<<
>>

Анальная трещина (fissura ani)

Под трещиной понимают дефект слизистой анального канала, сопровождающий­ся острым или хроническим воспалительным процессом.

Патология встречается довольно часто, в структуре заболеваний толстой кишки занимает третье место после колитов и геморроя (11,7%).

В проктологическом отделе­нии пациенты с анальной трещиной обычно составляют 5-7%; 90% больных находятся в трудоспособном возрасте, чаще страдают женщины (60-70%).

Этиология трещин. Существует ряд теорий происхождения этой патологии: ме­ханическая объясняет развитие трещин повреждением слизистой оболочки анального канала при запорах твердыми каловыми массами, сторонники инфекционной считают, что причиной образования трещин являются воспалительные процессы анальной обла­сти, приводящие к фиброзу тканей и потере ими эластичности; в нервно-рефлекторной теории главным фактором развития трещин считается анальный неврит, а в сосудис­той - спазм питающих эту зону артерий.

Играют роль, помимо хронических запоров, воспалительных процессов этой об­ласти, также кондиломы заднего прохода, анальный зуд, колиты, проктиты. Способ­ствует появлению трещин геморрой, который сопутствует им примерно у 70% больных. Могут иметь значение грубое инструментальное обследование, роды, повреждение аналь­ного канала во время анального коитуса у гомосексуалистов.

Патологическая анатомия. Располагаются трещины чаще всего (92% случаев) в области задней спайки (6 часов на условном циферблате, что зависит от анатомичес­ких особенностей анального канала, который расположен под углом к крестцово-копчи­ковой кривизне, поэтому задняя стенка чаще травмируется; кроме того, область спаек хуже снабжается кровью. У 8% пациентов трещина располагается на передней спайке (12 часов). Трещина всегда имеет продольное направление и обычно скрывается в кож­ных складках. Чтобы увидеть ее, нужно попросить больного потужиться. При длитель­ном течении заболевания у наружного конца трещины появляется кожная складка с под­рытыми краями - пограничный («сторожевой») бугорок.

Меньших размеров бугорок располагается у внутреннего конца трещины; длина последней в среднем 1 см (может достигать 1,5-2 см), ширина - 1-2 мм (иногда до 0,5 см), глубина - 2-3 мм, дном являет­ся мышечная ткань сфинктера с оголенными нервными окончаниями.

Располагаются трещины на перианальной складке, одним концом заходят на кожу, другим - на слизистую. Могут встречаться множественные, в 4% - «целующиеся» трещины. Свежая трещина имеет щелевидную форму, ее трудно заметить без раздвигания кожных складок. Затем дно и края покрываются грануляциями, при длительном течении происходит разрастание соеди­нительной ткани по краям, они становятся плотными, омозолелыми.

Клиническая картина анальных трещин довольно характерна. Доминирует три­ада симптомов: 1) боль во время дефекации и после; 2) спазм сфинктера; 3) кровотече­ние при дефекации.

Боль очень интенсивная, больные могут даже терять сознание. Продолжительность боли после дефекации от нескольких минут до суток и более, до следующей дефекации. Боли иррадиируют в крестец, копчик, промежность, ноги, половые органы. Происхождение их во время де­фекации объясняется раздражением нервных сплетений дна трещины. Боли после дефекации зависят уже от тонического спазма сфинктера, возникающего в ответ на боль. Следствием интен­сивных болей, спазма сфинктера являются упорные запоры: больные панически боятся дефека­ции, оттягивают ее, что приводит к спеканию каловых масс. Плотный каловый комок, проходя через спазмированный сфинктер, снова и снова надрывает уже имеющуюся трещину, препят­ствуя ее заживлению. Возникает порочный круг.

Кровотечение обычно незначительное, связано с травмированием сосудов дна трещины во время дефекации. Кровь в виде полоски окрашивает каловые массы, по ее расположению можно довольно четко локализовать трещину.

При длительном существовании трещины мышечные волокна сфинктера вслед­ствие тонического сокращения подвергаются фиброзному перерождению - пектенозу (13-15% наблюдений). При пальцевом исследовании такой сфинктер ощущается в виде упругого, хрящевой плотности кольца, не поддающегося растяжению.

У 3% больных хроническая трещина осложняется свищом, открывающимся в ее дне, может наблю­даться малигнизация.

Диагностика и дифференциальная диагностика обычно не представляют слож­ностей. Учитывается характерная триада симптомов. Диагноз подтверждается ректаль­ным осмотром. Последний из-за выраженного спазма сфинктера должен быть деликат­ным и щадящим: при помощи салфетки следует бережно развести кожные складки и вытянуть их из глубины, при этом наружная часть трещины становится доступной ос­мотру. Спазмированный сфинктер при пальцевом исследовании ощущается в виде уп­ругого кольца, охватывающего палец и не поддающегося растяжению. Исследование очень болезненно, проводить его необходимо после предварительного обезболивания. Инструментальное исследование допустимо только после анестезии трещин.

Дифференцировать анальную трещину приходится с неполным внутренним сви­щом прямой кишки, при котором спазма сфинктера, как правило, нет, но имеются гной­ные выделения. Дифференциальный диагноз следует также проводить с язвами прямой кишки, сифилитической гуммой, поражением ануса при СПИДе, актиномикозе.

Лечение. Существует около 50 методов лечения трещин. Их можно свести к 4 группам:

1) консервативное;

2) активное неоперативное;

3) оперативное;

4) комбинированное.

Консервативные методы:

1. Тепло: сидячие ванны, грелки, промежностный душ (38-40°С). Тепло снимает боль, уменьшает спазм сфинктера.

2. Физиотерапия: Д7 арсонваль (10-15 сеансов), УВЧ, соллюкс. Действие анало­гичное.

3. Обезболивающие средства (общие, местные): морфин, свечи с новокаином, анестезином, белладонной. Хорошо зарекомендовали себя свечи Анузол, Проктокорт, Проктофоам. Снятие боли не самоцель, а принцип лечения: снижается степень спазма мышц сфинктера, что позволяет залечить трещину.

4. Различные присыпки, мази на тампончиках, способствующие регенерации.

5. Ежедневные очистительные клизмы по утрам для размягчения твердых кало­вых камней в течение 10-14 дней, чтобы за это время зажила трещина; лечебные клиз­мы с вяжущими, кровоостанавливающими средствами.

6. Диета: борьба с запорами (курага, инжир, чернослив). Исключить острую пищу, алкоголь; вазелиновое масло по 1-2 столовых ложки 2-3 раза в день.

С помощью такого лечения можно добиться успеха у 70-90% больных с острой трещиной.

Активныге неоперативные методыі включают инъекцию под основание трещин масляных эмульсий анестетиков, хинин-мочевины. Хороший результат дают пресак­ральные блокады, снимающие спазм сфинктера. Эффективны новокаино-спиртовые бло­кады (химическая невротомия) (рис. 173). На расстоянии 1 см от наружного края тре­щины под нее на глубину 0,7-1 см вводят 5,0 мл 1-2%-ного новокаина, затем 1,0 мл 70%-ного спирта. За рубежом довольно широко применяют для лечения трещин инъек­ции в зону внутреннего анального сфинктера ботулинового токсина, который снижает тонус наружного анального жома. Известные проктологи (В.Д. Федоров, Ю.В. Дуль­цев) отдают предпочтение инъекциям под трещины 25-50 мг гидрокортизона в 3^ мл 0,5-1%-ного новокаина (5-6 инъекций через 2-3 дня).

Рис. 173. Спирто-новокаиновая блокада под дно трещины

Рис. 174. Растяжение сфинктера по Рекамье

Раньше в лечении трещин широко применялось насильственное растяжение сфин­ктера по методу Рекамье, оно вызывало травматический паралич мышечных волокон, снимало спазм сфинктера, что способствовало заживлению трещины. Осуществлялось оно под местной новокаиновой анестезией до прохождения через анальный канал 4 по­перечных пальцев (рис. 174). Сейчас эта методика не применяется из-за опасности воз­никновения анальной недостаточности. Релаксацию сфинктера можно получить хими­ческим путем - введением в прямую кишку через наконечник мази «Нифедипин».

Оперативное лечение проводится при хроническом течении трещин (более 6 ме­сяцев). Показания к нему следующие:

1) безуспешность консервативного лечения;

2) хронические трещины, осложненные пектенозом;

3) хронические трещины, осложненные свищом;

4) сочетание трещины с геморроем, другими заболеваниями, требующими опера­тивного лечения.

В основном применяются следующие виды операций: 1) иссечение трещины без наложения швов (рис. 175); 2) иссечение трещины с первичным швом; 3) сфинктерото­мия; 4) комбинированные методы. Операцию выполняют под местной анестезией.

Трещину иссекают овальным разрезом в границах измененных тканей вместе со сторожевым бугорком и пораженной анальной криптой (рис. 176). Рану можно оста­вить открытой, но чаще ее ушивают наглухо. Сфинктеротомия имеет целью снятие спазма внутреннего сфинктера. В настоящее время в подавляющем большинстве выполняется латеральная наружная боковая сфинктеротомия (на уровне 3 часов по циферблату): под контролем введенного в просвет прямой кишки пальца производят рассечение внутрен­него сфинктера. Лучшие результаты дает комбинация иссечения трещины со сфинкте­ротомией (рис. 177).

<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. Том 2. 2008

Еще по теме Анальная трещина (fissura ani):

  1. Т
  2. Анальная трещина (fissura ani)