<<
>>

Выбор стартового антибиотика при пневмонии

Типичная пневмония (фебрильная, с очагом или гомогенным инфильтратом):

1—6 мес: (стафилококк, E. coli)* — амоксициллин/клавуланат; цефуроксим, цефтриаксон или цефазолин + аминогликозид;

6 мес—18 лет: нетяжелая (пневмококк, H.
influenzae)* — амоксициллин; тяжелая (пневмококк, у детей до 5 лет — H. influenzae типа b)* — цефуроксим, цефтриаксон или цефазолин + аминогликозид.

Атипичная пневмония (с негомогенным инфильтратом):

1—6 мес (C. trachomatis, U. urealiticum, редко P. carinii)* — макролид, азитромицин, доксициклин (старше 12 лет).

Лихорадка + инфекции мочевых путей у маленьких детей часто не сопровождаются дизурией, проявляясь лишь общими симптомами (см. ниже — ЛБОИ), поэтому исследование мочи (лучше всего включая ее посев) у лихорадящего ребенка обязательно. Выявление инфекции мочевых путей требует назначения антибиотика амоксициллина/клавуланата (с учетом распространения устойчивости кишечной палочки), в тяжелых случаях парентерально с переходом на пероральный прием до достижения эффекта.

Лихорадка + понос. При водянистой диарее чаще всего речь идет о кишечной вирусной инфекции — ротавирусной, норовирусной, астровирусной. В основе лечения лежит пероральная (при невозможности ввиду неукротимой рвоты — внутривенная) гидратация глюкозосолевыми растворами, 1,5% раствором реамберина (10 мл/кг массы тела). Жаропонижающие показаны, антибиотики (внутрь или парентерально) нет. При симптомах колита, тем более гемоколита, требуется посев кала для выявления бактериального возбудителя. Согласно современным подходам, антибиотики показаны лишь при тяжелых формах, особенно у грудных детей, наиболее эффективны цефалоспорины III поколения.

Лихорадка + симптомы очень тяжелого заболевания. Такие больные (с «токсическими» или «септическими» симптомами) требуют немедленной госпитализации и проведения интенсивной терапии наряду с расшифровкой диагноза. Это дети с:

¦ резким нарушением общего состояния, нарушениями сознания;

¦ сонливостью (сон более длительный, чем обычно, или в необычное время);

¦ раздражительностью (крик даже при прикосновении);

¦ нежеланием принимать жидкость;

¦ гипо- или гипервентиляцией;

¦ периферическим цианозом.

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ). Практически каждый ребенок первых 3 лет жизни проходит обследование по поводу лихорадочного заболевания. Из их числа у каждого пятого при осмотре не выявляется признаков конкретного заболевания. В настоящее время такая лихорадка рассматривается педиатрами в качестве отдельной диагностической категории. При этом имеется в виду острое заболевание, проявляющееся только фебрильной температурой при отсутствии признаков, которые указывали бы на конкретное заболевание или очаг инфекции. Критерии ЛБОИ — температура выше 39 °С у ребенка в возрасте от 3 мес до 3 лет и старше (38 °С у ребенка 0—2 мес) при отсутствии в момент первого осмотра указанных выше «токсических» или «септических» симптомов очень тяжелого заболевания.

Смысл выделения группы ЛБОИ в том, что в нее входят многие случаи гриппа, инфекции мочевых путей, а также случаи скрытой бактериемии, т. е.
начальной фазы тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ): пневмонии, менингита, остеомиелита, сепсиса, которые могут не давать в ранней стадии типичной клинической симптоматики. При этом есть реальная возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.

Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже — H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей до 2 мес преобладают кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококк группы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота скрытой бактериемии у детей 3—36 мес с ЛБОИ составляет 3—8% (при температуре выше 40 °С — 11,6%), но в 12 раз чаще при гемофильной бактериемии. Инфекция мочевых путей выявляется у 6—8% детей, у девочек — до 16% случаев.

Ни тяжесть клинической симптоматики, ни степень подъема температуры (выше 40 °С), ни отсутствие ее реакции на антипиретики не позволяют надежно предсказать бактериемию, хотя и могут указывать на ее повышенную вероятность. Напротив, наличие лейкоцитоза более 15-109/л, как и абсолютного числа нейтрофилов выше 10-109/л, увеличивает риск бактериемии до 10-16%; менее значим признак повышения доли нейтрофилов более 60%. Но отсутствие этих признаков не исключает бактериемии, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15-109/л.

Более информативен уровень СРБ: значения выше 70 мг/л имеют 79% детей с бактериемией, тогда как при вирусных инфекциях — только 9% [РиИаш РЖ et а1., 2001], однако в 1-2-й день инфекции уровень СРБ может еще оставаться низким. Посев крови для выявления бактериемии возможен лишь в стационаре, на получение результатов требуется не менее суток, так что их влияние на выбор лечебной тактики невелико. Напротив, посевы мочи из-за высокой частоты инфекции мочевых путей крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи часто бывают отрицательными.

Целью лечения детей с ЛБОИ является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто введением цефтриаксона. Пероральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита. Многие авторы указывают на необходимость назначения антибиотиков всем детям с ЛБОИ. Проф. В.К. Таточенко не разделяет эту точку зрения, поскольку при возможности наблюдения следует начать лечение лишь тех детей, у которых более вероятно развитие ТБИ. Это:

¦ больные от 3 мес до 3 лет с температурой выше 40 °С (в возрасте 0-3 мес — выше 39 °С);

¦ лейкоцитоз выше 15-109/л и нейтрофилез (абсолютное число нейтрофилов) выше 10х109/л;

¦ повышенный уровень СРБ (более 70 г/л);

¦ наличие изменений в анализе мочи;

¦ наличие изменений на рентгенограмме грудной клетки; ее следует сделать при наличии одышки (>60 в 1 мин у детей 0-2 мес, >50 у детей 3-12 мес и >40 у детей старше 1 года) и/или стойкой лихорадки более 3 дней.
<< | >>
Источник: Романцов М.Г. , Ершов Ф.И. . Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. 2006
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме Выбор стартового антибиотика при пневмонии:

  1. Закон Стартового Сопротивления или Стартового Надлома
  2. Сушилка Чистый антибиотик Основная технологическая схема вьщеления и очистки антибиотиков.
  3. НЕОБОСНОВАННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ОРВИ
  4. ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
  5. Стартовые периоды истории фармации
  6. На чем основывается выбор антиаритмического препарата при тахиаритмиях?
  7. Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях
  8. ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ
  9. ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
  10. ВЫБОР АНТИИНФЕКЦИОННЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
  11. Выбор жидкости для введения при травме
  12. Оценка потребительских предпочтений при выборе вареных колбас
  13. Возбудители и частота их встречаемости при госпитальной пневмонии
  14. ПИТАНИЕ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ
  15. Респираторная поддержка при острых пневмониях тяжелого течения
  16. ПЛЕВРИТ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ