<<
>>

Острый парапроктит

Острым парапроктитом называют все острые гнойные поражения стенки прямой кишки и окружающей ее клетчатки. Среди заболеваний прямой кишки парапроктит со­ставляет 15-20% и стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин и колитов.

Клиника острых парапроктитов. Заболевание, как правило, начинается остро. Про­дромальный период не более 3 дней. Он выражается в изменении общего состояния орга­низма больного (недомогание, общая слабость, головная боль, потеря сна, аппетита, угне­тение нервной системы). Вскоре к этим симптомам присоединяются нарастающие нелока­лизованные боли в промежности, прямой кишке, усиливающиеся при акте дефекации. Если больной в это время не обратился за врачебной помощью, а это бывает нередко из-за излиш­ней стеснительности, то могут появиться задержка стула, газов, затруднение мочеиспуска­ния. Редко вместо запора бывает понос. Температура тела повышается до 39-40°С, по вече­рам озноб, ночью усиленное потоотделение.

По мере отграничения очага боли становятся пульсирующими, нестерпимыми, осо­бенно при акте дефекации, это и заставляет больного обратиться за врачебной помощью.

Следует помнить, что в ряде случаев, когда воспалительный процесс в клетчатке таза протекает по типу флегмоны, не образуя ограниченного очага, преобладают симп­томы общей интоксикации организма, а местные затушевываются. В таком случае ошибка в диагнозе может быть очень опасной.

Если ограниченный очаг самостоятельно вскрывается в клетчатку таза или в про­свет прямой кишки, боли в промежности на некоторое время становятся меньше, одна­ко это мнимое благополучие не должно успокаивать врача.

Особенности клиники и течения парапроктита определяются локализацией гной­ного очага в клетчаточных пространствах таза.

Подкожный парапроктит - наиболее частая локализация гнойного процесса параректальной области (до 50% всех больных парапроктитом).

При этой локализации гнойника симптомы парапроктита развиваются быстро.

В области заднего прохода появляются боли, интенсивность которых постепенно нарас­тает. Они носят пульсирующий характер, усиливаются при акте дефекации, кашле, на­пряжении брюшного пресса, при ходьбе.

Если очаг расположен спереди от анального отверстия, то могут появиться зат­руднения при мочеиспускании, если сзади - то задержка стула. При осмотре промежно­сти можно видеть гиперемию кожи над очагом нагноения и припухлость этой области. Радиарная складчатость у заднего прохода сглажена, анус деформирован. Пальпация очага резко болезненная. В центре инфильтрата может определяться размягчение. Паль­цевое исследование прямой кишки вызывает сильные боли, поэтому проводить иссле­дование следует осторожно. Удается пальпировать верхнюю границу инфильтрата.

В отличие от ишиоректального парапроктита инфильтрат не заходит выше гре­бешковой линии.

Подслизистый парапроктит встречается в 1-4% случаев острых парапрокти­тов. Протекает сравнительно легко. Если своевременно не оказана врачебная помощь, то на 6-8 день от начала заболевания гнойник вскрывается в просвет кишки и может наступить выздоровление. Однако бывают случаи, когда гнойник прорывается между мышцами сфинктера в подкожную клетчатку или клетчатку ишиоректального простран­ства, что угрожает поражением сфинктера и распространением гнойного процесса в клетчаточное пространство таза.

Больные отмечают тупые боли в прямой кишке, невысокую температуру.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется хорошо пальпируе­мый инфильтрат, выбухающий в просвет. Если гнойник не распространился в подкож­ную клетчатку, то при осмотре промежности видимых признаков воспаления не будет.

Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается у 40% больных острым парапроктитом. Первые признаки заболевания - познабливание, общая слабость, пло­хой сон. Вскоре появляются тупые боли в прямой кишке. К концу недели температура тела достигает 39-40°С, появляются ознобы, ночные поты. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливающимися при ходьбе и при дефекации.

Возможны дизурические расстройства.

Осмотр промежности не выявляет изменений кожных покровов. Если больной обра­тился за медицинской помощью поздно, могут появиться отечность ягодицы с соответству­ющей стороны и легкая гиперемия кожи. При пальцевом исследовании прямой кишки выше гребешковой линии определяется инфильтрация стенки.

В связи с невыраженной симптоматикой диагностика парапроктитов этой локали­зации часто запаздывает. Диагноз ставится в запущенных случаях, при прорыве гнойно­го очага в подкожную или подслизистую клетчатку. Поэтому непременным условием обследования больных с жалобами на боли в прямой кишке является пальцевое иссле­дование прямой кишки.

Тазово-прямокишечный парапроктит - очень тяжелая локализация гнойника; к счастью, встречается нечасто - 1-2% случаев. Развивается заболевание медленно. Начинается с субфебрильной температуры, головных болей, иногда болей в суставах. Нередко больным ставят диагноз острого респираторного заболевания, гриппа, колита, цистита, сальпингита, аппендицита и др. Позже появляются боли внизу живота или в промежности, усиливающиеся при мочеиспускании и дефекации. Проявляются эти при­знаки, когда гнойный процесс распространяется в подслизистую клетчатку прямой кишки или гнойник прорывается в ишиоректальное пространство. Период до постановки точ­ного диагноза продолжается иногда до 1 месяца. При несвоевременном обращении боль­ного к врачу гнойник может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость, что крайне опасно.

При осмотре промежности у больных пельвиоректальным парапроктитом признаков воспаления нет. Однако при глубокой пальпации над лобком или в подвздошных областях может определяться глубокая тупая болезненность. Перкуторная пальпация в промежнос­ти тоже выявляет тупую болезненность с соответствующей гнойнику стороны.

При пальцевом обследовании прямой кишки в нижних ее отделах патологии не вы­является. Необходима пальпация на корточках, тогда можно определить нижнюю границу глубоко расположенного инфильтрата. Иногда установить местоположение гнойника по­могает бимануальная пальпация у мужчин и вагинально-прямокишечная у женщин.

При ректороманоскопии слизистая над очагом инфильтрации гиперемирована, бархатиста, сосуды инъецированы.

Лечение острого парапроктита. Как только поставлен диагноз острого парапрок­тита, больному показано неотложное оперативное лечение. Промедление с операцией опасно распространением гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, раз­рушением мышц сфинктера, тазового дна и стенки прямой кишки.

Подготовка к операции должна быть кратковременной, если нет серьезных про­тивопоказаний, требующих специальной коррекции (гипертонический криз, инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-легочная недостаточность).

Больному делают очистительную клизму, сбривают волосы промежности и пода­ют в операционную.

Положение больного на операционном столе на спине, ноги согнуты в коленных суставах и уложены на подставки. Таз выдвинут за край операционного стола (рис. 190).

Рис. 190. Положение больного на операционном столе

Обезболивание преимущественно общее. При противопоказаниях к общему обезболиванию операция может быть выполнена под спинно-мозговой или даже местной анестезией. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от клини­ческой формы парапроктита, локализации гнойника и его распространенности.

Точная топографо-анатомическая локализация гнойного очага, наличие затеков, определение заинтересованной крипты и отношение гнойника к анальному жому опре­деляются и уточняются после обезболивания.

В просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало, осматривают анальный ка­нал и нижнеампулярный отдел прямой кишки. Пальцем определяют границы гнойника. Если отыскать заинтересованную крипту трудно, прибегают к прокрашиванию гнойни­ка 1%-ным раствором метиленовой синьки. С этой целью полость гнойника пунктиру­ют толстой иглой. Шприцем отсасывают 3-5 мл гноя и по той же игле вводят 2-3 мл 1%- ного раствора метиленовой синьки и 1 мл раствора перекиси водорода. Синькой про­крашиваются все карманы и затеки, а главное - крипта, через которую полость гнойника сообщается с прямой кишкой.

После предварительного определения локализации патологического процесса приступают к оперативному вмешательству, объем и характер которого зависит от лока­лизации гнойника.

При подкожно-подслизистом парапроктите разрез делают в радиарном направ­лении через заинтересованную крипту. Рассекают слизистую оболочку, гребешковую линию, крипту, кожу анального канала. Длина разреза зависит от протяженности воспа­лительной инфильтрации слизистой оболочки и кожи промежности. По глубине разрез доходит до мышц жома. Края разреза от верхнего до нижнего угла разреза иссекают. Рана принимает эллипсовидную форму (рис. 191).

Рис. 191. Разрез при подкожном парапроктите

Особенно тщательно надо иссечь крипту, через которую проведен разрез. Полость гнойника обрабатывается 3%-ным раствором перекиси водорода, раствором фурацилина 1:1000. Проводят растяжение сфинктера по Рекамье. В прямую кишку вводят газо­отводную трубку, обернутую салфеткой, пропитанной мазью Вишневского. Швов не накладывают.

При седалищно-прямокишечном парапроктите радиарным разрезом вскрывать нельзя: существует опасность повредить сфинктер. Делают полулунный разрез. Длина и глубина разреза должны обеспечить полную эвакуацию гноя. Пальцем обследуют полость гнойника, раскрывают карманы.

Палец второй руки вводят в прямую кишку и пальпаторно находят участок, где полость гнойника ближе всего к стенке прямой кишки.

Здесь, как правило, находится крипта, через которую полость гнойника сообща­ется с прямой кишкой. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, в отверстие крип­ты, со стороны гнойника или прямой кишки, вставляют желобоватый зонд. Заинтересо­ванную крипту иссекают овальным разрезом. Полость гнойника обрабатывается 3%- ным раствором перекиси водорода и 1%-ным спиртовым раствором йода и дренируется тампоном с мазью Вишневского. В прямую кишку вводится газоотводная трубка, обер­нутая салфеткой, пропитанной мазью Вишневского (рис. 192, А; 193, А).

Рис. 192. Разрезы при подкожном (А) и седалищно-прямокишечном (5) парапроктитах

Рис. 193. Вскрытие седалищно-прямокишечного (А) и тазово-прямокишечного (5) парапроктитов

В настоящее время увеличивается количество хирургов, успешно применяющих лигатурный метод: лигатура проводится через полость гнойника в полость прямой киш­ки в отверстие, оставшееся после иссечения заинтересованной крипты. Параанальный разрез продолжается кзади до средней линии, если заинтересована задняя крипта (если передняя, то кпереди). Крипта иссекается овальным разрезом до мышц жома. Нижний угол разреза в кишке соединяют с внутренним краем промежностной раны. Края слизи­стой разреза несколько иссекают. Затем из полости промежностной раны через отвер­стие в стенке кишки в полость кишки проводят нитяную или литую лигатуру. Ее завязы­вают, уложив строго по средней линии спереди или сзади анального канала, в зависимо­сти от места иссечения крипты. В прямую кишку ставят газоотводную трубку с салфеткой, пропитанной мазью Вишневского, в рану промежности - тампон с этой же мазью. Лигатуру, охватившую мышечный жом, ежедневно подтягивают. Весь мостик тканей постепенно прорезывается с последующим развитием рубцовой ткани (рис. 194).

Рис. 194. Лигатурный метод

При тазово-прямокишечных гнойниках делают полулунный разрез на стороне поражения, отступив от края ануса 4-6 см. Перед операцией в мочевой пузырь вводят катетер и опорожняют его. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ишиоректальную клетчатку до диафрагмы таза. Мышцы диафрагмы тупо разделяют вдоль волокон или рассекают. Поперечное рассечение волокон не допускается. Кровоточащие сосуды пе­ревязывают. Если после разделения мышц диафрагмы таза гнойник не вскрывается, его отыскивают пальцем, введенным в рану за мышцы диафрагмы, определяют локализа­цию и вскрывают. Полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, фурацилином и заполняется полосками марли, пропитанной мазью Вишневского. Делают растяжение сфинктера по Рекамье, в прямую кишку вставляют газоотводную трубку, обернутую салфеткой, пропитанной мазью Вишневского (см. рис. 193, б).

Вскрытие гнойника пельвиоректальной локализации по Аминеву через стенку пря­мой кишки имеет паллиативный характер. Оно часто заканчивается неполным внутренним свищом, требующим повторной операции. Техника вскрытия ретроректального парапрок­тита может быть с сохранением или с пересечением заднепроходно-копчиковой связки. Чаще стараются эту связку сохранить, сделав разрез с одной или с обеих сторон от нее. В даль­нейшем операция подобна вскрытию ишиоректального гнойника. Возможно применение лигатурного метода.

Следует иметь в виду, что в 30-40% случаев встречаются смешанные формы локали­зации гнойников. Причина этому - позднее обращение за врачебной помощью.

Гнойник может самопроизвольно вскрыться через кожу промежности. Это отно­сится не только к подкожному гнойнику, но и ишиоректальному. Возможны прорыв гной­ника в полость прямой кишки, распространение гнойного процесса на другую сторону от прямой кишки (подковообразные гнойники). Тактика лечения комбинированных гной­ников должна быть активной. Самопроизвольно вскрывшийся гнойник плохо дрениру­ется. Распространение гнойного процесса по клетчатке таза продолжается. Необходимо широкое вскрытие гнойника и его затеков, тщательное промывание полости гнойника и его дренирование, ликвидация заинтересованной крипты или отверстия в стенке пря­мой кишки.

Ведение послеоперационного периода. После операции больному назначают по­стельный режим и обезболивающие средства: 2%-ный раствор промедола - 1 мл, 50%-ный раствор анальгина - 1 мл, 1%-ный раствор димедрола - 1 мл; в первый день - 4 раза, во 2-й и 3-й дни - 2 раза, в последующие 3 дня - по 1 инъекции на ночь. С 4-го дня разрешается ходить по палате, умываться, дойти до перевязочной, до туалета.

Диета в первые 3 дня должна быть бесшлаковой: бульоны, яйца, неограниченное количество жидкости. С 4-го дня диету расширяют, острые блюда, пряности, спиртные напитки строго запрещают до 3 месяцев.

Стул надо задержать до 4-5-го дня. Каких-либо медикаментозных средств для этого не требуется. Если у больного появляется активная перистальтика, то назначают норсульфазол по 0,5 г, можно левомицетин в той же дозировке. На следующий день после операции по газоотводной трубке в прямую кишку вводят 5 мл вазелинового мас­ла или мази Вишневского и трубку удаляют вместе с салфеткой. Кожу промежности обрабатывают 2%-ным раствором йода. Тампоны из раны промежности удаляют после пропитывания их раствором перекиси водорода. Рану хорошо промывают перекисью водорода, затем раствором фурацилина и рыхло заполняют марлевыми полосками с мазью Вишневского. В прямую кишку вводят такую же полоску с мазью Вишневского. Такие перевязки делают каждый день. С 3-го или 4-го дня в прямую кишку полоску марли можно не ставить, но обильно смазывать мазью гранулирующую рану анального канала и кишки. Можно ставить свечи: экстракта белладонны - 0,015 г, ксероформа - 0,12 г, новокаина 0,14 г, масла какао - 7 г. С 5-го дня в рану промежности вводят полоски с гипертоническим раствором хлорида натрия. При плохом отторжении некротических масс назначают протеолитические ферменты. При глубоких гнойниках можно приме­нить активную аспирацию в первые 2-3 дня.

Если был использован лигатурный метод, то необходимо следить, чтобы лигатура не зарастала грануляционной тканью, для этого во время перевязок ее стараются перемещать. Как только лигатура ослабнет, узел развязывают и вновь туго завязывают. К концу второй недели лигатура полностью прорезывается или остается небольшой мостик, который пос­ле предварительной анестезии можно пересечь.

Кроме местного лечения очага нагноения, необходимо общее лечение. Назначают антибиотики после определения чувствительности микрофлоры к ним, комплекс вита­минов, седативные средства.

В ближайшие часы после операции может появиться кровотечение из промежно­стной раны или прямой кишки. В этом случае необходимо взять больного в операцион­ную, убрать тампоны и перевязать кровоточащий сосуд.

При стойкой задержке мочеиспускания в первые сутки после операции больному можно разрешить помочиться стоя, в крайнем случае - вывести мочу катетером. Необходи­мо назначить фурадонин или фурагин в целях профилактики цистита.

В случае нагноения раны, инфильтрации ее стенок и появления обильного отделяе­мого необходимы частые перевязки, орошение раны антисептиками (фурацилин, солафур, диоксидин), ферментными препаратами, сидячие марганцовые ванночки.

Оперативное лечение острых парапроктитов нередко заканчивается развитием пара­ректальных свищей, слабостью анального сфинктера, стенозом прямой кишки. Неблагоп­риятные исходы зависят от сроков дооперационного периода и методов хирургического вмешательства. Так, А.И. Коган (1961) пишет о 96% неблагоприятных исходов, А.Н. Ры­жих (1956) - о 60%, Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов (1981), применяющие тщательное иссече­ние заинтересованной крипты и лигатурный метод, получили более оптимистические ре­зультаты. При подслизистых и подкожных формах парапроктита неблагоприятный исход имели менее 1% хирургических вмешательств, при седалищно-прямокишечных - около 10%. По данным авторов настоящего издания, использующих вышеописанную методику, доля рецидивов в виде повторных парапроктитов или развития свищей прямой кишки со­ставляет 12%.

Раннее обращение больного, экстренная операция, тщательная ликвидация заин­тересованной крипты, активное ведение послеоперационного периода - залог успеш­ного лечения.

<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. Том 2. 2008

Еще по теме Острый парапроктит:

  1. Парапроктит и свищи прямой кишки
  2. Свищи прямой кишки (хронический парапроктит)
  3. Парапроктит
  4. Хронічний парапроктит
  5. Острый насморк (острый ринит)
  6. ОСТРЫЙ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ (ОСТРЫЙ ГИПОПАРАТИРЕОЗ)
  7. Острый нефритический синдром у детей
  8. Острый бронхит
  9. «Острый живот»
  10. Острый панкреатит
  11. Острый гастрит
  12. Острый холецистит
  13. Острый панкреатит
  14. Острый ринит
  15. Острый аппендицит
  16. Острый холецистит
  17. Острый гастроэнтероколит
  18. Острый мастит
  19. ОСТРЫЙ БУРСИТ