<<
>>

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое забо­левание, которое характеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменениями со стороны мочевых органов.

Болеют чаще лица мужского пола. Камни локализу­ются как в правой, так и (несколько реже) в левой почке. Двусторонние камни наблюдаются реже.

Этиология и патогенез. МКБ является многопричин­ным, или полиэтиологическим, заболеванием, в основе ко­торого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды.

При нарушении пассажа мочи и функции почек нару­шается коллоидное равновесие, возникает перенасыщение мочи нерастворимыми веществами, начинается образова­ние и рост кристаллов, их агрегация, что ведет к образова­нию камня (конкремента). Камнеобразование зависит от концентрации солей и величины pH мочи.

При щелочной реакции мочи в осадок выпадают кар­бонаты (соли угольной кислоты) и фосфаты (соли фос­форной кислоты), при кислой — ураты (соли мочевой кислоты).

Важную роль играют врожденные патологические из­менения в почках — ферментопатии и пороки развития мочевых путей, нарушающие уродинамику, а также при­обретенные заболевания, вызывающие нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз, стриктуры мочеточника, ту­беркулез почки и др.).

К экзогенным этиологическим факторам относятся питьевая вода (ее высокая жесткость), пищевые продукты, некоторые лекарственные вещества. Кислая, преиму­щественно мясная, пища и употребление пуринов могут способствовать образованию уратов. При употреблении в пищу большого количества продуктов, содержащих щаве­левую кислоту, повышается риск возникновения оксалатов (солей щавелевой кислоты).

Лекарственные средства, способствующие камнеобразованию: сульфаниламидные препараты, тетрациклины, глюкокортикоиды, нитрофураны, витамины D и С.

Среди эндогенных факторов, способствующих разви­тию нефролитиаза, следует отметить подагру и гиперфун­кцию околощитовидных желез, вызывающую нарушение фосфорно-кальциевого обмена.

Часто осложняются моче­каменной болезнью переломы костей, остеопорозы, осте­омиелит в связи с повышением содержания кальция в сыворотке крови. К эндогенным факторам, способствую­щим возникновению мочекаменной болезни, относятся также хронические гастриты и колиты в связи с измене­ниями кислотно-основного состояния организма и нару­шением связывания и выведения солей кальция из тон­кой кишки.

Важная роль в развитии мочекаменной болезни при­надлежит воспалительным процессам в почке.

Камни могут быть одиночными и множественными, величиной от 0,1 до 15 см и более, массой от долей грамма до 2,5 кг и более. Иногда камень выполняет чашечно-ло­ханочную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашечках. Такие камни назы­вают коралловидными. Камни мочеточников по своему происхождению являются сместившимися камнями почек.

Патологическая анатомия. Морфологические измене­ния в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его формы и величины, от анатомических особен­ностей почки, степени активности пиелонефрита. В случае отсутствия инфекции в моче изменения в почке носят ха­рактер интерстициального нефрита (расширение мочевых канальцев, пролиферация межуточной ткани с постепен­ным развитием атрофии почечной ткани). Важным компо­нентом морфологических изменений в почке являются последствия нарушения оттока мочи, вызванного камнем. Почечная лоханка постепенно растягивается, стенка ее истончается, происходит гидронефротическая трансформа­ция с атрофией почечной паренхимы.

При инфицировании камней, т. е. калькулезном пие­лонефрите, воспалительный процесс распространяется от мозгового к корковому слою почки. Воспалительные ин­фильтраты и нагноения в интерстициальной ткани почки приводят к последующему рубцеванию, атрофии каналь­цев, а затем и клубочков. Калькулезный пиелонефрит, осо­бенно при коралловидном нефролитиазе, может быть при­чиной гнойного расплавления почечной ткани, т. е. пио­нефроза. Почечная паренхима полностью разрушается, вовлекая в процесс паранефральную клетчатку.

Клиническая картина. Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкремента, иногда анурия (при обструкции моче­точников).

Ведущим клиническим симптомом мочекаменной бо­лезни является боль. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Наиболее характерным симптомом является приступ острой боли — почеч­ная колика.

Почечная колика возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обиль­ного приема жидкости, иногда в покое, ночью. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной облас­ти с иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную об­ласть, пах, внутреннюю поверхность бедра, наружные поло­вые органы, может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Больные беспрерывно меняют положение, мечутся в постели, нередко стонут и даже кричат от боли. Вслед за острыми болями появляется тошнота, рвота, уча­щенное болезненное мочеиспускание, иногда — анурия.

Возможно появление болей в области сердца (рефлек­торная стенокардия).

Присоединение инфекции проявляется повышением температуры, ознобом. У некоторых больных наблюдает­ся рефлекторный парез кишечника, задержка стула, на­пряжение мышц передней брюшной стенки.

Гематурия при мочекаменной болезни встречается очень часто. Она может быть микроскопической (в осадке мочи находят 20—30 неизмененных эритроцитов) и макроскопи­ческой. Для нефролитиаза характерна гематурия, возни­кающая после болей.

Отхождение камней — патогномоничный признак нефроуролитиаза. Оно почти всегда сопровождается почеч­ной коликой и зависит от величины камня и его местона­хождения, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Вслед­ствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия.

При осмотре может быть отмечена асимметрия пояс­ничной области за счет сколиоза и атрофии мышц с проти­воположной стороны. Часто отмечаются болезненность при пальпации в области почки и по ходу мочеточника, поло­жительный симптом Пастернацкого, иногда пальпируется почка на стороне поражения.

Осложнения мочекаменной болезни:

1. Острый обструктивный пиелонефрит.

2. Острая почечная недостаточность.

3. Хронический пиелонефрит (калькулезный).

4. Калькулезный гидронефроз.

5. Нейрогенная артериальная гипертензия.

6. Хроническая почечная недостаточность.

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: в период ремиссии обнаруживает мало измене­ний, а во время почечной колики и обострения пиелонеф­рита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной форму­лы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличе­ние СОЭ.

ОАМ: небольшая протеинурия, свежие (неизмененные) эритроциты, единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиелонефритом. Кристаллурия (только в свежевыпущенной моче).

БАК: гиперурикемия, гиперфосфатемия и др.

Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок мочевых путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию. Экскреторная урография: удается установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых пу­тей, Конфигурацию лоханки, локализацию конкремента, «дефект наполнения», наличие гидронефроза. Томография почек позволяет дифференцировать камень почки от кам­ня желчного пузыря и других теней, не относящихся к мочевой системе. УЗИ и компьютерная томография дает возможность выявлять мелкие конкременты почек. Радиоизотопное исследование (сканирование) дает информацию о наличии камня (рис. 51).

Рис. 51. Сканирование почек при почечно-каменной болезни. Камень в правой почке

Лечение. Методы лечения пациентов с мочекаменной болезнью можно разделить на две основные группы: кон­сервативные и оперативные.

Консервативная терапия, длительность которой оп­ределяется индивидуально, является одним из этапов ком­плексного лечения.

Пациенту с предрасположением к нефролитиазу необ­ходимо больше ходить и бывать на свежем воздухе (улуч­шение кровообращения улучшает уродинамику). Больным с избыточной массой тела надо похудеть.

Лечебное питание. При различных типах камней дие­та бывает различна. При уратурии (образовании уратных камней) рекомендуется ограничить продукты, богатые пуринами (мясо, рыбу), исключить мясные бульоны, паш­теты, пряности, соленья, студни, блюда из субпродуктов, щавель, фасоль, сою. Рекомендуется увеличить потребле­ние продуктов, ощелачивающих мочу (молоко, сметана, творог, простокваша, крупяные изделия), фруктов и ово­щей (морковь, тыква, свежие огурцы, капуста). Показано употребление большого количества жидкости для «промы­вания» почек и удаления песка (до 2-2,5 л в сутки).

При оксалатных камнях необходимо ограничить вве­дение в организм щавелевой кислоты (исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, крепкий чай и кофе). Разрешается употребление мяса и рыбы (в отварном виде), капусты, свежих огурцов, груш, яблок, абрикосов, перси­ков. Рекомендуется, как и при уратных камнях, обильное питье.

При фосфатных камнях запрещается употребление молочных продуктов. Рекомендуется ограничить употреб­ление сметаны, яиц, тыквы, гороха, яблок, смородины, алычи. Рекомендуется в основном мясной стол, при кото­ром происходит наиболее сильное подкисление мочи, упо­требление мучных, крупяных и макаронных изделий.

Лечение основного заболевания. Включает удаление паращитовидных желез при гиперпаратиреозе, лечение гастрита, колита, пиелонефрита, остеомиелита, остеопороза, подагры, восстановление нарушений уродинамики, лечение врожденных и приобретенных ферментопатий (оксалурия, уратурия и др.), отмену сульфаниламид­ных препаратов, тетрациклина, глюкокортикоидов, ви­таминов D и С.

Медикаментозное лечение. При уратных камнях эф­фективно применение препаратов, способствующих раство­рению уратов (магурлит, уралит, блемарен, калия бикар­бонат). Растворы должны быть свежеприготовленными. Их применяют под строгим контролем pH мочи, сдвигаю­щим его в щелочную сторону. Для связывания оксалатов назначают соли магния по 150 мг 2 раза в день. При фос­фатных камнях для изменения щелочной реакции мочи на кислую назначают хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3—4 раза в сутки, натрия фосфат по 1 г 4 раза в сутки.

Антибактериальная терапия — при наличии инфекции (пиелонефрите).

При наличии камней, имеющих тенденцию к самосто­ятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, ависан, артемизол), экстракт маре­ны красильной сухой по 2-3 таблетки 3 раза в сутки в половине стакана теплой воды в сочетании со спазмолити­ками (но-шпa, баралгин, дротаверина гидрохлорид по 40 мг 2—4 раза в сутки).

Купирование приступа почечной колики начинают с теп­ловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании со спаз­молитиками (но-шпа, папаверин, баралгин, ависан). При от­сутствии эффекта парентерально вводят спазмолитики и анальгетики (5 мл баралгина в/в, 0,1% раствор атропина 1 мл п/к); при отсутствии эффекта — 1 мл 2 % раствора омнопона или промедола вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в.

Санаторно-курортное лечение. При мочекислом уролитиазе рекомендуются курорты с щелочными минераль­ными водами («Ессентуки» № 4 и 17, «Смирновская», «Славяновская», «Боржом»). При оксалурии назначают слабо минерализованные воды («Есентуки» № 20, «Нафтуся»). При фосфатурии целесообразно принимать воды, способ­ствующие окислению мочи («Арзни», «Нафтуся», доломит­ный нарзан).

Оперативное лечение. Показанием к оперативному ле­чению являются острая обструкция мочевых путей, боли, изнуряющие пациента, частые обострения пиелонефрита, часто рецидивирующая массивная макрогематурия, гид­ронефротическая трансформация, прогрессирующее ухуд­шение функции почек.

Прогноз определяется частотой рецидивов, наличием осложнений, ростом конкремента. Он более благоприят­ный при уратных камнях, неблагоприятный — при гене­тических нарушениях обмена веществ, которые ведут к образованию камней в почках, при МКБ в пожилом воз­расте.

Профилактика. Первичная и вторичная профилакти­ка мочекаменной болезни основывается на лечении обмен­ных нарушений, приводящих к камнеобразованию, свое­временном и адекватном лечении хронического пиелонеф­рита, восстановлении нормального пассажа мочи, увели­чении диуреза за счет обильного питья.

Если удается ликвидировать обменные нарушения, вос­палительный процесс в почках, восстановить нормальный пассаж мочи, удерживать pH мочи на необходимом уров­не, то рецидивы не возникают многие годы. Пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

<< | >>
Источник: Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л.. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. 2012

Еще по теме Мочекаменная болезнь:

  1. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
  2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  3. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
  4. Болезни мочевой системы
  5. Реферат. Мочекаменная болезнь кошек, 2010
  6. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И УРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ КОТОВ
  7. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ КОШЕК. ПРОФИЛАКТИКА, КОРМЛЕНИЕ
  8. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
  9. Мочекаменная болезнь
  10. Мочекаменная болезнь
  11. Болезни почек и мочевыводящей системы. Болезни предстательной железы
  12. Мочекаменная болезнь
  13. Мочекаменная болезнь
  14. Мочекаменная болезнь
  15. Глицинурия. Иминоглицинурия. Болезнь Хартнупа. Ксантинурия