<<
>>

Вирусные инфекции

Противовирусные средства

В таблице 5 представлены основные противовирусные средства, их дозы и показания к применению. Важно уяснить, что большинство средств применяют далеко не у всех больных с конкретной инфекцией, а по особым показаниям. Это объясняется токсичностью некоторых из них и избирательностью действия других при разных видах вирусной инфекции (острая, генерализованная, рецидив и др.).

Некоторые вирусные инфекции и их терапия

ВИЧ-инфекция вызывается РНК-содержащими ретровирусами типа 1 и 2.

Заражение де­тей происходит обычно пре- и интранатально, инфицируется 13-39% новорожденных от ВИЧ-позитивных матерей. Столь же часто инфицируются дети при грудном вскармливании.
Таблица 5. Основные противовирусные сродства
Препарат Дозы Основные показания
Арбидол Внутрь 0,8 г/сут (лечение) или 0,2 г/сут (профилактика) Грипп, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - лечение и профилактика
Ацикловир(Зовиракс, Лизавир) Внутрь 20-80, в/в 25-50 мг/кг/сут, глазная мазь 3%, крем 5 % Простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай
Ганцикловир (Цимвен) В/в 5 мг/кг/сут (индукция -10 мг/кг/сут) Цитомегаловирусная инфекция
Валацикловир (Валтрекс) Внутрь 1 г 3 раза в день Простой герпес
Видарабин Мазь, глазные капли, в/в 10-15 мг/кг/сут Простой герпес, герпетический кератит
Гриппферон Капли в нос: 10 000 ЕД/мл интерферона а-2 Грипп, ОРВИ - профилактика, лечение
Дезоксирибонуклеаза Глазные капли 0,05-0,2% Аденовирусная инфекция
Занамивир(Реленца) Ингаляции 2 раза в день 5 дней Для лечения гриппа А и В (> 12 лет)
Изопропилурацил Мазь 8% Простой и опоясывающий герпес
Иммуноглобулин в/в В/в 0,02-0,2 г/кг (максимальная доза 30 г/сут) Тяжелые инфекции
Иммуноглобулин в/в В/в 0,1-0,2 г/кг Токсический грипп
Интерферон лейкоцитарный В нос 5 капель 2 раза в день Грипп, ОРВИ - профилактика или лечение
Интерферон а-2-виферон Свечи по 250 тыс. ЕД Грипп, ОРВИ, хронический гепатит В и С
Интерферон а-2 (Велферон, Реаферон, Роферон) В/м 10-15 млн. МЕ/сут

(7,5 млн. МЕ/м2) - доза взрослых

В глаза - 0,05 мл (1,5 млн. ЕД)

Цитомегаловирусная инфекция, хронический гепатит В и С Герпетический кератит
Озельтамивир (Тамифлю) Внутрь 2 раза в день 5 дней Для лечения гриппа А и В (> 18 лет)
Оксолин Мазь 0,25% в нос и глаза Профилактика гриппа
Ремантадин Внутрь 100 мг/сут (дети 7-10 лет), 150 мг/сут (> 10 лет) Грипп А2, ОРВИ
Рибавирин(Виразол) Аэрозольные ингаляции по 1 ампуле (20 мг/кг/сут) При тяжелой риносинцитиальной вирусной инфекции
Фамцикловир (Фамвир) Внутрь 0,25 г 3 раза в день (взрослые) Цитомегаловирусная инфекция, простой герпес и опоясывающий лишай

Известны и нозокомиальные вспышки при использовании загрязненных игл и шприцев.

У подростков заражение обычно связано с употреблением внутривенных наркотиков.

Инкубация при перинатальном заражении оценивается в 12-18 мес, однако у некоторых детей бессимптомный период продолжается до 5 лет. У детей младше 13 лет различают не­сколько категорий, характеризующих как клинические проявления (табл. 6), так и степень по­давления вирусом иммунной системы ребенка (табл. 7). Степень иммуносупрессии добавля­ется к индексу тяжести (N1, N2, N3, А1, А2, АЗ..., С1, С2, СЗ). Детей, чей ВИЧ-статус еще не подтвержден, обозначают буквой Е, помещаемой перед классификацией (например, ЕА2 или ЕВ1 и т.д.). СПИД является наиболее тяжелой формой инфекции.

Наиболее частым заболеванием у ВИЧ-инфицированных детей является пневмоцистная пневмония, развивающаяся в возрасте 4-6 мес у инфицированных в родах. Другие важные оппортунистические инфекции: кандидоз (слизистой оболочки рта и пищевода), диссемини­рованная ЦМВ-инфекция, простой герпес, хронический криптоспоридиоз, реже - туберкулез и инфекция М. avium. Выраженное отставание в весе и росте, прогрессирующее поражение ЦНС, обилие в крови вирусных частиц (более 100 000 в 1 мл) и низкое число CD4 являются плохими прогностическими признаками.

Диагноз. Дети, родившиеся от инфицированных ВИЧ матерей, вне зависимости от того, инфицированы они или нет, имеют в крови материнские антитела к ВИЧ, которые могут со­храняться в течение 18 мес. Это затрудняет диагностику, у детей до этого возраста диагноз подтверждается выявлением в крови вируса или его антигена β24 одним из соответствующих методов. У детей старше 18 мес для установления диагноза достаточно выявления антител к ВИЧ (при подтверждении методом Вестерн блот).

Таблица 6. Клинические категории ВИЧ-инфекции у детей до 13 лет
Категория Проявления
Бессимптомная - N Отсутствуют
Малосимптомная - А Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, паротит, дерматит, рецидивирующий отит, хронический или рецидивирующий понос
Умеренно выраженная - В Первый эпизод бактериального менингита, пневмонии или сепсиса, кардиомиопатия, гепатит, оппортунистические инфекции (цитомегаловирусная инфекция, кандидоз, герпес простой или опоясывающий, осложненная ветряная оспа, токсоплазмоз), лейомиосаркома, лимфоидный пневмонит, анемия с НЬ< 80 г/л, нейтропения < 1000 в 1 мкл, тромбоцитопения < 100 000 в 1 мкл в течение 1 мес и более
Тяжелая - С Бактериальные инфекции множественной локализации или повторные, тяжелая герпесвирусная инфекция, пневмоцистная пневмония, диссеминированные формы туберкулеза, гистоплазмоза и кокцидиоидоза, глубокий микоз, лимфома мозга, саркома Капоши, лейкоэнцефалопатия, синдром истощения

Таблица 7. Иммунологические категории ВИЧ-инфекции у детей до 13 лет

Степень иммуносупрессии

0-12 мес

1-5 лет

6-12 лет

CD4+ в 1 мкл

Лимфоциты

%

CD4+ в 1 мкл

Лимфоциты %

CD4+ в 1 мкл

Лимфоциты %

Отсутствует г 1500 г 25 г 1000 г 25 г 500 г 25
Умеренная 750-1499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24
Тяжелая введение вакцин ВИЧ-инфицированным детям может обострить течение ин­фекции и неблагоприятно повлиять на иммунный статус, оказались напрасными.

Гепатиты острые вирусные - заболевания со сходной во многом клинической картиной, вызванные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, F, G, TTV. Ответ печени на инфекцию вирусом состоит в дегенерации и некрозе гепатоцитов, клеточной инфильтрации паренхимы и пор­тальной зоны, в застое желчи (желтуха, повышение уровня прямого и непрямого билируби­на, ахолия стула). О степени поражения гепатоцитов судят по уровню аминотрансфераз (АЛТ более специфична, чем ACT), по удлинению протромбинового времени. При молниеносных формах (острая дистрофия печени) некроз большей части гепатоцитов проявляется печеноч-

Таблица 8. Особенности вирусных гепатитов разной этиологии

ной комой. Вирусные гепатиты протекают в желтушной или стертой формах; некоторые осо­бенности гепатитов суммированы в табл. 8.

Диагностика: определение антигенов и антител в сыворотке крови.

Гепатит А - доброкачественное заболевание, наиболее заразно за 7-10 дней до появле­ния желтухи, которая может быть кратковременной и не сильной, но может длиться 2-3 нед.

Профилактика. Больной заразен в течение 1 нед после начала желтухи, контактным вво­дят иммуноглобулин 0,02 мл/кг и/или вакцинируют. Вакцинация показана выезжающим в эн­демичные страны, рекомендована всем желающим.

Гепатит В может начаться с артралгии или кожной сыпи, течение может быть более дли­тельным, чем гепатита А; острая дистрофия печени развивается редко, возникает при присо­единении агента б или вызывается мутантным ГВ-вирусом. У маленьких детей обычны бес­симптомные формы, часто переходящие в хронический гепатит (90% при перинатальном за­ражении, 60% - на 1-м году, 5-10% - у взрослых) с исходом в цирроз и рак печени.

Профилактика: массовая вакцинация детей, подростков и групп риска (медработники; боль­ные, получающие множественные трансфузии препаратов крови; дети в семьях носителей и в закрытых учреждениях). Дети матерей-носителей должны быть привиты в первые 12 ч жизни, недоношенные - одновременно с введением специфического иммуноглобулина 100 ME. Пост­экспозиционная профилактика - вакцинация в 1-й день + специфический иммуноглобулин.

Гепатит С передается так же, как гепатит В, маркер в крови обнаруживаются поздно - че­рез 3-6 мес, что затрудняет проверку доноров. Начинается менее остро, чем гепатиты А и В, но протекает длительно и часто переходит в хроническую форму. Вакцины против ВГС нет, эффективность иммуноглобулина сомнительна.

Гепатит D активен у лиц, одновременно инфицированных ВГВ; двойное заражение этими видами обусловливает большую часть хронических агрессивных (активных) форм гепатита. Специфических мер профилактики нет.

Гепатит Е обычно вызывает острые формы, у детей встречается редко, крайне тяжело про­текает у беременных. Профилактика та же, что и ВГА, специфические меры отсутствуют.

Гепатит F - редкая форма посттрансфузионного гепатита.

Гепатит G - редкая форма, чаще протекает субкпинически, может вызывать хронический гепатит.

Гепатит TTV - редкая форма посттрансфузионного гепатита.

Лечение острого гепатита не зависит от его этиологии. Базисная терапия: печеночный стол, желчегонные средства, витамины (С, В1, В2, В6), обильное питье (5% раствор глюкозы, минеральная вода). Больные легкой Формой [билирубин до 80 мкмоль/л, протромбиновый ин­декс (ПИ) 80%] находятся 2 нед на полупостельном режиме и только базисной терапии. При среднетяжелой форме (билирубин до 150 мкмоль/л, ПИ 60-70%) - постельный режим 1 нед, полупостельный - 2 нед, базисная терапия 30 дней. При тяжелой Форме (билирубин >150 мкмоль/л, ПИ 40-60%) - более длительный постельный режим, базисная терапия 30 дней + преднизолон 2 мг/кг/сут в 4 приема без учета суточного ритма 3 дня, 1-1,5 мг/кг/сут - 3 дня, 0,5 мг/мг/сут - 3 дня + в/в капельные инфузии гемодеза или реополиглюкина по 5-10 мл/кг/сут, альбумина 5 мл/кг/сут с общим объемом жидкости (5% раствора глюкозы) до 50-100 мл/кг/сут. При злокачественной Форме в/в вводят преднизолон 10-15 мг/кг равными дозами через 4 ч без ночного перерыва + в/в инфузии указанных выше растворов 100-150 мл/кг/сут + ингибиторы протеолиза (Контрикал, Гордокс, Трасилол - 5000-7000 Ед/кг/сут) + фуросемид 1-2 мг/кг/сут + гепарин 100-300 ЕД/кг/сут (при угрозе ДВС-синдрома) + высокие очистительные клизмы, промывание желудка, гентамицин или полимиксина М сульфат внутрь; при неэффективности - плазмаферез в объеме 2-3 ОЦП. Всем больным могут быть назначены препараты интерферона, а также энтеросорбенты (Смекта, Энтеродез и др.). При холестазе - урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг/сут в течение 2-4 нед.

Геморрагические лихорадки - группа природно-очаговых инфекций характеризующих­ся выраженными общими нарушениями и повышением проницаемости капилляров. В России распространена геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызываемая хантавирусами грызунов. Она протекает с кровоточивостью, олигурией и гипотензией, нередко вызы­вая шок и почечную недостаточность. Крымско-конголезская лихорадка сопровождается кро­воточивостью, пурпурой, протеинурией, гепатитом. Заражение происходит при присасывании клеща.

Лечение симптоматическое. Есть данные об эффективности раннего лечения рибавирином.

Герпесвирусные инфекции

Вирусы простого герпеса 1 и 2 типа (ВПП и ВПГ-2) инфицируют детей в раннем возрас­те, вызывая стоматит с высокой лихорадкой длительностью 7-12 дней. У детей с атопиче­ским дерматитом развивается экзема Калоши - обширное высыпание везикул на поражен­ной коже. В последующем вирус персистирует в нервных ганглиях, активизируясь при ОРВИ и других стрессах в виде назально-лабиальной «лихорадки» (чаще ВПГ-1) или на половых ор­ганах и ягодицах (чаще ВПГ-2) - в виде группы мелких болезненных пустул. При неонаталь­ном заражении (от матери чаще с первичной генитальной инфекцией) поражаются кожа, сли­зистые оболочки, печень, развивается энцефалит (см. ниже).

Диагностика осуществляется в основном по клиническим данным, возможна индикация вируса, выявление антител не информативно из-за поголовного инфицирования.

Лечение. Ацикловир при первичной инфекции (стоматит, экзема Калоши) вводят внутрь по 20 мг/кг/сут, у новорожденных и при иммунодефицитах - в/в 30 (реже 45-60) мг/кг/сут в 3 введения в течение 14 дней. При кератите ацикловир назначают внутрь и в виде глаз­ной мази. Ацикловир при генитальной локализации укорачивает длительность симптомов и выделение вируса, но не сокращает частоту рецидивов; при лабиальном герпесе урежение рецидивов достигалось лишь приемом 800 мг/сут ацикловира. Мазь с ацикловиром практически не влияет на проявления генитального герпеса, но укорачивает длительность лабиального.

Ветряная оспа, опоясывающий лишай. Первичная инфекция протекает с клиникой ветряной оспы - лихорадочного заболевания с обильным высыпанием мелких папул, которые быстро пре­вращаются в везикулы и затем в пустулы, покрывающиеся корочкой. У подростков и взрослых протекает более тяжело, иногда с некротическими элементами. У больных, находящихся на иммуносупрессивной терапии, часты генерализованные формы, энцефалит с летальным исходом.

В дальнейшем вирус остается в латентной форме и активизируется в форме опоясываю­щего лишая у пожилых, а также у лиц с иммуносупрессией. Дети с ветряной оспой не долж­ны получать аспирин и другие салицилаты из-за опасности развития синдрома Рея. Заболе­вание беременной в I триместре приводит к порокам развития плода.

Диагностика не представляет трудностей и проводится по клиническим данным.

Лечение. В случаях неосложненной инфекции в лечении нет необходимости, важно соблю­дение гигиены кожи. У больных с иммуносупрессией используют ацикловир в/в, специфиче­ский иммуноглобулин.

Профилактика: контактным детям групп риска вводят ацикловир по 20 мг/кг/сут в течение 14 дней. Массовая вакцинация практикуется в ряде стран, она особо показана больным, на­ходящимся на иммуносупрессивной терапии.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦMB). Первичная инфекция чаще всего бессимптомна, оставляя после себя латентное носительство при наличии антител. Внутриутробное зараже­ние при первичной инфекции матери часто вызывает эмбриопатию. ЦМВ вызывает тяжелую патологию (ретинит, гепатит и др.) при иммуносупрессии, у реципиентов трансплантатов и ВИЧ-инфицированных.

Диагностика. В отсутствие характерной клинической картины ни выделение ЦМВ, ни обна­ружение антител не говорит о заболевании из-за поголовного инфицирования. О свежей ин­фекции свидетельствует 4-кратное нарастание титров антител, о врожденной - выявление вируса и/или высоких титров lgM-антител в первые 3 нед жизни. lgM-антитела, могут выяв­ляться не только при свежей инфекции, но и при реактивации у ранее зараженного.

Лечение: ганцикловир и фоскарнет используют для лечения ЦМВ ретинита у ВИЧ-инфици­рованных взрослых и детей, обычно в комбинации с анти-ЦМВ иммуноглобулином. Послед­ний используется для профилактики инфекции при трансплантации.

Инфекционный мононуклеоз - вызывается вирусом Эпштейна-Барр, характеризуется ли­хорадкой, фарингитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и наличием в крови ати­пичных (широкоплазменных) лимфоцитов. Возможны различные осложнения. Персистенция вируса рассматривается как причина лимфомы Беркитта и назофарингеальной карциномы.

Диагностика клиническая, по мазку крови. Выявление вирусного антигена и/или антител надежнее, чем реакция Пауля-Буннелля, которая у детей первых лет жизни часто дает лож­ноотрицательные результаты.

Лечение симптоматическое, ацикловир смягчает проявления у ВИЧ+ больных.

Внезапная экзантема вызывается вирусами герпеса 6 и 7 типов. Проявляется лихорадкой с высыпанием пятнисто-папулезной сыпи в конце 3-4-дневного лихорадочного периода, ча­ще протекает без сыпи как фебрильное заболевание

Диагностика трудна, выделение герпесвируса-6 из крови и демонстрация сероконверсии сложны, нарастание титра антител может наблюдаться у перенесших ранее инфекцию под влиянием другого заболевания.

Лечение симптоматическое.

Грипп и острые респираторные инфекции. Обусловливают симптомокомплекс респира­торных инфекций - ринофарингит, тонзиллит, ларингит, трахеит, бронхит, в т.ч. обструктив­ный, реже - пневмонию. Грипп и аденовирусная инфекция протекают с выраженными общи­ми нарушениями - высокой лихорадкой, головными болями, интоксикацией.

Диагностика, в основном, клиническая, а также по эпидемиологическим данным. Индикация возбудителя не сложна, но она целесообразна лишь у больных респираторносинцитиальной вирусной инфекцией, подлежащих специфической химиотерапии.

Лечение симптоматическое. В отношении всех респираторных вирусных инфекций оправ­дано применение в 1-2-й дни болезни интерферона лейкоцитарного или Гриппферона (по 3-4 капли в нос несколько раз в день). При бронхитах описан благоприятный эффект аэро­зольных ингаляций Виферона.

Грипп. У детей школьного возраста укорачивает лихорадочный период и облегчает симп­томы гриппа А ремантадин по 4-8 мг/кг/сут. Раннее применение ингибиторов нейраминидазы: занамивира (Реленца) ингаляции 2 раза в день в течение 5 дней у детей старше 12 лет и озельтамивира (Тамифлю) - внутрь 5 дней у лиц старше 18 лет - при гриппе А и В сокраща­ет лихорадочный период на 1,5-2 дня. При гриппе не используют аспирин!

РС-вирусная инфекция - рибавирин (аэрозоль 18 ч в сутки) используется лишь у недоно­шенных и больных с бронхолегочной дисплазией, его эффект при среднетяжелых формах дискутабелен. Паливизумаб (гуманизированные моноклональные антитела) способствует элиминации вируса, используется в основном для профилактики (в отделениях интенсивной терапии, у недоношенных).

Профилактика ОРВИ и гриппа включает известные противоэпидемические меры, закали­вание. Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить в первую очередь грудным де­тям и больным-хроникам, для которых грипп представляет наибольшую угрозу.

Корь - тяжелая инфекция, дающая высокую (до 10%) летальность в развивающихся стра­нах. Лихорадочная катаральная продрома (с характерными пятнами Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек) через 2-4 дня сменяется высыпанием пятнисто-папулезной сыпи с четкой 3-дневной этапностью: лицо, туловище, конечности, после чего температура падает. Часто наблюдаются осложнения - ларингит, пневмония, диарея, отмечается обострение ту­беркулеза, хронических болезней.

Диагностика клиническая и по наличию ІдМ-антител.

Лечение: специфическая терапия отсутствует, по поводу осложнений назначают соответ­ствующие антибиотики.

Профилактика: прививка в первые 3 дня контакта обеспечивает надежную защиту от за­болевания, детям первого года жизни и тяжелобольным вводят иммуноглобулин в/м.

Краснуха не является тяжелой инфекцией у детей, но при заболевании беременных вы­зывает тяжелую эмбриопатию. Протекает с низкой температурой, неяркой папулезной сыпью без явной этапности. Редко осложняется энцефалитом, артритом (у взрослых).

Диагностика клиническая и серологическая (lgM-антитела).

Лечение симптоматическое.

Профилактика. Вакцинация и иммуноглобулин у контактных не предотвращают заболева­ния. В СССР большинство детей болело в яслях, восприимчивость к краснухе беременных не превышала 3-5%. Сейчас этот показатель достигает 30-40%, что побудило начать массовую вакцинацию детей в 1 и 6 лет и девочек-подростков, ранее не получавших прививки.

Моллюск контагиозный. Возбудитель из группы поксвирусов вызывает образование на коже безболезненных, блестящих узелков круглой формы с центральным вдавлением, содер­жащим белую массу. Часто наблюдается аутоинокуляция.

Диагностика клиническая.

Лечение: выдавливание элементов с последующим смазыванием спиртом или спиртовым раствором йода, аппликация салициловой мази.

Парвовирусная В19-инфекция характеризуется незначительным нарушением общего со­стояния, невысокой температурой, сыпью (симметричной, часто кружевной на туловище и конечностях и сливной на щеках), иногда артралгиями. У больных апластической анемией вызывает кризы, у лиц с иммунодефицитом - анемию; при инфицировании беременных воз­можна змбриопатия.

Диагностика: выявление специфических lgM-антител говорит о недавней (до 2-4 мес) ин­фекции. Вирусная ДНК выявляется с помощью ПЦР.

Лечение симптоматическое, лицам с иммунодефицитом показано введение в/в имму­ноглобулина.

Паротит эпидемический - лихорадочное заболевание, протекающее с поражением око­лоушных (реже подчелюстных) слюнных желез; может осложниться серозным менингитом (см. ниже) и (чаще у подростков) орхитом и панкреатитом.

Диагностика клиническая. Диагноз подтверждают путем выделения вируса или серологи­чески, при панкреатите отмечается нарастание активности амилазы.

Лечение симптоматическое.

Профилактика: вакцинация в 2 и 6 лет, а также невакцинированных ранее контактных в первые 3 дня (может не предупредить заболевание).

Энтеровирусные инфекции вызываются большим числом вирусов Коксаки, ECHO и энтеровирусов, которые обусловливают острые респираторные заболевания, гастрит, миокар­дит, серозный менингит (см. ниже), острый геморрагический конъюнктивит. Чаще протекают как фебрильное заболевание, заставляющее подозревать бактериемию.

Герпангина характеризуется лихорадкой, гиперемией зева, болями при глотании и появле­нием мелких пузырьков на передних дужках миндалин.

Плевродиния - межреберная невралгия, часто на фоне лихорадки может симулировать плеврит.

ЕСНО-зкзантема - лихорадочное заболевание без респираторных или кишечных проявле­ний; падение температуры (на 3-4-й день) сопровождается высыпанием неяркой розеолезной или папулезной сыпи на туловище и животе.

Диагностика. Наиболее надежно выделение вируса или его антигена.

Лечение симптоматическое, в тяжелых случаях новорожденным и иммунодефицитным вводят в/в иммуноглобулин.

<< | >>

Еще по теме Вирусные инфекции:

  1. Вирусные инфекции и инфекции предположительно вирусной этиологии
  2. Бактериальные и вирусные воздушно-капельные инфекции: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиаль-ная инфекция. Бактериальная бронхопневмония, лобарная пневмония.
  3. Вирусная инфекция клеток
  4. Вирусные инфекции
  5. Вирусные инфекции
  6. Вирусные инфекции
  7. Вирусные инфекции. Риккетсиозы
  8. ВИРУСНЫЕ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  9. Вирусные инфекции. Риккетсиозы
  10. ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПРИ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
  11. ЗАНЯТИЕ 11 ТЕМА. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  12. Вирусные инфекции
  13. Врожденные острые респираторные вирусные инфекции
  14. Врождённые вирусные инфекции
  15. Вирусные инфекции