Шок



ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Шок — угрожающее жизни состояние, связанное с появлением прогрессирующей острой недостаточности тканевого

кровообращения. При шоке возникает несоответствие между потребностью тканей в кислороде и его поступлением.

КОД ПО МКБ-R57.0 Кардиогенный шок.

R57.1 Гиповолемический шок.
R57.8 Другие виды шока.

R57.9 Шок неуточнённый.

ЭТИОЛОГИЯ

В соответствие с причиной, в периоде новорождённости выделяют следующие виды шока:

• кардиогенный — обусловленный резким снижением выброса крови из левого желудочка (при ВПС, неэффективной сократимости миокарда, напряжённом пневмотораксе, диафрагмальной грыже, тампонаде сердца и др.);

• гиповолемический — постгеморрагический (при фетоматеринских и фетофетальных кровопотерях, родовой травме паренхиматозных органов и сосудов) и ангидремический (при потеря: воды и электролитов со рвотой и диареей при заболеваниях ЖКТ, перегреве);

• септический — связанный с развитием тяжёлой грамотрицательной инфекции или раннего неонатального сепсиса, вызванного стрептококком группы В.

При сочетанной перинатальной патологии (сепсис недоношенных, РДС и др.) шок нередко развивается сразу вследствие нескольких причин.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате действия различных патогенных факторов происходит активация симпатоадреналовой системы со значительным выбросом катехоламинов. Возникает генерализованнь:: спазм прекапиллярных и посткапиллярных сфинктеров и артерисс в коже, мышцах и внутренних органах, что способствует их ишемии. Длительно сохраняющаяся централизация кровообращени: вследствие воздействия стрессорных факторов либо быстрое истощение компенсаторных возможностей морфо-функционально незрелого организма приводит к прогрессирующей тканевой гипоксии, метаболическому ацидозу, повышению проницаемости капиллярной стенки. Это, в свою очередь, способствует внутрисосудистому свёртыванию крови и «утечке» белков плазмы крови в интерстициальное пространство. В результате происходит снижение ОЦК, децентрализация кровообращения и артериальная гипотензия. На этом фоне быстро развивается полиорганная недостаточность («шоковая почка», «шоковые лёгкие», ишемия миокарда, гипоксия и ишемия мозга). Изменения ЦНС обусловлены отёком нейронов головного мозга, который в дальнейшем может усугубить перифокальное (асептическое) воспаление и развитие очагового некроза мозга (лейкомаляция).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина во многом зависит от основного заболевания и степени морфофункциональной зрелости ребёнка. Патогномоничные симптомы шока — тахикардия, резкое прогрессирующее снижение АД, дыхательные расстройства, отсутствующий или нитевидный пульс на лучевой и локтевой артерии, нарастание симптома бледного пятна. У доношенных новорождённых шок проявляется бледной или серо-землистой окраской кожи, продолжительной олигурией, дыхательной недостаточностью, вызванной интерстициальным отёком лёгких и лёгочной гипертензией. Нередко вследствие шока возникает синдром персистирующего фетального кровообращения. У недоношенных детей превалируют симптомы угнетения ЦНС — гипотония, гипорефлексия, кома — и тяжёлого РДС. Характерно хтительное сохранение недостаточности периферического кровообращения (гипотермия, бледная или цианотичная кожа, склерема).

У детей, исходно нуждавшихся в ИВЛ, при развитии шока требуется «ужесточение» режимов искусственной вентиляции.

Даже в случаях кровопотери при лабораторном исследовании крови у детей в состоянии шока уровень гемоглобина и количество эритроцитов в первые часы развития заболевания могут быть в пределах нормы. В процессе лечения эти показатели снижаются в результате гемодилюции. Следует помнить, что при возникновении шока вследствие кровопотери ОЦК практически всегда ниже 50-60 мл/кг массы тела. В анализах КОС крови отмечают выраженное снижение ра02, деком-пенсированный метаболический ацидоз. При сепсисе дополнительно выявляют зоспалительные изменения в клиническом анализе крови.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Противошоковая терапия включает обеспечение адекватного теплового режима и проходимости дыхательных путей, ИВЛ, восполнение ОЦК 0,9% раствором натрия хлорида или коллоидными препаратами через пупочную или центральную вену, повышение АД путём использования инотропных и вазопрессорных препаратов, нормализацию КОС крови.

Подходы к респираторной терапии и показания к введению адреналина, 0,9% с а створа натрия хлорида и натрия гидрокарбоната аналогичны описанным в раз-пеле «Первичная реанимация новорождённых».
Техника ларингоскопии, интубации трахеи и обеспечения доступа к пупочным и центральным сосудам описаны з разделе «Протоколы манипуляций в неотложной неонатологии».

После завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий для оценки степени гиповолемии целесообразно ориентироваться на тест с разовой объёмной нагрузкой 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 10 мл/кг в течение 10 мин, который проводят под контролем ЧСС, насыщения гемоглобина кислородом и АД. Указанная скорость рекомендована только для детей массой более 2500 г. Недоношенным детям следует вводить жидкость с осторожностью, под контролем показателей центральной и регионарной гемодинамики. Если жизненно важные функции организма ребёнка на фоне введения 0,9% раствора натрия хлорида улучшаются, то инфузию следует продолжить в течение последующих 20 мин до достижения объёма 20 мл/кг. После этого нужно провести определение КОС, содержания гемоглобина и уровня гематокрита и определить целесообразность переливания свежезамороженной плазмы или эритроцитной массы, а также необходимость использования вазопрессорных и инотропных препаратов.

При отсутствии или недостаточной эффективности введения 0,9% раствора натрия хлорида необходимо наладить постоянную инфузию допамина, индивидуально подбирая дозу путём увеличения с 4-5 мкгДкгхмин) до 8-10 мкгДкгхмк-у глубоко недоношенных и 10-15 мкгДкгхмин) у доношенных детей. При повышении АД до средних нормативных значений следует продолжить непрерывную инфузию допамина в минимально необходимой дозе на фоне поддерживающей инфузионной терапии 5-10% раствором глюкозы. В первые часы жизни для расчёта АД можно пользоваться приблизительной формулой:

АД ср (мм рт.ст.) = гестационный возраст (нед) + 5.

В случае недостаточной эффективности проводимой терапии возможны два варианта действий:

• включение в комплексную терапию постоянной инфузии добутамина в дозе 2-10 мкгДкгхмин), имеющего преимущество перед допамином при кардиогенном шоке;

• внутривенное введение 1-2 мг/кг гидрокортизона (повышает эффективность допамина у глубоко недоношенных детей. При необходимости повторное введение гидрокортизона проводят через 12 ч.

В случае неэффективности предшествующих мероприятий выполняют непрерывную инфузию адреналина в дозе 0,1-1,0 мкг/(кгхмин).

На фоне проводимой противошоковой терапии проводят согревание ребёнка, подбирают адекватную респираторную терапию, корригируют метаболические (дефицит оснований, гипогликемия, гипокальциемия) и электролитные нарушения.

При возникновении септического шока проводят смену или активизацию антибактериальной терапии. После первичной стабилизации состояния целесообразно внутривенное вводить иммуноглобулины (см. раздел «Сепсис»). При наличии показаний проводят лечение ДВС-синдрома.

При кардиогенном шоке после первичной стабилизации состояния оптимизируют кардиотоническую и антиаритмическую терапию, при критических ВПС решают вопрос об экстренном кардиохирургическом вмешательстве.

Дальнейшее лечение носит этиопатогенетический характер и направлено на основное заболевание, осложнения шока и сопутствующую патологию (см. соответствующие разделы руководства).

ПРОГНОЗ

В ряде случаев неблагоприятный. Аналогичен таковому у детей, родившихся в тяжёлой асфиксии. Зависит от адекватности и эффективности интенсивной терапии.

<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть I. 2008

Еще по теме Шок:

  1. Шок
  2. Шок
  3. ШОК
  4. Шок
  5. Шок
  6. Шок
  7. Шок
  8. Шок
  9. Шок
  10. Септический шок