширяются. Со второй половины беременности важное значение в патогенезе обострения пиелонефрита приобретает механический фактор нарушения уродинамики: сдавление мочеточников растущей маткой, особенно у женщин с многоплодием, многоводней, крупным плодом и узким тазом. Большая частота пиелонефрита у первородящих женщин обусловлена давлением упругой брюшной стенки на матку и опосредованно на мочеточники.

У беременных чаще наблюдается правосторонний пиелонефрит, что объясняется нахождением мочеточника и правой яичниковой вены, варикозно расширяющейся во время беременности, в одном гесном соединительноттанном футляре.

План ведения беременности?

План ведения беременности включает в себя план обследования и план лечения Госпитализация в отделение патологии беременности акушерского стационара и ведение совместно с урологом.

План обследования

- Общий анализ крови;

- Общий анализ мочи. Очень важно правильное взятие мочи для исследования. Необходимо получить среднюю порцию мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Не следует без особых показаний проводить катетеризацию мочевого пузыря;

- Бакпосев мочи;

- Биохимический анализ крови, в т ч. коагулограмма;

- Проба Зимницкого, проба Нечипоренко;

- Консультация уролога, терапевта;

- УЗИ почек;

- Оценка состояния плода: допплерометрия; УЗИ плода,

План лечения

1. Лечение у беременных основано на принципе терапевтического нигилизма. Медикаментозная терапия пиелонефрита проводится с учетом срока беременности, действия препарата на плод, его побочных действий, совместимости препаратов между собой, экстрагенитальной патологии.

2 Антибиотики, нитрофураны, сульфаниламиды.

3.Десенсибилизирующая терапия, дезинтоксикационная терапия.

4.Спазмолитики, сохраняющая терапия.

5 Лечение гестоза.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови: Эр 3,0x10 12/л, Нв 90 г/л, ЦП 0,9, Ht 35%, лейкоциты 11х 109/л, б 0%, э 3%, п 10%, с 57%, л 24%, м 6%

Общий анализ мочи Удельный вес 1015, лейкоциты до 30 в поле зрения, клетки эпителия сплошь, Эр 3-4 в поле зрения, белок 0,033%.

Проба Нечипоренко: в 1 мл мочи - лейкоциты 15000, Эр 2000.

Проба Зимнитцкого никтурия (ночной диурез преобладает над дневным), гипоизостенурия (удельный вес мочи низкий во всех порциях 1005-1010)

Бакпосев мочи: бактериурия (бактерий до 2x10 5 микробных тел в 1 мл мочи). Норма до 10s микробных тел в 1 мл мочи.

Биохимическое исследование крови: ACT 0,65, АЛТ 0,45, билирубин 16,6 мкмоль/л, мочевина 7,7 ммоль/л, остаточный азот 23,5 ммоль/л, кре-атинин 80 мкмоль/л, общий белок 60 г/л. Заключение: Гипопротеинемия, азотемия свидетельствуют в пользу гестоза.

Коагулаграмма ПТИ 100%, АВР 40 сек, ФГ 4,5 г/7, ФТ В (+).

Дополнительные методы обследования

УЗИ почек и плода: незначительное расширение чашечно-лоханочной системы справа. Плод, плацента, воды - в пределах нормы

Диагноз пиелонефрит подтвержден лабораторными данными:

- лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, анемия - симптом интоксикации (токсины, воздействуя на костный мозг, нарушают эритропоэз),

- лейкоцитурия, никтурия, гипоизостенурия,

Подтвержден диагноз гестоз.

Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой в баллах, отеки - 1 балл, протеинурия - 1, систолическое АД - О, диастолическое АД - 0, срок беременности, при котором впервые установлен гестоз, - 3, гипотрофия плода - 0, фоновые заболевания - 2 балла. Итого. 7 баллов - легкая степень тяжести

Клинический диагноз?

Лечение пиелонефрита у беременных?

Диагноз основной: Беременность 28 недель Головное предлежание, продольное положение, вторая позиция, передний вид

Осложнения: Угрожающие преждевременные роды.

Сочетанный гестоз легкой степени тяжести на фоне обострения хронического пиелонефрита

Анемия беременной средней степени тяжести.

Сопутствующий- QAA._____________________

Лечение пиелонефрита у беременных

1.Режим: постельный или полупостельный, чаще в положении на боку, противоположном больной почке (в данном случае на левом боку), Позиционный дренаж ; коленно-локтевое положение по 30-40 минут 3-4 раза в день

2.Диета ограничение соленого, копченого.

3 Растительные мочегонные и уросептики - почечный чай, лист и ягоды брусники, толокнянка, хвощ полевой, клюквенный морс, канефрон - по 2 драже или 50 капель 3 раза в день, фитолизин по 1 чайной ложке в 0,5 ст воды после еды.

4. Антибиотики и сульфаниламиды. Во время беременности противопоказаны левомицетин, тетрациклин, стрептомицин. Аминогликозиды (ген-тамицин, канамицин) следует применять по строгим показаниям, т. к. они обладают побочным нефротоксическим и ототоксическим действием. Применяются с первого триместра только полусинтетические пенициллины.

Во втором триместре включается защитная функция плаценты, можно при менять

- Макролиды - эритромицин (0,1-0,25 г 4-6 раз в сутки, 10 дней), ровамицин (1,5 млн. ЕД 2 раза в день 10 дней), олеандомицин. Антибиоти ками второго ряда, которые назначаются при неэффективности приме нения антибиотиков первого ряда являются цефалоспорины (клафоран, фортум, лонгацеф, кетацеф, цефазолин),

- Антибактериальные препараты, избирательно действующие на возбудителей мочевых путей: нитроксолин или 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день, 14-21 день, невиграмон по 1,0 г 4 раза в день 10 дней, палин по 2 капсулы (1 капсула 0,2) 2 раза в день 10 дней;

- Сульфаниламиды: фурагин (0,1 г 4 раза в день, 4 дня, затем 0,1 г 3 раза в день, 10 дней), уросульфан (0,5 г 3-4 раза в день, 14 дней)

Противопоказаны во время беременности бисептол и бактрим,

В первом и третьем триместре противопоказаны фурагин и фуразолидон, невиграмон и неграм, уросульфан и этазол, палин Эти препараты назначаются только во втором триместре. Поэтому для лечения пиелонефрита у беременных препаратом выбора из группы нитрофуранов является нитроксолин, который можно применять в любом триместре

Не сочетаются нитрофураны с сульфаниламидами (ослабляется действие), невиграмон с нитроксолином. Не совместимы пенициллины с щелочными растворами и аскорбиновой кислотой. При кислой реакции мочи усиливается действие пенвдиялинов, нитроксолина, невиграмона, фурагина. Для подкисления мочи применяются клюквенный и брусничный морсы, мясная пища, метионин при щелочной реакции мочи усиливается действие эритромицина, олеандомицииа, канамицина и гентамицина, для ощелачивания мочи необходимо употребление молочно-растительной диеты и соды.

5.Десенсибилизирующая терапия: димедрол, супрастин или пипольфен.

6.Инфузионная и дезинтоксикационная терапия: альбумин, гемодез, реополиглюкин.

У.Спазмолитики: баралгин (5 мл - в/м, 1 раз в день), но-шпа, папаверин (2% р-р - 2 мл в/м), цистенал - кроме спазмолитического, обладает противовоспалительным действием (прием за 30 минут до еды, 3-4 капли 3 раза в день).

Через 14 дней состояние беременной улучшилось. Исчезли симптомы пиелонефрита, нормализовались лабораторные показатели. Оценка гестоза по Савельевой - 3 балла. Рекомендована выписка и дальнейшее наблюдение в женской консультации совместно с урологом

<< | >>
Источник: Под редакцией профессора В. Л. Поляковой. Практическое акушерство в алгоритмах и задачах. 2002

Еще по теме Задача 26. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ:

  1. Хронический пиелонефрит
  2. Хронический пиелонефрит
  3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
  4. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
  5. Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)
  6. 4.3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
  7. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
  8. Пиелонефрит
  9. Пиелонефрит
  10. Пиелонефрит беременных