<<
>>

Холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка

Желчно-каменная болезнь сопровождается образованием и наличием камней не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках, хотя большинство исследователей считают, что камни вначале образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желч­ные протоки.

Все подчеркивают прямую зависимость частоты холедохолитиаза от дли­тельности желчно-каменной болезни. При хроническом течении заболевания развива­ются атрофия слизистой и заслонки Гейстера, атония сфинктера Люткенса, ширина пу­зырного протока увеличивается, последний становится короче. Все это приводит к миграции камней в общий желчный проток, особенно мелких. Данные положения нахо­дят клиническое подтверждение, с возрастом частота холедохолитиаза увеличивается. Дли­тельное наличие желчных камней в пузыре, особенно крупного размера, может сопровож­даться образованием пузырно-холедохеального пролежня или свища с перемещением кам­ней в общий желчный проток. У больных старше 60 лет камни в общем желчном протоке выявляются в 15-16% случаев, а старше 70 лет - у каждого третьего больного.

Камни желчных протоков могут быть одиночными и множественными, располагать­ся в любом отделе билиарного тракта, но преимущественно локализуются в дистальных отделах общего желчного протока. Более редко камни наблюдаются во внутрипеченочных протоках (от 0,3 до 18%). Большая частота холедохолитиаза отмечается в странах, где имеет место широкое распространение паразитарной инвазии. По нашим данным, холедохолитиаз наблюдается у 22% оперированных больных, а с расположением во внутрипеченочных желчных ходах - у 2%.

Форма, размеры, структура камней желчных протоков обычно идентичны камням желчного пузыря. Увеличение их размеров и числа обусловлено теми же причинами: холестазом, инфекцией и литогенностью желчи.

Патанатомия. Холедохолитиаз может длительно не проявляться, однако камни оказывают постоянное раздражающее влияние на слизистую, вплоть до образования пролежней, изъязвлений, поддерживают хроническое воспаление.

Преимущественная локализация камней в дистальных отделах холедоха, особенно множественных и мел­ких, часто сопровождается нарушением желчеоттока в двенадцатиперстную кишку, билиарной гипертензией, желтухой, холангитом. При вентильных камнях желтуха мо­жет иметь перемежающийся характер.

Если камень полностью обтурирует большой дуоденальный сосочек (БДС), то кроме билиарной возникает панкреатическая гипертензия с развитием острого или хро­нического вторичного индуративного панкреатита. Травмирование большого дуоденаль­ного сосочка сопровождается прежде всего папиллитом, затем рубцово-склеротически­ми изменениями, стенозом. Вследствие хронических воспалительных изменений сли­зистого, подслизистого и мышечного слоев происходит разрастание соединительной ткани. Процесс захватывает не только БДС, но и терминальный отдел общего желчного и панкреатического протоков. Следует подчеркнуть, что развитие стеноза БДС и стрик­туры дистального отдела холедоха может наблюдаться при желчно-каменной болезни и при отсутствии камней в гепатохоледохе вследствие холангита, папиллита и вторичного панкреатита. По данным литературы, частота непроходимости желчных протоков ко­леблется от 11,9 до 24,9%. Из 4475 операций, выполненных по поводу желчно-камен­ной болезни в клинике хирургических болезней СибГМУ, нарушение проходимости вне­печеночных желчных протоков вследствие холедохолитиаза отмечено в 24% случаев, стриктуры БДС - в 8,6%, сочетания холедохолитиаза и стриктуры - в 5,3% случаев.

Стеноз с камнями или без таковых еще в большей степени или полностью нару­шает желчеотток, вызывая развитие механической желтухи, гнойного холангита, вплоть до холангитических абсцессов печени.

Д.В. Комаров с соавт. (1996) рост микрофлоры обнаружили у 82,1% больных с механической желтухой, что полностью согласуется с данными нашей клиники. Инфек­ция и резкий подъем билиарного давления приводят к развитию мелких абсцессов в печени, а также нередко к холангиовенозному и холангиолимфатическому рефлюксу с поступлением микрофлоры и эндотоксинов в системный кровоток, что сопровождается эндотоксическим шоком и билиарным сепсисом.

Нами изучена печень с помощью морфологических и цитохимических методик у 23 больных с механическим холестазом при желчно-каменной болезни. При этом выявле­ны прямая зависимость степени выраженности белковой дистрофии гепатоцитов от дли­тельности желтухи, вплоть до очагов некроза, жировая дистрофия II-III степени, значитель­ное снижение процессов регенерации, накопление гранул пигмента в цитоплазме, реже за­мещение последней пигментом. Дистрофические процессы гепатоцитов сопровождаются снижением и неравномерным распределением в них РНК и ДНК в ядрах. В очагах некроза РНК в клетках нередко не определялась вообще. Имеется четкая зависимость содержания гликогена в гепатоцитах от длительности и выраженности механической желтухи, чаще II и даже I степени. Отмечались скопление форменных элементов крови за пределами синусоидных капилляров с образованием микроабсцессов и воспалительная инфильтрация широких полей междольковой соединительной ткани. При длительном течении холедохолитиаза с частыми при­ступами механической желтухи четко прослеживалась картина цирроза печени.

Патологические изменения развиваются не только в дистальной части общего желчного протока и БДС, но и в стенках гепатохоледоха, что убедительно показано гис­тологическими исследованиями биопсийного материала во время операций А.П. Радзиховским с соавт. (1996).

Выявлен разный тип изменений от незначительной коллагенизации стенок с сохра­нением мышечных волокон (первый тип), склеротических изменений слизистой, подслизи­стого и мышечного слоев (второй тип) до развития грубых дегенеративно-атрофических изменений с полной утратой сократительной способности протоков (третий тип). Степень выраженности зависит от длительности заболевания.

Значительно реже выраженные склеротические изменения развиваются во всем билиарном дереве - первичный склерозирующий холангит, хотя причины его развития еще полностью не установлены: кроме инфекции большое значение придается аутоим­мунным механизмам. Исходом склерозирующего холангита является цирроз печени.

Внутрипеченочный холелитиаз может быть локализованным и диффузным, со­провождается стриктурами желчных протоков, атрофией паренхимы, развитием холангитических абсцессов и рака печени.

Клиника механического холестаза вследствие ли камней желчных протоков, ту­булярной стриктуры, стеноза БДС или их сочетаний при полном нарушении желчеотто­ка различается мало. Наличие камней в желчных протоках без нарушения пассажа жел­чи в двенадцатиперстную кишку может длительное время сопровождаться симптомами неосложненной желчно-каменной болезни, преимущественно желчными коликами. Нарушению желчеоттока предшествует выраженный приступ печеночной колики с ти­пичной иррадиацией, нередко с тошнотой, рвотой вначале даже желчного характера. Длительность болевого периода может быть от нескольких секунд или минут до не­скольких часов и даже суток. После кратковременного болевого приступа появляются кожный зуд (реже предшествует болям), легкая иктеричность или ярко выраженная желтушность слизистых оболочек и кожных покровов, меняется цвет мочи («пиво»), кал ахоличен. Выраженность этих клинических проявлений зависит от степени нарушения желчеоттока.

При стенозе БДС клинические проявления обусловлены его степенью. Различа­ют три степени стеноза: I - наличие сужения без функциональных нарушений, II - вы­раженное сужение с незначительным (12-15 мм) расширением протоков и III - выра­женный стеноз с холестазом.

При I степени (компенсированном стенозе) через суженный БДС желчеотток зат­руднен, но достаточен. Характерны постоянные тупые боли в правом подреберье, уси­ливающиеся после приема пищи, однако желтухи и признаков холангита нет. При II степени (субкомпенсированном стенозе) желчеотток в двенадцатиперстную кишку не только затруднен, но и нарушен, что сопровождается нарастающей желтухой и холангитом. При III степени (декомпенсированном стенозе) желчь вовсе не поступает в кишку, что сопровождается нарастающей желтухой, холангитом, гепатомегалией, нередко в со­четании с клиническими проявлениями панкреатита. Однако по клиническим проявле­ниям степень стеноза определить нельзя, требуется проведение специальных методов диагностики.

Сочетанное течение стеноза и холедохолитиаза характеризуется более частыми и выраженными клиническими проявлениями. Таким образом, билиарная непроходимость вследствие холедохолитиаза, стеноза БДС и их сочетаний характеризуется триадой симпто­мов: печеночной коликой, желтухой и холангитом. Последний проявляется, в свою очередь, желтухой, высокой температурой и ознобом (триада Шарко).

Состояние больных бывает разной степени тяжести, что часто зависит не только от степени холестаза, но и его длительности. Выражены признаки интоксикации: голов­ная боль, слабость, рвота. Повышена температура до 38-39°С, нередко с ознобами, про­ливным потом, наблюдаются тахикардия, гипотония или тенденция к ней. Отмечаются желтушность кожных покровов разной степени выраженности, нередко расчесы на коже, гепатомегалия, а при септических состояниях и спленомегалия. Желчный пузырь не пальпируется при отсутствии острого воспаления в нем. Нарушается функция почек, вплоть до олигурии и развития почечной недостаточности. Клиническая картина пер­вичного склерозирующего холангита аналогична раку протоков или циррозу.

Диагностика при холедохолитиазе и при стенозах БДС включает решение несколь­ких задач: 1) уточнение характера желтухи; 2) определение причины механического холестаза; 3) определение уровня обтурации желчных протоков и 4) определение степени тяжес­ти состояния больных. Первые две задачи носят дифференциально-диагностический ха­рактер, третья и четвертая определяют тактику и выбор способа хирургической коррекции.

Для решения диагностических задач сегодня используется целый комплекс диагнос­тических методов, порой сложных и, к сожалению, не всегда доступных.

По клиническим признакам отличить механическую желтуху от паренхиматозной трудно, так как при обтурационной желтухе не всегда четко выражен болевой синдром, а при гепатитах нередко боли весьма значительны вследствие быстрого увеличения размеров печени и перерастяжения её капсулы. При механической желтухе может быть и медленное нарастание клинических признаков, что приводит к госпитализации больных сначала в инфекционные или терапевтические отделения с последующим переводом их для опера­тивного лечения уже в поздние сроки с признаками печеночной недостаточности.

Не теряют своего значения лабораторные исследования, особенно биохимические. Гипербилирубинемия с превалированием прямого билирубина свойственна механическо­му холестазу. Однако при длительном его течении увеличивается содержание и непрямого билирубина. Важно уточнение ферментного спектра, особенно аминотрансфераз и ЩФ: первые высоки при паренхиматозной желтухе, ЩФ - при механической. Большое значение имеет определение индикаторов не только холестатического и цитолитического синдро­мов, но также гепатодепрессивного (фибриноген, протромбиновый индекс), мезенхималь­но-воспалительного (тимоловая проба), определение белка и его фракций, мочевины, по­зволяющие судить о функциональном состоянии печени. Характерны для желтухи измене­ния мочи: цвет темного пива, положительны желчные пигменты, при панкреатите - диастазурия, при интоксикации и почечной недостаточности - снижение плотности, проте­инурия, наличие эритроцитов и цилиндров. В кале не выявляется стеркобилин. По лабора­торным тестам наряду с клиническими проявлениями оценивается состояние больного, что позволяет выбрать более рациональную хирургическую тактику и адекватное оперативное лечение, провести более целесообразный способ детоксикации и печеночной терапии. Но все это имеет относительное значение в дифференциальной диагностике желтух и причин механического холестаза. Лишь организационное решение проводить всем больным с жел­тухами УЗИ и ЭГДС в первые часы с момента обращения позволяет улучшить диагностику. Самым простым и неинвазивным является УЗИ, оно может подтвердить паренхиматозный или обтурационный характер желтухи, определить уровень блока и установить причину обтурации. Главный ультразвуковой признак механического холестаза - расширение желч­ных протоков, в первую очередь общего желчного протока, затем на уровне ворот печени и позже внутрипеченочных протоков. Степень расширения обусловлена степенью блока и длительностью желтухи. Абсолютным признаком является визуализация камня в протоке, которая удается примерно у половины больных с холедохолитиазом (рис. 41). Меньшую информативность имеет метод в отношении дистальной части холедоха и мелких камней.

Рис. 41. УЗИ. Широкий холедох с камнем в дистальной части

При желтухе должна быть обязательно выполнена ЭГДС. При холедохолитиазе всегда имеют место поверхностные или эрозивно-геморрагические гастродуодениты, часта гипотония двенадцатиперстной кишки. Демонстративны изменения БДС: отеч­ность, инфильтрация, деформация, втяжение, т.е. признаки папиллита или стеноза. Воз­можна дифференциальная диагностика с опухолью БДС и поджелудочной железы, вклю­чая биопсию. Ценность метода заключается также в том, что удается визуально наблю­дать отсутствие или поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, оценить характер желчи: прозрачная, мутная, со слизью, что не только подтверждает обтурационный ха­рактер желтухи и холангита, но и диктует необходимость проведения срочных опера­тивных вмешательств.

Для установления причины и уровня обтурации с 70-х гг. XX в. широко внедряет­ся в клиническую практику ЭРХПГ. Этот метод прямого контрастирования желчных протоков позволяет видеть и топографию желчных путей, взаимоотношения их с желч­ным пузырем, степень расширения протоков, и определить характер и уровень препят­ствия току желчи: наличие и протяженность стриктур, размеры, число и расположение камней (рис. 42), сдавление протоков извне: головкой поджелудочной железы, увели­ченным желчным пузырем или перихоледохеальными лимфоузлами и т.д. Достовер­ность метода при холедохолитиазе и стриктуре БДС составляет 90%, а в сочетании с УЗИ - более 98%. Опыт таких исследований в нашей клинике подтверждает высокую информативность его, если удается канюляция БДС.

Другие способы контрастирования желчных путей: чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧПХГ) и чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография

Рис. 42. ЭРХПГ. Холедохолитиаз

(ЧЧПХХГ) - выполняются под контролем УЗИ, должны сочетаться с декомпрессией желчных путей.

Не теряет своего значения в дифференциальной диагностике желтух лапароско­пия, особенно если не удалось провести ЭРХПГ. Лапароскопию нужно считать экстрен­ным методом. Характер изменений печени обусловлен выраженностью и длительнос­тью желтухи. Цвет меняется от зеленоватого до зеленого, структура - от гладкой до зернистой, размеры - от незначительного увеличения до выраженной гепатомегалии. При гнойном холангите, абсцессах видны очаги выбухания с утолщенной, инфильтри­рованной капсулой, налетом фибрина. Верифицируются изменения желчного пузыря, гепатодуоденальной связки (ГДС). Лапароскопия играет решающую роль в дифферен­циальной диагностике с опухолевым холестазом. При тяжелом состоянии больных ее нужно закончить лапароскопической холецистостомией, по улучшении состояния - вы­полнить оперативную коррекцию лапаротомным доступом.

Хирургическая тактика. При наличии холедохолитиаза вопрос о выборе операции еще окончательно не решен и возможны три варианта оперативной коррекции:

1. Предварительная эндоскопическая ПСТ с удалением камней и последующей ЛХЭ.

2. ЛХЭ с интраоперационной холангиографией, затем лапароскопическая холедо­хотомия или традиционная лапаротомная коррекция желчеоттока.

3. Открытая холецистэктомия с холедохотомией. Эту операцию в настоящий момент надо рассматривать как метод выбора в лечении холедохолитиаза. Лапаротомные операции имеют уже вековую историю, а нарушение проходимости внепеченочных желчных путей требует самых разнообразных вмешательств на протоках. Уже к концу ХІХ и началу ХХ в. были выполнены основные операции: холедохотомия (Kummel, 1884), супрадуоденальная холедоходуоденостомия (Ridel, 1882), дуоденотомия с рассечением БДС и извлечением вколоченного камня (Langenbuch, 1884), трансдуоденальный холедоходуоденоанастомоз (Kocher, 1895) и др.

В выборе способа коррекции желчеоттока решающее значение имеют интраопе­рационные способы диагностики: визуальная оценка, пальпация (рис. 43), зондирова­ние, операционная холангиография и холедохоскопия. Эти способы позволяют уточ­нить степень расширения гепатохоледоха, локализацию камней и степень стеноза, а нередко сочетание их. Однако при наличии камней желчные протоки не всегда расши­рены, что связано с отсутствием билиарной гипертензии. Очень важно определить сте­пень стеноза. I степень стеноза сопровождается некоторыми затруднениями в проведе­нии зонда с головкой 3 мм через БДС, расширением гепатохоледоха не более 10 мм с замедленным поступлением контраста в двенадцатиперстную кишку (рис. 44). При II степени зонд с большим трудом проводится в кишку, расширен не только гепатохоледох до 12-15 мм, но и внутрипеченочные желчные ходы. Терминальный отдел холедоха су­жен в виде «писчего пера», контраст тонкой струей поступает в кишку. При III степени стеноза зонд провести в ДПК не удается, расширена вся билиарная система, гепатохоледох до 20 мм и более, терминальный отдел иногда вовсе не контрастируется, контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает. Часто выявляется и рефлюкс контраста в пан­креатический проток (рис. 45). Операционная фиброхоледохоскопия определяет нали­чие камней, стеноза БДС, а также выраженность холангита.

Считаются информативными интраоперационная трансиллюминация внепеченоч­ных желчных протоков, рентгентелевизионная холескопия, ультразвуковое исследова­ние желчных протоков.

Широкий холедох (более 10 мм) при холедохолитиазе, стенозе БДС, панкреатите или их сочетаниях (рис. 46) требует выполнения холедохотомии. В супрадуоденальном отделе холедоха накладываются лигатуры-держалки для приподнятия передней стенки холедоха. Она пунктируется и вскрывается глазным скальпелем в продольном или поперечном на­правлении длиной в 1-2 см. Предпочитаем поперечный разрез, так как при рубцевании его не происходит сужения просвета холедоха.

Камни из протока извлекаются (холедохолитотомия) с помощью окончатых зажи­мов, ложечек Фолькмана (рис. 47), мелкие удаляются при промывании протоков раство­ром фурацилина и отсасывании. Все это лучше делать с помощью холедохофиброскопа, применяя баллонные катетеры. Холедохоскопия позволяет контролировать полноту уда­ления камней, определить характер холангита и степень проходимости БДС.

Способы завершения холедохотомии зависят от проходимости дистальной части холедоха и БДС: первичный шов общего желчного протока, наружное дренирование, внутреннее дренирование холедоходуоденоанастомозом, папиллосфинктеротомией или холедохоеюноанастомозом.

Глухой шов применяется при восстановленном пассаже желчи в двенадцатипер­стную кишку, но целесообразно при этом наружное дренирование желчных протоков по Халстеду-Пиковскому. Первичный шов холедоха удается использовать редко, в 2­4% случаев.

Рис. 43. Пальпация гепатодуоденальнои связки

Рис. 44. Зондирование холедоха через культю пузырного протока

Рис. 45. Операционная холангиограмма. Стриктура БДС, рефлюкс контраста в панкреатический проток

Рис. 46. Операционная холангиограмма. Рис. 47. Холедохотомия, холедохолитотомия

Камень в дистальном отделе холедоха.

Спазм сфинктера Мирризи

Показаниями для наружного дренирования через холедохотомическое отверстие являются облитерация пузырного протока при билиарной гипертензии, наличие гной­ного холангита, в том числе и описторхозного, неуверенность в полном удалении мно­жественных мелких камней. Наружное дренирование осуществляется разными спосо­бами. Чаще применяется дренирование по Вишневскому, когда трубка с боковыми от­верстиями вставляется через холедохотомическое отверстие в сторону печени.

В последние годы с появлением современных качественных дренажей Кера сле­дует отдавать предпочтение им, поскольку этот дренаж способствует лучшему току желчи естественным путем, менее деформирует протоки, надежнее фиксируется в них (рис. 48).

У 15-46% больных холедохотомия завершается билиодигестивным соустьем. С при­менением ЭПСТ число таких операций уменьшается. Показаниями для выполнения билиодигестивного анастомоза являются стриктуры дистальной части общего желчного прото­ка и БДС, множественные мелкие камни в желчных протоках даже при относительном стенозе БДС, особенно если камни локализовались во внутрипеченочных желчных прото­ках, нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку при панкреатитах, т.е. при неустранимых механических препятствиях току желчи в двенадцатиперстную кишку.

Наиболее часто применяется супрадуоденальная холедоходуоденостомия (СДХДС): простая методика, меньший процент послеоперационной летальности, хо­рошие отдаленные результаты. Существует несколько вариантов этой операции. Разли­чия заключаются в направлении рассечения общего желчного протока (ОЖП) и две­надцатиперстной кишки, их соединениях. Наибольшее число сторонников находит ме-

а б в г

Рис. 48. Наружное дренирование желчных протоков по: а - Керу; б - Пиковскому; в - Вишневскому; г - Халстеду-Пиковскому

Рис. 49. Схема супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза (СДХДА) по Юрашу-Виноградову

тодика Юраша-Виноградова, когда выполняется продольный разрез на протоке и попе­речный - на двенадцатиперстной кишке (рис. 49).

В клинике хирургических болезней СибГМУ более 40 лет применяется способ Киршнера с некоторой модификацией. Рассечение ОЖП проводится в поперечном на­правлении, двенадцатиперстной кишки - в продольном, но не рассекается брюшина в месте перехода ее с протока на кишку, поэтому на заднюю губу анастомоза накладыва­ется лишь один ряд швов. Это не только упрощает методику и несколько сокращает время выполнения операции, но и самое главное - не деформирует двенадцатиперст­ную кишку. На переднюю губу накладывается двухрядный шов, лучше узловой из син­тетического рассасывающегося материала на атравматической игле (рис. 50).

Рис. 50. СДХДА. Метод клиники: 1 - наложение заднего ряда швов;

2, 3 - наложение передних рядов швов

Лучшим считается прецизионный шов с применением микрохирургической тех­ники и монофиламентных нитей из полиолефинных соединений (пролен, полипропи­лен). Этот шовный материал - гладкий, ареактивный, не обладает фитильными и лито­генными свойствами. Нити рекомендуется проводить в подслизистом слое сшиваемых стенок анастомоза, что способствует образованию более нежного рубца и снижает опас­ность развития стеноза анастомоза.

Многими авторами доказана необходимость создания широкого анастомоза (не менее 2-2,5 см), так как он в послеоперационном периоде уменьшается в размерах вслед­ствие рубцевания (в первые три месяца на 1/2-1/3, а от полугода до двух лет - в 5-6 раз, достигая 3-4 мм). Ширина холедоходуоденоанастомоза в нашей модификации в отда­ленные сроки 4-5 мм.

Всегда при супрадуоденальном холедоходуоденоанастомозе (СДХДА) целесообраз­но применять наданастомозное наружное дренирование по Халстеду-Пиковскому. Оно позволяет не только снять билиарную гипертензию, санировать протоки в послеоперацион­ном периоде, но и проводить бактериологический и рентгенологический контроль.

Значительно реже применяется супрадуоденальная холедохоеюностомия (СДХЕА), преимущественно при повторных и реконструктивных операциях на желчных протоках (см. лекцию «Постхолецистэктомический синдром»), а также при наличии дуоденостаза или рубцовых изменений двенадцатиперстной кишки. Отдельные хирурги предпочи­тают эту операцию СДХДА во избежание дуоденобилиарного рефлюкса.

Все большей популярностью в хирургии желчных путей пользуются трансдуоденальные операции на большом дуоденальном сосочке при вклинившихся камнях, стенозах и сочетаниях их. Могут быть выполнены: рассечение БДС (папиллотомия или папиллосфинктеротомия) и трансдуоденальная транспапиллярная холедоходуоденостомия (ТДТПХДА). Различают эти опе­рации в зависимости от длины разреза БДС: до 5 мм - папиллотомия, до 10 мм - ограниченная, до 15 мм - субтотальная, до 20-25 мм - тотальная папиллосфинктеротомия.

Для выполнения этих операций должна быть мобилизована ДПК по Кохеру. Выпол­няют супрадуоденальную холедохотомию или используют широкую культю пузырного про­тока для введения специального зонда с углублением на головке, диаметр последней 5­6 мм. Этот зонд позволяет выпятить папиллу и пропальпировать ее через переднюю стенку ДПК. На этом уровне делают дуоденотомию в продольном или поперечном (предпочти­тельнее) направлении длиной от 1,5 до 4 см. БДС по зонду рассекают в проекции 11 часов.

При ТДТПХДА после рассечения БДС длиной 1-2 см края сшиваются отдельны­ми узловыми швами атравматической иглой. Эти швы не только останавливают крово­течение, но и предупреждают затекание желчи, панкреатического сока и содержимого ДПК в забрюшинную клетчатку.

Выполнение папиллосфинктеротомии или транспапиллярной холедоходуоденостомии зависит от выраженности и протяженности стеноза.

Завершающим этапом транспапиллярных операций должно быть наружное дрени­рование желчных протоков, предупреждающее билиарную и панкреатическую гипертен­зию вследствие отека рассеченных тканей БДС или анастомозита, а также послеоперацион­ного дуоденостаза. Достаточно бывает дренирования по Халстеду-Пиковскому, реже ис­пользуется дренирование по Керу. Холедохотомическое и дуоденотомические отверстия ушиваются одно- или двухрядными швами с использованием прецизионной техники, т.е. не захватывая в шов слизистую оболочку.

Однако трансдуоденальные операции на БДС чреваты большей частотой после­операционных осложнений в виде панкреонекроза, кровотечений, флегмон забрюшинного пространства и дуоденальных свищей (4-16%), которые сопровождаются после­операционной летальностью (от 1 до 7%).

В случае наружного дренирования желчных протоков (при всех способах) для вре­менной декомпрессии используются одноствольные или Т-образные дренажи, проводимые через холедохотомическое отверстие или через культю пузырного протока. Важно, чтобы диаметр дренажа был достаточным (не менее 3 мм) и дренаж надежно фиксировался в протоке. Все существующие способы временного наружного дренирования холедоха прак­тически равноценны с точки зрения возможности отведения желчи, но надежность фикса­ции различных дренажей в протоках неодинакова.

Одноствольные дренажи с отверстием в той части трубки, которая находится в про­токе, имеют один существенный недостаток: их трудно надежно фиксировать в протоках. Это всегда таит опасность выхождения дренажа из протока и развития желчного перитони­та. Подобных недостатков лишен Т-образный дренаж. Однако общим недостатком всех дренажей является то, что после их удаления остается рана на стенке протока, которая за­живает вторичным натяжением, т.е. всегда имеет место подтекание желчи через нее в под­печеночное пространство, что может привести к развитию подпеченочного желчного зате­ка или подпеченочного абсцесса.

Для предупреждения этих осложнений нами с 1970 г. применяется дополнитель­ный каркасный дренаж. По диаметру он шире наружного желчного дренажа, свободно надевается на него, подводится непосредственно к общему желчному протоку. На конце трубки близко к протокам делается дополнительное отверстие на стороне, обращенной к печени. Трубки выводятся через отдельный прокол брюшной стенки и с помощью муфты фиксируются к коже (рис. 51).

Рис. 51. Дренирование через дополнительную трубку - метод клиники

Дренаж из протоков обычно удаляется через 1-2 недели после полной санации желчных путей и восстановления хорошей проходимости желчи в ДПК, что контроли­руется посевами желчи на флору и фистулохолангиографией. Каркасная трубка удаля­ется через 2-4 дня после наружного дренажа желчных протоков, когда полностью пре­кращается выделение желчи по ней, после чего в раневой ход ставится мазевая турунда, заживление идет вторичным натяжением.

Кроме того, через каркасную трубку возможно введение антибиотиков в подпече­ночное пространство. Целесообразность использования этой трубки подтверждена от­сутствием осложнений наружного дренирования у более 4 тысяч оперированных.

«Сигаретный» тампон применяется в условиях осложненной патологии желчных путей. Он играет не столько дренирующую роль, сколько отграничивающую. Помещается под дренажными трубками и параллельно им, от поперечно-ободочной кишки изолируется сальником. Сальник не только изолирует подпеченочное пространство, но и предупрежда­ет повреждение кишки при смене дренажей, хотя использование каркасной трубки по на­шей методике исключает необходимость проводить их замену. Заживление может идти «на трубке» с постепенным подтягиванием ее.

Лапаротомная рана ушивается наглухо послойно.

В связи с тем, что открытые операции при непроходимости желчных путей вслед­ствие холедохолитиаза и стеноза БДС сопровождаются высокой послеоперационной ле­тальностью (12-21%), целесообразно проводить дооперационную декомпрессию желчных путей разными способами: 1) эндоскопическим трансназальным транспапиллярным дре­нированием; 2) чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС); 3) чрескожной чреспеченочной холецистостомией (ЧЧХЦС). Последние два способа выполняются под ультра­звуковым контролем. Декомпрессия и санация билиарного дерева позволили снизить пос­леоперационную летальность до 4%.

ЭПСТ (эндоскопическая папиллосфинктеротомия). В последние годы все шире применяются эндоскопические операции на БДС: эндоскопическая папиллосфинкте­ротомия или эндоскопический папиллосфинктеротомический холедоходуоденоанастомоз (ЭПСТХДА). Эти операции выполняются специалистами с помощью дуоденоскопов, имеющих боковое расположение оптики.

Показаниями к таким операциям являются: ущемление камня в сосочке, множе­ственные мелкие камни в гепатикохоледохе при отсутствии его расширения, стеноз БДС (Борисов, 2003).

Правильно выполненная ЭПСТ обеспечивает миграцию камней из гепатохоледоха диаметром до 5 мм. Извлечение камней большего диаметра осуществляется с помо­щью петли Дормиа. ЭПСТ в сочетании с механической, гидравлической, электрогид­равлической литотрипсией позволяет санировать билиарный тракт у 98% больных. Вто­рым этапом выполняется ЛХЭ.

Такая тактика позволила снизить послеоперационную летальность до 1,8%. Од­нако выполнение литотрипсии возможно при наличии дорогостоящей специальной ап­паратуры, имеющейся лишь в отдельных столичных центрах.

При выполнении ЛХЭ в лечении холедохолитиаза и стеноза БДС применяются разные способы диагностики и хирургической коррекции.

Проводят осмотр гепатохоледоха и измерение его ширины, интраоперационное УЗИ, холангиографию, холедохотомию, т.е. возможны те же способы, что и при открытой холе­цистэктомии, за исключением пальпации гепатодуоденальной связки.

Интраоперационное УЗИ является скрининговым исследованием, но не везде до­ступно. Интраоперационная холангиография (ИОХГ) показана даже чаще, чем при лапаротомных операциях, если дооперационное исследование внепеченочных желчных протоков не проводилось при наличии желтухи в анамнезе, широкого гепатохоледоха или мелких камней в желчном пузыре при широком пузырном протоке, а также выра­женных инфильтративных или склеротических процессах в ГДС, билиарной гипертен­зии. Применяется пункционная холангиография или через дренаж пузырного протока, установленный до пересечения его.

Фиброхоледохоскопию необходимо выполнять, если ИОХГ не позволила уточ­нить характер патологии желчных протоков, возможно проведение ее через широкую культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Особенно важно это ис­следование для уточнения полноты удаления желчных камней и характера холангита.

Выявленные камни можно удалить через широкую культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие.

Холедохотомии предшествует наложение нитей держалок на медиальную и лате­ральную стенки холедоха, который рассекается продольно микроножницами. Камни из­влекаются теми же способами, что и при лапаротомных операциях, используя раство­ры, катетер Фогарти или корзинку Дормиа, иногда разрушая крупные конкременты. При обтурирующем камне рекомендуют даже введение через дополнительный разрез в 5 см в подреберье кисти хирурга для его смещения (Борисов, 2003), что, с нашей точки зре­ния, менее целесообразно, чем перевод операции в лапаротомный доступ, который не надо рассматривать как осложнение эндоскопической операции. Такой переход наблю­дается в 5-10% ЛХЭ, но больной должен быть предупрежден об этом заранее.

После извлечения камней через холедохотомическое отверстие при холангите про­токи дренируются дренажом Кера, затем пересекается пузырный проток и выполняет­ся ЛХЭ.

Таким образом, современная эндоскопическая и лапароскопическая техника позво­ляет значительно улучшить результаты лечения холедохолитиаза и стеноза БДС.

<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. Том 2. 2008

Еще по теме Холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка:

  1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
  2. Дуоденальное зондирование
  3. Исследование дуоденального содержимого
  4. Дуоденальное зондирование
  5. Исследование дуоденального содержимого
  6. Гельминтологические исследования желчи, дуоденального содержимого, мокроты, крови, мочи и мышц
  7. Желудочное и дуоденальное содержимое
  8. ГЛАВА 24 ЗОНДОВЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ: ЖЕЛУДОЧНОЕ И ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ
  9. 35. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО
  10. Длинные стенозы
  11. СТЕНОЗ ГОРТАНІ
  12. СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ