<<

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:

5. задержка частей плаценты

6. травмы мягких родовых путей

7. нарушение сократительной способности матки:

- гипотоническое кровотечение

- атоническое кровотечение

8. развитие ДВС-синдрома.

Задержка частей плаценты.

- происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.

Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.

Диагностика.

3) Осмотр материнской части плаценты:

- дефект ткани

- отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки

4) Наличие кровотечения

(поступление крови происходит снизу – в виде родника)

Врачебная тактика:

- операция ручного обследования полости матки

(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).

Травмы мягких родовых путей.

А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:

7. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде

8. Тело матки плотное

9. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения

10. Кровь – алая

11. Кровотечение непрерывное

12. Процесс свертывания крови не нарушен

Диагностика.

- осмотр в зеркалах.

Врачебная тактика:

- ушивание дефекта

Б) Разрыв матки

- характерно развитие массивного кровотечения

Диагностика.

- операция ручного обследования стенок полости матки.

Врачебная тактика:

- немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.

- При наличии значительного дефекта,

- массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,

- при повреждении сосудистых пучков

производится ампутация или экстирпация матки.

При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.

Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.

Гипотонические кровотечения.

Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.

Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.

Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:

3) Атония

- полная утрата сократимости и тонуса матки

4) Гипотония

- частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.

Гипотония.

Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.

Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.

Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.

Атония.

- это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.

Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.

Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.

Оно связано с:

3) нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта

4) органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.

Причины развития гипотонического кровотечения:

10. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:

• аборты

• роды

• острые и хронические воспалительные процессы в миометрии

11. Аномалии развития матки

- при которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата

12. Генитальный инфантилизм

13. Опухоли матки

- происходит замещение части миометрия опухолевой тканью

14. Рубцы на матке после оперативных вмешательств

15. Перерастяжение миометрия при:

• многоводии

• многоплодии

• крупном плоде

16. Быстрое опорожнение матки

(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)

17. Патологическая локализация плаценты

- низко расположенная плацента

- предлежание плаценты

так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента

18. Аномалии родовой деятельности:

• слабость родовой деятельности

• чрезмерная родовая деятельность

• дискоординация родовой деятельности

При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.

10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)

11) Эндокринопатии, поздние гестозы

- они приводят к формированию плацентарной недостаточности

- нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки

12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,

которое происходит при:

- маточно-плацентарной апоплексии

- эмболии околоплодными водами

- мертвом плоде

13) Травматические и болевые воздействия на организм при:

- разрыве матки

- разрыве шейки матки

- разрыве влагалища.

Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.

Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:

1 вариант.

- Кровотечение с самого начала интенсивное

- большой объем кровопотери

- матка дряблая и гипотоничная

- матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов

При этом:

- быстро прогрессирует гиповолемия

- может развиться геморрагический шок

- а затем – и ДВС-синдром.

Диагностика:

- имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.

2 вариант.

- начальная кровопотеря незначительна

- характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза

- кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические

- размеры матки непостоянны

- матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.

- процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая

- так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере

В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.

С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.

Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.

На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.

Лечение гипотонического кровотечения.

Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.

Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:

4) Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы

5) Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)

6) Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения

В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.

Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:

3) Консервативный гемостаз

4) Хирургическая остановка кровотечения

Консервативная остановка кровотечения.

К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.

Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:

8. Опорожнение мочевого пузыря

– производится его катетеризация

9. Наружный массаж матки

10. Местная гипотермия

- пузырь со льдом на низ живота

11. Метилэргометрин – 1 мл

- внутривенно струйно

- развести в 20% глюкозе или физ.

растворе

12. Утеротоники:

- длительная инфузия

- простагландины 1-2 мл

- окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора

13. Простагландины

- длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента

14. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке

Последовательность обследования стенок полости матки:

- дно матки

- передняя стенка

- правая стенка

- задняя стенка

- левая стенка матки.

Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.

Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.

При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.

Хирургическая остановка кровотечения.

- выполняется надвлагалищная ампутация матки.

При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.

Перевязка сосудов:

- применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.

При этом лигируются:

- маточные артерии в области внутреннего зева

- артерии круглых связок матки

- яичниковые артерии

- артерии крестцово-маточной связки.

Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.

Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.

Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:

3) Прижатие брюшной аорты

- уменьшается кровопотеря

- развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки

Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.

Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.

4) Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод

- его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.

Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:

4. Клеммирование параметриев боковых отделов матки

5. Тампонада матки

Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.

Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:

- венозных сплетений

- мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)

6. Шов по Лосицкой

- в зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом

<< |
Источник: Лекции. Акушерство и гинекология. 2010

Еще по теме АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ:

  1. Кровотечения в раннем послеродовом периоде
  2. КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  3. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
  4. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
  5. Кровотечение в раннем послеродовом периоде (О72.1).
  6. Профилактика и лечение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах
  7. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КОАГУЛОПАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ДВС-СИНДРОМ).
  8. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
  9. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  10. Кровотечение в послеродовой период
  11. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГИПО- И АТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  12. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  13. Измерение кровопотери в послеродовом и раннем послеродовом периоде
  14. Акушерские кровотечения
  15. Лекции. Акушерские кровотечения., 2010