<<
>>

Этапы общего интубационного наркоза



Преимуществами данного вида анестезии является быстрая индукция, возможность поддержания на должном уровне параметров вентиляции и гемодинамики, что особенно важно при экстренном родоразрешении и при развитии такого осложнения, как кровотечение.

Важным моментом является начало вводного наркоза.
Введение в анестезию надо проводить тогда, когда операционная бригада полностью готова к началу операции.

Пренатальная анестезия (т.е. до этапа извлечения плода) должна быть адекватной, управляемой, обеспечивать достаточную нейро-вегетативную защиту матери от операционного стресса, с другой стороны, она не должна оказывать депрессивного влияния на плод, новорожденного, не должна угнетать сократительную способность матки.

Необходимо помнить, что при беременности снижена толерантность к гипоксии за счет уменьшения объема легких и высокого потребления кислорода в родах. Это диктует необходимость соблюдения ряда условий:

— в течение 2—5 мин перед началом вводного наркоза проводят предварительную оксигенацию через маску при спонтанном дыхании 100% кислородом (другим вариантом является 4 глубоких вдоха кислородом до индукции в наркоз);

— при возникновении гиповентиляции или апноэ на этапе вводного наркоза проводят ручную вентиляцию легких; однако надо помнить, что эта манипуляция небезопасна у пациентов с «полным» желудком из-за возможности регургитапии и аспирации желудочного содержимого.

Наиболее распространенным анестетиком для вводного наркоза в настоящее время является калипсол (кетамин, кеталар), обладающий выраженным наркотизирующим и анальгетическим действием. Введение калипсола в/в в дозе 1,5—1,8 мг/кг обеспечивает наркоз продолжительностью 10—15 мин, и до извлечения плода не требуется дополнительного введения анестетика. В. И. Кулаков с соавт. (2000) рекомендует использовать дозы 1,0—1,2 мг/кг массы тела.
Особенно показан калипсол, с учетом его фармакологических характеристик, при исходной гипотонии, кровотечении, гипоксии плода, при наличии «полного» желудка и противопоказаниях к его декомпрессии (калипсол не угнетает глоточных и гортанных рефлексов). Противопоказаниями к введению калипсола являются гипертензия на фоне гестоза, гипертоническая болезнь, судорожное состояние, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, повышение внутричерепного давления, угроза разрыва матки.

В ситуациях, когда не желательно применение калипсола, препаратом выбора являются барбитураты (тиопентал натрия, гексенал). Доза, используемая для наркоза, не должна превышать 5 мг/кг, концентрация — 0,5—1%, в этом случае не отмечается выраженного влияния на состояние новорожденного и сократимость матки. Применяется также бриетал — препарат из группы барбитуратов ультракороткого действия. Доза для вводного наркоза составляет 1,5—2 мг/кг. Противопоказаниями к применению барбитуратов является сердечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма, массивное кровотечение. Наиболее частые осложнения — явления флебита при введении в периферическую вену в концентрации, превышающей рекомендуемую и бронхоспазм на этапе вводного наркоза.

При гипоксических состояниях плода, синдроме задержки развития плода на фоне акушерской и экстрагенитальной патологии вводный наркоз может проводиться оксибутиратом натрия (ГОМК) в дозе 60—70 мг/кг массы тела или сочетанием ГОМКа в дозе 34—40 мг/кг и гексенала (тиопентала) в дозе 100—200 мг в виде 1% раствора.

В публикациях отечественных авторов встречаются рекомендации по применению дипривана (пропафола), как для вводного наркоза при кесаревом сечении в дозе 2,5—3 мг/кг, так и для обезболивания родов у беременных с тяжелыми формами гестоза в дозе 2—3 мг/кг (А. В. Куликов с соавт., 2001). Однако необходимо указать, что использование препарата в акушерстве не рекомендовано фирмой-производителем, ввиду риска развития неонатальной депрессии.

Не желательно использовать в акушерстве также сомбревин (про- панидид), учитывая его способность вызывать серьезные аллергические реакции, вплоть до остановки сердца.

Применение ингаляционных анестетиков для вводного наркоза менее распространено.
Закись азота в концентрациях, необходимых для вводного наркоза (75%), вызывает гипоксию плода, гиперкапнию и гипертензию, кроме того, возможно частичное сохранение сознания при изолированном наркозе закисью азота. Для полного выключения сознания к закисно-кислородной смеси (1:1) рекомендуется добавлять фторотан (0,5 об.%), изофлуран (0,75 об.%), что не сопровождается увеличением кровопотери и не приводит к депрессии новорожденного (В. А. Чибуновский, 1997).

В чистом виде фторотан не рекомендуется для применения при кесаревом сечении, учитывая его гипотензивный эффект, способность расслаблять матку и вызывать гипоксию плода. Однако кратковременное его применение оправдано при таких ситуациях, как гипертонус с угрозой разрыва матки, поперечное положение плода, для более бережного извлечения плода в условиях релаксированной матки. Следует добавить, что чувствительность матки к окситоцину восстанавливается через 15—20 мин после прекращения ингаляции фторотана в концентрации до 0,7 об.%. Противопоказаниями к применению этого анестетика является массивная кровопотеря, почечная и печеночная недостаточность.

Интубация трахеи выполняется на фоне введения деполяризующих релаксантов (дитилина, листенона) в дозе 1,2—1,8 мг/кг массы женщины, в дальнейшем до извлечения плода при необходимости дополнительно вводят по 40 — 60 мг миорелаксантов. Для предупреждения побочных эффектов деполяризующих миорелаксантов (мышечной фибрилляции) возможно проведение прекураризации — введения 10—15% стандартной дозы недеполяризующего миорелаксанта (ардуана, павулона) за 5 мин до введения деполяризующего миорелаксанта.

Для интубации лучше применять трубку небольшого размера (№ 7; 7,5; 8), а саму манипуляцию проводить как можно бережнее и аккуратнее, учитывая такие изменения в последних сроках беременности, как задержка большого количества жидкости в тканях, усиление ранимости и кровоточивости слизистой при грубых манипуляциях.

Трудности во время интубации могут быть обусловлены антропометрическими особенностями (короткая шея, срезанный подбородок, ограниченная подвижность нижней челюсти, макроглоссия), воспалительными заболеваниями, Рубцовыми деформациями и новообразованиями, изменяющими анатомические соотношения в ротоглотке. Кроме гого, во время беременности происходит смещение центра тяжести тела, изменение осанки (ось рта расположена под прямым утлом к оси глотки). Значительно возрастает риск регургитации и аспирации желудочного содержимого за счет повышенного внутрибрюшного давления и снижения тонуса кардии.

Искусственная вентиляция легких проводится в режиме умеренной ^шервентиляции с учетом физиологической ^тервентиляции, которая развивается у женщины к концу беременности. При этом в достаточной мере обеспечиваются потребности организма матери и плода и не возникают отрицательные эффекты чрезмерной гипервентиляции. В противном случае, при снижении РаС0 ниже 17 мм рт. ст. вследствие спазма сосудов и уменьшения диссоциации оксигемоглобина, маточно-плацентарный кровоток снижается на 25%, что способствует развитию ацидоза и гипоксии у плода. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси не должно быть менее 50% во избежание гипоксии плода. После извлечения плода концентрация 0 во вдыхаемой смеси рекомендуется в пределах 30%.

Для расчета параметров ИВЛ рекомендуется пользоваться следующей формулой:

МОД (л)= масса тела (кт)/10 + 15%

ДО (мл) = масса тела (кг) • 10 + 10%

Е. А. Ланцев (1985) предлагает использовать для расчета дыхательного объема номограмму Энгстрема-Герцога, увеличивая полученную величину на 15—20%.

Во время проведения кесарева сечения не рекомендуется подключение отрицательного давления на выдохе из-за опасности развития воздушной или амниотической эмболии через сосуды плаценты.

Необходимо отметить, что оптимальным интервалом между началом наркоза и извлечением плода считается 5—10 мин, причем ряд исследователей считает, что удлинение этого интервала приводит к ухудшению состояния плода не только за счет действия наркотических препаратов, но, в большей степени, за счет более длительного положения женщины на спине и развития аорто-кавальной компрессии. Для предотвращения этого отрицательного эффекта полезно наклонять операционный стол в сторону под углом 15° или подкладывать валик под ягодицу. Считается, что поворачивать женщину надо на тот бок, на котором она сама предпочитала лежать во время последнего триместра.

Еще более важное значение имеет интервал между разрезом (инцизией) матки и извлечением плода. Удлинение его более 90с приводит к развитию гипоксии новорожденного за счет рефлекторного спазма сосудов матки, причем этот эффект развивается только на фоне общей анестезии. С этой точки зрения в ситуациях, когда предполагается затрудненное извлечение плода (ягодичное предлежание, многоплодная беременность, крупный плод, рубец на матке), предпочтительнее проведение эпидуральной анестезии, так как на фоне симпатической блокады увеличивается ма- точно-плацентарный кровоток, при условии, конечно, что не допускается артериальная гипотония.

Необходимо отметить, что основной объем кровопотери приходится на момент разреза стенки матки и отделения плаценты. Обычно это не приводит к снижению венозного возврата, так как одновременно с этим в кровоток поступает 400—500 мл крови из сократившейся матки. Однако, исходная гиповолемия или массивное кровотечение из сосудов плацентарной площадки (при предлежании или низком расположении плаценты) могут обуславливать развитие гипотензии именно в этот момент, что диктует необходимость постоянного мониторинга параметров гемодинамики и, по крайней мере, визуальной оценки объема кровопотери.

С другой стороны, у больных с сердечной недостаточностью (особенно при стенозе митрального или аортального клапанов) и гипергидратацией увеличение венозного возврата вследствие сокращения матки может легко спровоцировать развитие отека легких. У этого контингента больных целесообразен динамический контроль центрального венозного давления и ограничение темпа инфузии соответственно темпу кровопотери.

Постнаталъная анестезия.

После извлечения плода наркоз может поддерживаться болюсным введением кетамина по 50 мг (0,75 мг/кг) каждые 10—15 мин. Для уменьшения психомиметических реакций в этом случае дополнительно вводят сибазон (реланиум) в дозе 10 мг или дроперидол — 5 мг. Введение кетамина можно сочетать с ингаляционной анестезией закисью азота.

Нейролептанальгезия. Этот вид анестезии предполагает использование достаточно мощного центрального анальгетика и нейролептика. Чаще всего в качестве анальгетика используется фентанил, а нейролептика — дроперидол. В настоящее время в связи с развитием фармацевтической промышленности используются антисеротониновые препараты — кетансерин, бутансерин; а в качестве анальгетика — альфентанил, суфентанил.

Фентанил — производное анилин-пиперидина, хорошо растворим в воде и в спирте. В 1 мл препарата содержится 50 мкг фентанила. Аналгетическая активность в 100 раз мощнее морфина. Продолжительность действия 20—30 минут. Фентанил вызывает брадикардию, угнетение кашлевого рефлекса и угнетение дыхания, миоз, повышение тонуса гладкой мускулатуры, активацию рвотного центра, ригидность поперечно-полосатой мускулатуры.

Действие дроперидола начинается через 2—3 минуты, достигает максимума на 10—12 минуте и поддерживается в течение 60 минут. Препарат обладает малой токсичностью и выраженным противошоковым эффектом. Нейролептанальгезия предполагает использование фентанила, дроперидола, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ.

Сразу после пережатия пуповины в/в вводят 0,2 мг фентанила; дроперидол в дозе 2,5—5 мг (0,03—0,06 мг/кг) вводится при отсутствии гиповолемии и гипотензии. Введение препаратов сопровождается ингаляцией смеси закиси азота (60 — 70 %) и кислорода (40 — 30 %).

Поддержание анестезии осуществляется с помощью кислородно-закисной смеси и дробного введения фентанила каждые 15— 20 мин по 0,05—0,1 мг (0,0007—0,0014 мг/кг массы) или при появлении признаков недостаточности анестезии: увеличении частоты пульса и повышения артериального давления. За 20—30 минут до окончания операции введение фентанила прекращают. Подачу закиси азота прекращают при наложении последних швов.

Сознание обычно восстанавливается спустя 3—5 минут. Особое внимание следует уделить посленаркозному периоду. У больных могут отмечаться дрожь, гипотермия, задержка восстановления самостоятельного дыхания. Эти симптомы, в основном, обусловлены а-адренолитическим эффектом препаратов и повышенной теплоотдачей. Целесообразно провести согревание больного и продленную ИВЛ до полного восстановления сознания и активной реакции на интубационную трубку.

Рядом с описанным способом нейролептаналгезии стоит атаралгезия. Методика проведения последней во многом сходна с методикой нейролептанальгезии, однако в качестве компонента нейровегетативной защиты при атаралгезии выбраны транквилизаторы, вызывающие «обездушивание».

Постнатальная анестезия при этом методе обеспечивается ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1) и дробным введением фентанила по указанной схеме и сибазона по 5—10 мг (0,07 мг/кг) через 20—30 мин. При наложении последних швов подачу закиси азота прекращают.

В качестве анальгетического компонента могут быть использованы также промедол (20—30 мг) или морфин (10—15 мг). В этом случае надо быть готовым к более длительному периоду восстановления самостоятельного дыхания. Особенно применение наркотических анальгетиков рекомендовано при проведении анестезии у женщин с тяжелыми формами гестоза (А. В. Куликов, 2001).

Альтернативой морфиноподобным анальгетикам является препарат стадол (буторфанол-тартрат). Стодол — это синтетическое средство с агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам.

Анальгетическая активность препарата превышает морфин в 8—11 раз. Стадол и его метаболиты элиминируются, главным образом, почками.

Дозы препарата варьируют от 0,5 до 8 мг, но большинство исследователей приходит к заключению об оптимальной дозе в 2 мг больной со средним весом 70 кг (в среднем 0,028 мг/кг). В то же время И. Я. Авруцкий с соавт. (1994) не обнаружил депрессивного действия при использовании высоких доз от 8 до 12 мг (0,13 — 0,17 мг/кг), что позволяет широко использовать указанные дозы для достижения аналгезии.

Необходимо помнить, что морадол (стадол) является агонистом-антагонистом опиатных рецепторов, и в сочетании с фентанилом их обезболивающий эффект полностью нивелируется.

Стадол хорошо комбинируется с закисью азота, тиопенталом натрия, седуксеном.

Хорошее впечатление складывается от другого препарата с агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам — нубаина, который используется в дозах 0,15—0,30 мг/кг (в/в). Положительным свойством этого анальгетика является его стимулирующий эффект на дыхание при минимальном воздействии на гемодинамику, хороший обезболивающий и транквилизирующий эффект. Аналгетический эффект сохраняется в течение 6 часов. Препарат снимает депрессию дыхания, вызванную наркотическими анальгетиками. К сожалению, из-за отсутствия регулярных поставок большинство анестезиологов не имеют опыта работы с этим анальгетиком.

Для обеспечения седатации во время операции может использоваться тиопентал натрия (или гексенал) по 100—200 мг через 25—30 мин или ГОМК по 2 г каждые 30 мин.

Миоплегия обеспечивается болюсным введением релаксантов короткого действия (дитилин, листенон) по 40—60 мг каждые 5—7 мин или недеполяризующими миорелаксантами: ардуан — 0,05 мг/кг или тракриум 0,5 мг/кг в первоначальной дозе и последующими — в половинной дозировке. Применение прозерина с целью декураризации при использовании деполяризующих миорелаксантов не рекомендуется, так как они усиливают их действие, ингибируя холинэстеразу. Необходимо также помнить, что предварительная магнезиальная терапия увеличивает время действия деполяризующих миорелаксантов.

После извлечения плода с целью профилактики гнойно-септических осложнений рекомендуется интраоперационное внутривенное введение антибиотиков (2 млн. ампициллина, или 1 г цефазолина или другого антибиотика группы цефалоспоринов), причем в послеоперационном периоде целесообразно продолжить профилактику внутривенным введением антибиотиков в той же дозе с интервалом 8 ч трехкратно. По показаниям дополнительно возможно введение препаратов, воздействующих на анаэробную флору (метронидазола).

Традиционным является назначение утеротонических средств на этапе после отделения плаценты (внутривенное болюсное и капельное), продолжающееся по показаниям в послеоперационном периоде в сочетании со спазмолитиками.

Изолированная анестезия кетамином при кесаревом сечении.

Внутривенный наркоз кетамином с сохраненным спонтанным дыханием применяется, в основном, при неудавшейся интубации и невозможности проведения по каким-либо причинам региональной анестезии.

После премедикации (в/в введение атропина) вводят первую дозу кетамина (обычно 1,2—1,5 мг/кг массы тела). Обычно не возникает необходимости в дополнительном введении анестетика до извлечения плода. После рождения ребенка кетамин вводится или болюсно по 50—75 мг каждые 10—15 мин, по мере окончания действия предыдущей дозы, или капельно: 250 мг калипсола разводят в 250 мл физиологического раствора и вводят в/в со скоростью 20—30 кап. в мин. Для предупреждения таких побочных реакций, как галлюцинации, психомоторное возбуждение, рекомендуется введение сибазона (5—10 мг). Во время наркоза должна осуществляться подача кислородно-воздушной смеси через маску наркозного аппарата (50% 0 при подаче смеси 8—12 л/мин).

Если внутривенный наркоз кетамином проводится в сочетании с масочным наркозом закисью азота, доза кетамина и сибазона редуцируется на 1/3—1/2 (В. И. Кулаков с соавт., 2000).

Депрессия дыхания возможна при передозировке кетамина в 3—7 раз. Преимуществом кетаминового наркоза является сохранение рефлексов со стороны верхних дыхательных путей в хирургической стадии наркоза, что снижает опасность развития регургитации и аспирации.

В настоящее время все большую популярность в акушерстве завоевывает региональная анестезия, ввиду ее многих преимуществ и большей безопасности для больных. Однако необходимо помнить, что первым условием ее проведения является наличие квалифицированных кадров, владеющих этой методикой. Подробно этот вид анестезии представлен в отдельной главе.

<< | >>
Источник: Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В.. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. 2004

Еще по теме Этапы общего интубационного наркоза:

  1. Наркоз. Виды и стадии наркоза
  2. Подбор размеров интубационной трубки и ларингеальной маски
  3. Осложнения, связанные с введением интубационных (трахеотомических) трубок
  4. Интубационные трубки, баротравма лёгких, скрытое положительное давление к концу выдоха
  5. Киста общего желчного протока
  6. Установка общего языка
  7. От ОБЩЕГО к ЧАСТНОМУ.
  8. Контроль общего органического углерода
  9. От абстрактного к конкретному, от общего к частному
  10. Наркоз
  11. Лекция. Наркоз, 2011
  12. Классификация наркоза
  13. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО СОДЕРЖАНИЯ МИНЕРАЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ (ЗОЛЫ)
  14. Ингаляционный наркоз
  15. Характеристика элементов общего ухода за больным
  16. Кратности воздухообмена в помещениях общего назначения
  17. Наркоз собак и кошек
  18. Я обожаю мужа, но у нас с ним так мало общего.