<<
>>

ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ)

Женская хирургическая контрацепция, или добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), представляет собой хи-

рургическую операцию, приводящую к невозможности оплодотворения яйцеклетки и транспорта ее из фолликула в матку.

Женская ДХС является одним из наиболее распространенных в мире методов контрацепции.

В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин.

Принудительную стерилизацию большинство стран рассматривает как недопустимое вмешательство, нарушающее права человека. Документы по деонтологии, как международных медицинских организаций, так и большинства национальных, запрещают врачу участвовать в подобных деяниях.

Хирургическая стерилизация является одной из составных частей программ по планированию семьи. Этот способ контрацепции отличается быстрым ростом популярности. Несмотря на то что стерилизация обычно является дорогостоящей процедурой, в отличие от временных методов контрацепции она не требует повторных затрат ни от пациентки, ни от медицинской службы. Следовательно, распределяя затраты на стерилизацию на оставшиеся репродуктивные годы по стоимости предохранения от беременности из расчета на 1 год, ДХС выгодно отличается от других методов контрацепции.

ДХС рассматривается не только как метод контрацепции, но и как метод сокращения рождаемости. Особенно актуальной она становится для такого государства, как Китай, в котором начиная с 70-х годов прошлого столетия действует принцип «одна семья — один ребенок».

Впервые двустороннее иссечение маточных труб у женщин с абсолютно узким тазом предложил J.Blundel в 1834 г.

В 1880 г. S.Lungren усовершенствовал метод стерилизации, но широкое распространение он получил только в 30-х годах XX столетия. В 70-е годы внедрение более простых, безопасных и эффективных оперативных подходов позволило хирургической стерилизации занять одно из лидирующих мест среди методов контрацепции.

В СССР в период запрещения абортов распоряжением по Народному комиссариату здравоохранения от 07.07.1939 г.

была запрещена стерилизация женщин. Стерилизация по желанию пациента была разрешена в России с 1993 г. До этого хирургическое вмешательство с целью стерилизации проводилось исключительно по медицинским показаниям.

В РФ операция проводится в соответствии со статьей «Медицинская стерилизация» Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан. Приказом №303 от 28.12.93 г. Минздрава РФ «О применении медицинской стерилизации граждан» утверждена инструкция о порядке разрешения операции медицинской стерилизации на основании ста-

тьи 37 Основ об охране здоровья граждан, из которой следует что «медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей».

В соответствии с этой инструкцией при наличии медицинских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения. Специальной гарантией недопущения злоупотреблений в отношении лиц, страдающих психическими заболеваниями, является то, что медицинская стерилизация осуществляется только на основании судебного решения и при условии, что гражданин должен быть признан недееспособным.

При установлении медицинских показаний к стерилизации в условиях акушерско-гинекологического стационара в историю болезни (родов) заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание, лечащего врача и руководителя учреждения здравоохранения.

Указанным выше приказом Минздрава РФ утвержден также Перечень медицинских показаний для проведения стерилизации женщин. К таковым относятся: сахарный диабет (тяжелая форма), лейкоз, все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II—III стадии или легочной гипертензией, хроническая пневмония III стадии, хронический активный гепатит с признаками печеночной недостаточности, повторное кесарево сечение при наличии детей и др.

Перечень достаточно обширный, причем он не носит закрытый характер. Специально оговаривается: «При наличии у женщин показаний, не предусмотренных настоящим перечнем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивидуальном порядке».

В соответствии со статьей 37 Основ об охране здоровья граждан, медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Можно присоединиться к мнению, что отказ от деторождения затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако российское законодательство указывает, что для проведения стерилизации необходимо только согла-

сие лица, идущего на операцию. Врач, разглашающий эту информацию, будет нести ответственность за несоблюдение врачебной тайны (Романовский Р.Б., 2002).

Консультирование

Учитывая фактор добровольности и необходимость правильного проведения стерилизации, особое внимание уделяется проведению консультирования, при котором женщину ставят в известность о следующем:

• пациентка и ее партнер могут воспользоваться другими доступными методами контрацепции;

• женская стерилизация осуществляется путем хирургического вмешательства;

• метод имеет преимущества и недостатки, включая небольшой риск неудачной операции;

• в случае успешного проведения процедуры женщина уже не сможет иметь детей;

• процедура необратима, и восстановление способности к деторождению, как правило, невозможно;

• женщина имеет право изменить свое решение в любой момент до проведения операции.

Цель консультирования заключается в том, чтобы женщина приняла обдуманное решение, основанное на свободном выборе. Необходимо предоставлять объективную информацию и помогать пациентам в принятии собственного решения.

Общие принципы хирургической стерилизации

Хирургическая стерилизация относится к необратимым методам контрацепции. После нее исключается возможность наступления беременности. В ряде случаев можно восстановить фертильность после проведения микрохирургических операций. Согласно требованию ВОЗ, современный метод контрацепции должен максимально отвечать следующим основным условиям:

• быть высокоэффективным;

• не оказывать системного влияния на организм;

• оказывать по возможности обратимое действие;

• быть простым в применении;

• быть доступным для любых социальных групп населения;

• быть экономически выгодным.

В связи с поиском способов хирургической стерилизации Женщин, максимально отвечающим перечисленным требованиям, применяются различные доступы к маточным трубам: лапароскопия, лапаротомия, мини-лапаротомия, кольпотомия, гистероскопия.

Несмотря на множество способов, ни один из них не соответствует таким критериям, как почти стопроцентная эффективность и одновременно простота, позволяющая проводить операцию амбулаторно.

Показания и противопоказания

Показания к стерилизации - желание полного предотвращения оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления беременности, наряду с непереносимостью других методов контрацепции.

В связи с возможностью выбора метода стерилизации, а также оптимальных сроков ее проведения, противопоказаний к ней немного. Стерилизацию не следует проводить пациенткам, не уверенным или сомневающимся в необходимости процедуры.

Выделяют целый ряд состояний, при которых просьба о проведении стерилизации должна быть отклонена:

• карцинома половых органов;

• выраженное ожирение;

• спаечная болезнь;

• перитониты, сальпингиты и другие воспалительные заболевания тазовых органов;

• опухоли кишечника и другие опухоли брюшной полости;

• заболевания сердца и легких.

Методы стерилизации

Маточные трубы могут быть удалены хирургическим путем (частично или полностью) либо могут быть подвержены окклюзии путем коагуляции или наложения механических клипс, фиксаторов, пробок.

Метод стерилизации и хирургический доступ влияют на эффективность процедуры, тип и частоту осложнений. Доступ к маточным трубам может быть обеспечен лапаротомиеи, мини-лапаротомией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомиеи и гистероскопией.

Хирургические доступы

Лапароскопическая перевязка маточных труб

В настоящее время лапароскопический метод стерилизации наиболее широко применяется во многих странах мира. Процедура малоинвазивна (необходимость в проведении лапаро-томии отсутствует), практически не оставляет рубцов на коже, возможно проведение операции в амбулаторных условиях с ис-

пользованием местной анестезии. Процедура хорошо переносится пациентками, период реабилитации короткий.

Мини-лапаротомия

В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой мини-лапаротомии — небольшого разреза передней брюшной стенки длиной 3—6 см (рис. 2.31). Судя по быстро нарастающему числу публикаций, наиболее интенсивно новая технология начинает использоваться в оперативной гинекологии.

К настоящему времени в оперативной гинекологии появилось несколько направлений использования мини-лапаротомии, которая применяется в качестве:

. Окклюзия маточных труб.<p><p> •	основного, самостоятельного оперативного вмешательства с помощью традиционной техники и инструментария;<p><p> •	вспомогательной операции, позволяющей облегчить выполнение основного оперативного вмешательства, производимого из влагалищного доступа;<p><p> •	способа создания новой лапароскопической технологии — открытой «безгазовой» лапароскопии, не требующей применения дорогостоящей инсуффлирующей аппаратуры;<p><p> •	основного оперативного вмешательства в сочетании с лапароскопией

Рис. 2.31. Окклюзия маточных труб.

• основного, самостоятельного оперативного вмешательства с помощью традиционной техники и инструментария;

• вспомогательной операции, позволяющей облегчить выполнение основного оперативного вмешательства, производимого из влагалищного доступа;

• способа создания новой лапароскопической технологии — открытой «безгазовой» лапароскопии, не требующей применения дорогостоящей инсуффлирующей аппаратуры;

• основного оперативного вмешательства в сочетании с лапароскопией.

Большинство публикаций, освещающих применение ми-ни-лапаротомии как самостоятельного основного оперативного вмешательства, посвящено трубной стерилизации. Уже накоплен значительный опыт трубной стерилизации под местной анестезией непосредственно после нормальных родов и вне беременности. Операцию можно производить в амбулаторных условиях, ее эффективность, число интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны этим показателям при использовании лапароскопической технологии. Простота исполнения, отсутствие потребности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную стерилизацию при мини-лапаротомии альтернативой лапароскопической (Хирш X. и др., 1999; Кулаков В.И., Ада-мян Л.В., 2000; Савицкий Г.А., Волков Н.Н., 2000).

Хирургическая стерилизация с использованием кольпотомического доступа

Сущность метода состоит в следующем: прямокишечно-маточное пространство вскрывают ножницами. Выводят в рану одну из маточных труб, пока не будут выведены бахромки трубы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорбирующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же самое производят с другой трубой. Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и увидел их ампулярные отделы. Разрезы зашивают непрерывным матрасным швом.

При хирургической стерилизации кольпотомическим доступом имеются определенные преимущества:

• отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;

• экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);

• общедоступность (может быть выполнена в условиях любого гинекологического отделения).

Другие методы стерилизации

Метод трансцервикальной внутритрубной стерилизации не нашел широкого применения. Предприняты попытки трансцервикальной стерилизации, выполняемые с помощью гистероскопа. Электрокоагуляция, коагуляция трубы различными химическими веществами и тканевыми клеями оказались неэффективными по причине частого развития осложнений й| высокой частоты неудач.

Описаны различные способы искусственной окклюзии маточных труб. Наиболее распространен метод Помероя, при котором каждую маточную трубу складывают с образованием петли, затем перевязывают рассасывающим шовным материалом, а дупликатуру трубы над лигатурой отсекают. Часто используют и метод Паркланда, при котором каждую маточную трубу перевязывают в двух местах и удаляют небольшой участок трубы между лигатурами.

Гистерэктомия

Гистерэктомию (необратимый метод) применяют с целью стерилизации только при наличии других серьезных гинекологических заболеваний, требующих экстирпации матки (Sernm К., 1977; Filshie G., 1983; Hulka J. et al., 1994).

Хирургическая контрацепция после родов

Кесарево сечение в настоящее время является самой распространенной операцией в акушерстве. Женщина после этой операции нуждается в надежной и безопасной контрацепции.

Несмотря на изменения законодательства, ДХС, особенно в послеродовом периоде, не получила распространения. Очевидно, это обусловлено следующими факторами;

• традиционным отношением к оперативному вмешательству как сложной процедуре;

• отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом;

• отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции.

Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде: ' продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;

• острая инфекция во время родов и после них. Относительные противопоказания:

• артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);

" кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопровождающиеся анемией (НЬ менее 80 г/л);

• ожирение III—IVстепени.

Послеродовая стерилизация может быть выполнена во время кесарева сечения или сразу после выделения последа, а также в течение 48 ч после родов. Имеются исследования, которые не выявили повышения риска осложнений при проведении операции в течение первых 5 дней послеродового периода. При послеродовой стерилизации предпочтительным абдоминальным Доступом является мини-лапаротомия. Лапароскопическая стерилизация в послеродовом периоде считается недопустимой.

ДХС после родов методом мини-лапаротомии является высокоэффективным, безопасным и доступным способом контрацепции и может быть рекомендована для применения. Она может быть использована в любом акушерском стационаре так как не требует дополнительного и специального обследования. Хирургическая стерилизация не оказывает отрицательного влияния на течение послеродового периода, лактацию, менструальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье (Богатова И.К. и др., 2000; Щекин В.А., 2001; Газа-зян М.Г., 2001; Габидулина Р.И., 2002).

Анестезия

В развитых странах, в том числе и в России, стерилизацию, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключают использование аксиальной и эпидуральной анестезии. Но наилучшим способом обезболивания считают все же местную анестезию по причине ее безопасности, дешевизны, отсутствия поздних осложнений.

Осложнения

Осложнения возникают либо в результате создания доступа в брюшную полость, либо в результате самой стерилизации. Частота выраженных осложнений после проведения всех типов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ранние и поздние осложнения.

Ранние осложнения

Кровотечения, повреждение кишечника и развитие послеоперационной инфекции возникают в 1 случае на 2000 стерилизаций.

Общая летальность после трубной стерилизации составляет 3-19 на 100 000 процедур (Liskin L. et al., 1985; Filshie G., 1989).

Поздние осложнения

К ним относятся нарушения менструального цикла, обильные кровотечения, психические расстройства.

Частота наступления беременности (как неудача стерилизации) приблизительно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность наступает у 3—10% стерилизованных женщин.

<< | >>
Источник: Под ред. проф. В.Н.Прилепской. Руководство по контрацепции. 2006

Еще по теме ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ):

  1. Добровольная хирургическая стерилизация
  2. Хирургические методы контрацепции
  3. Стерилизация хирургических инструментов
  4. Хирургическое лечение
  5. Диспансеризация хирургических больных
  6. Хирургическое отделение
  7. Хирургическое шунтирование коронарных артерий
  8. Организация хирургической помощи на ФАП
  9. Подготовка хирургических кадров
  10. Хирургическое лечение
  11. Хирургическое лечение
  12. Хирургическое лечение
  13. Хирургическое лечение
  14. Хирургическое лечение
  15. РАЗДЕЛ 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
  16. Кузин М.И. (ред). Хирургические болезни. Часть I, 2002
  17. Кузин М.И. (ред). Хирургические болезни. Часть II, 2003
  18. Хирургическое лечение cердечной недостаточности
  19. Организация стационарной и поликлинической хирургической помощи
  20. Оказание специализированной хирургической помощи