Уход за кожей новорожденного с экстремально низкой массой тела



Большое значение для выхаживания новорожденных с ЭНМТ имеет тщательный уход за кожей. Роговой слой, толщина и целостность которого в значительной мере определяет барьерные свойства кожи, у младенца до 27 нед гестации развит очень слабо.
Относительной структурно-функциональной зрелости эпидермис плода достигает в среднем к 32 нед гестации. Постнатально под влиянием воздействия факторов внешней среды процесс созревания кожи у новорожденных с ЭНМТ происходит гораздо быстрее и занимает, независимо от гестационного срока, около 2 нед. Травматизация эпидермиса, легко возникающая в первые дни жизни, сопряжена с высоким риском инфицирования, поэтому любую манипуляцию, затрагивающую кожу новорожденного с ЭНМТ, следует критически оценивать для учета соотношения риска и пользы.

Особенности обработки кожи и пуповинного остатка новорожденного с экстремально низкой массой тела в родильном зале

Первородная смазка на коже ребенка с ЭНМТ практически отсутствует. С целью профилактики гипотермии и травматизации обработку кожного покрова в родильном зале ограничивают тщательным бережным обсушиванием кожи мягкой стерильной тканью. На остаток пуповины накладывают зажим Кохера. Обработку пуповинного остатка проводят после транспортировки в ОРИТН при катетеризации пупочных сосудов.

Применение антисептиков

Кожу околопупочной области следует защищать от попадания спирт- и йод содержащих антисептиков. Попадание этилового спирта вызывает химический ожог кожи глубоконедоношенного. Для местной антисептической обработки кожи препаратом выбора считают 0,01-0,05% водный раствор хлоргексидина. Экспозиция антисептика составляет 30 с, аппликацию выполняют последовательно двукратно. После выполнения процедуры антисептик следует полностью смыть стерильной водой или физиологическим раствором для предотвращения дальнейшей абсорбции.

Применение смягчающих средств

В европейских странах для ухода за кожей глубоконедоношенного ребенка широко распространено наружное применение смягчающих средств на основе ланолина или вазелина. Отечественным аналогом служит чистый обезвоженный ланолин или мазь декспантенола на ланолиновой основе. Принимая во внимание вероятность системной абсорбции, препарат не должен содержать красителей, отдушек и активных ингредиентов. Нанесение целесообразно начинать после начальной стабилизации состояния пациента, постановки венозной и артериальной линий, крепления датчиков. Регулярную обработку следует проводить в первые 10-14 дней жизни, пока кожный покров ребенка особенно раним. В ряде исследованиий доказано, что при использовании такого подхода происходит уменьшение потери воды через кожу и снижение риска нозокомиальных инфекций, единичные исследования содержат информацию о повышении риска грибковых инфекций.

Фиксация медицинских приспособлений к коже новорожденных с экстремально низкой массой тела

Для поддержания целостности кожного покрова предпочтительно использовать электроды на низкопрофильной основе из микропористой ткани с твердым гелем. При креплении на кожу температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей и других приспособлений, а также в местах повышенного трения предпочтительно использование воздухопроницаемой полиуретаново-акриловой адгезивной пленки или атравматичного лейкопластыря. Перед снятием любых приспособлений с адгезивной поверхностью их предварительно смачивают водой или стерильным растительным маслом. Мочеприемники и другие приспособления с большой площадью крепления (например, датчики транскутанного мониторинга газов крови) у новорожденных младше 30 нед гестации применять нежелательно.

Особое значение в выхаживании детей с ЭНМТ имеет поддержание адекватного баланса жидкости и электролитов. Тело ребенка с ЭНМТ на 85-90% состоит из воды, большая часть которой находится в экстрацеллюлярном пространстве. В течение 1-й недели жизни происходит уменьшение объема экстрацеллюлярной жидкости из-за отрицательного баланса воды и натрия. Отрицательный водный баланс возникает вследствие того, что количество выведенной почками жидкости и «неощутимые» потери воды превышают количество введенной жидкости. Задержка воды и натрия в экстрацеллюлярном пространстве вследствие избыточной инфузионной терапии повышает риск сохранения гемодинамически значимого ОАП, НЭК, БЛД.

Вместе с тем новорожденные с ЭНМТ предрасположены к значительным потерям жидкости вследствие повышенного испарения через кожу и респираторный тракт, низкой концентрационной способности почек, сниженной толерантности к инфузии растворов глюкозы, вследствие чего часто возникают гипергликемия и осмотический диурез. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация — один из основных факторов риска ВЖК.

Согласно литературным данным, величина транзиторной потери массы тела у глубоконедоношенных новорожденных варьирует в пределах 5-25% и зависит не столько от степени зрелости, сколько от условий выхаживания и объема инфу- зионной терапии.
В повседневной практике следует стремиться к тому, чтобы максимальные потери массы тела у детей с ЭНМТ в 1-ю неделю жизни не превышали 10-15%.

Долженствующий объем жидкости в 1-ю неделю жизни детей с ЭНМТ рассчитывают, исходя из предполагаемой величины неощутимых потерь, диуреза, потерь воды со стулом. Ориентировочные потребности в жидкости детей с ЭНМТ на 1-й неделе жизни, выхаживание которых проводят в условиях кувеза, представлены в табл. 41-3. Начиная со 2-3-й недели жизни к этим цифрам прибавляют 15-30 мл/кг на обеспечение прибавки массы тела.



Основная причина повышенной потребности в жидкости детей с ЭНМТ в первые дни жизни — большая величина неощутимых потерь жидкости, причина которых — увеличение соотношения площади поверхности тела к весу и несостоятельная барьерная функция эпидермиса.

Величина неощутимых потерь жидкости напрямую зависит от гестационного срока (чем меньше гестационный срок, тем больше неощутимые потери жидкости) и от постнатального возраста (по мере созревания барьерной функции кожи величина неощутимых потерь жидкости снижается).

Неощутимые потери жидкости, обусловленные в первую очередь испарением с кожи, в меньшей степени — со слизистой дыхательных путей, в течение 1-й недели жизни могут достигать 5-7 мл/(кгхч). Ежесуточная потребность в жидкости существенно изменяется, если:

• имеется дополнительный источник патологических потерь жидкости;

• имеются факторы, изменяющие величину неощутимых потерь жидкости (табл. 41-4);

• диурез превышает 2,5-5 мл/(кгхч).

Таблица 41-4. Факторы, влияющие на величину неощутимых потерь жидкости у детей с ЭНМТ

Факторы, увеличивающие неощутимые потери жидкости Факторы, уменьшающие неощутимые потери жидкости
Выхаживание ребенка под источником лучистого тепла по сравнению с выхаживанием в инкубаторе (+50%)Температура окружающей среды выше термонейтральнойГипертермия (повышение температуры тела на градус увеличивает неощутимые потери жидкости на 10%)Двигательная активностьСтандартная фототерапия(+20-50%)Наличие и величина дефектов кожного покрова Высокая относительная влажность воздуха (-30%)Защита кожи нанесением мазей на основе ланолина или вазелинаОдеждаУкрывание пластиковой пленкой (-10-30%)Фототерапия при помощи волоконной фиброоптики (по сравнению со стандартной)ИВЛ (-30%)
Как было указано выше, для уменьшения неощутимых потерь жидкости и адекватной терморегуляции ребенка с ЭНМТ необходимо увлажнение окружающего воздуха. Уменьшение неощутимых потерь жидкости при влажности окружающей среды в инкубаторе 85% позволяет сократить объем жидкости в 1-е сутки жизни до 65-85 мл/кг и избежать электролитных нарушений. При недостаточной влажности окружающего воздуха потребность в жидкости и объем необходимой инфузионной терапии у новорожденных с ЭНМТ возрастают. Со 2-й недели жизни показано ступенчатое снижение влажности до 50% под контролем динамики массы тела. Такая тактика обеспечивает ускоренное созревание эпидермального барьера у детей с ЭНМТ, не провоцируя дегидратацию и связанную с ней гиперосмолярность. Хотя созревание эпидермального барьера у детей с ЭНМТ происходит в течение 10-14 дней, длительное поддержание высокой влажности в инкубаторе замедляет этот процесс и создает условия для колонизации кожи госпитальными микроорганизмами.

Как и у других категорий новорожденных, для оценки водно-электролитного баланса у детей с ЭНМТ в обязательном порядке оценивают почасовой диурез, динамику массы тела и уровень сывороточного натрия (наиболее чувствительный индикатор гипертонической дегидратации). В первую неделю массу тела ребенка следует измерять каждые 12 ч, хотя в отдельных клинических ситуациях (крайняя степень тяжести состояния ребенка при отсутствии встроенных в кувез весов) может послужить поводом для отказа от частых взвешиваний при условии адекватного увлажнения воздуха и контроля почасового диуреза.

Сывороточный уровень электролитов у новорожденных с ЭНМТ подвержен резким значительным колебаниям, что требует регулярного (каждые 24-48 ч) контроля и своевременной коррекции. Сразу после рождения СКФ и фракционная экскреция натрия снижены, вследствие чего возникает олигурия. В первые 24-48 ч новорожденные с ЭНМТ, как правило, не нуждаются в назначении препаратов калия, натрия и хлора. При поступлении в ОРИТН проводят инфузию 5-10% раствором глюкозы со стартовой скоростью введения 6 мг/кгхмин) и динамическим контролем уровня гликемии, глюкозурии и электролитного состава сыворотки крови.

<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. 2008

Еще по теме Уход за кожей новорожденного с экстремально низкой массой тела:

  1. Охранительный режим и развивающий уход при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела
  2. Особенности выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела
  3. Особенности респираторной терапии у новорожденных с экстремально низкой массой тела
  4. ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
  5. Особенности электролитных нарушений у детей с экстремально низкой массой тела
  6. Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела
  7. Тактика лечения детей с экстремально низкой массой тела при открытом артериальном протоке
  8. Личная гигиена школьников. Уход за кожей и волосами. Гигиенические требования к одежде и обуви, уход за ними
  9. УХОД ЗА КОЖЕЙ, ВОЛОСАМИ И НОГТЯМИ
  10. Нефракционированный гепарин, гепарины с низкой молекулярной массой, бивалирудин
  11. УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
  12. ПЕРВИЧНЫЙ УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
  13. УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ КОТЯТАМИ
  14. Новорожденный ребенок и уход за ним