Пневмония у детей

Код протокола: 04-040а

Профиль: педиатрический

Этап: стационар

Цель этапа:

1. Купирование воспалительного процесса в легких.

2. Ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации, лихорадки, восста­новление экскурсии легких, исчезновение локальных физикальных дан­ных в легких, кашля.

Длительность лечения: 21 день

Коды МКБ:

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубри­ках

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная

J21 Острый бронхиолит

J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)

J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей не­уточненная

J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia

J15.8 Другие бактериальные пневмонии

J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями

J17.2* Пневмония при микозах

J18.1 Долевая пневмония неуточненная

Определение: Пневмония - острое инфекционно-воспалительное забо­левание паренхимы легких, клинически проявляющееся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, лихорадкой, инток­сикацией, характерными физикальными изменениями и рентгенологиче­скими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких.

Классификация:

1. по возникновению: внебольничная, внутрибольничная, внутриутроб­ная (врожденная), постнатальная, у детей с иммунодефицитами, аспи­рационная у детей с энцефалопатиями

2. по форме: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, крупозная, интер­стициальная

3. по течению: острое, затяжное

4. по тяжести: нетяжелая, тяжелая и очень тяжелая

5. осложнения: дыхательная недостаточность I-III, легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (ток­сикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН), отек легкого и ателектаз.

Факторы риска:

1. недоношенность;

2. выраженное нарушение питания;

3. иммунодефицитные состояния;

4. недавняя инфекция верхних дыхательных путей;

5. сопутствующие заболевания - кардиопульмонарные, иммунные нару­шения, нейромаскулярные нарушения, врожденные аномалия разви­тия;

6. недавняя госпитализация (последние 3 месяца);

7. инородное тело;

8. низкий социально-экономический статус;

9. табачный дым;

10. предпубертатный возраст.

Поступление: экстренное, плановое

Показания к госпитализации:

Плановой: тяжелые и затяжные формы пневмонии (более 10-12 недель);

Экстренной:

1. подозрение на инородное тело;

2. нарастание дыхательной недостаточности с втяжением нижней части грудной клетки и учащением дыхания;

3. тяжелый респираторный дистресс (явный дискомфорт при дыхании или затрудненное грудное вскармливание, затрудненный прием пищи и жидкости или затрудненная речь);

4. выраженный токсикоз (отказ от еды и питья, сосания груди, нарушения сознания, лихорадка более 5 дней);

5. судороги;

6. центральный цианоз;

7. стридор в покое (стеноз II-IV);

8. все дети в возрасте младше 2 месяцев.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. рентгенологическое исследование редко предоставляет информацию, которая может изменить тактику лечения. Однако рекомендуется для выявления осложнений (плеврального выпота, эмпиемы, пневмото­ракса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии, перикардиально­го выпота);

2. исследование функций внешнего дыхания, пульсоксиметрия - всем де­тям с тахипное или клинической гипоксией;

3. общий анализ крови (6 параметров);

4. общий анализ мочи;

5. ЭКГ;

6. кал на я/глистов.

Критерии диагностики:

1. кашель;

2. учащенное или затрудненное дыхание:

до 2 месяцев > 60 в минуту; от 2 мес.-12 мес > 50 в минуту; от 12 мес до 5 лет > 40 в минуту; старше 5 лет более 28 в минуту;

3. втяжение нижней части грудной клетки;

4. лихорадка;

5. кряхтящее дыхание (у младенцев);

6. ускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров);

2. Общий анализ мочи;

3. Кал на я/глистов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Рентгенологическое исследование (по показаниям);

2. Исследование функций внешнего дыхания, пульсоксиметрия - всем детям с тахипное или клинической гипоксией(по показаниям);

3. Холодовые агглютинины для верификации M. Pneumoniae (по показа­ниям);

4. Исследование на хламидиоз, грибы рода Кандида с изучением морфологии (по показаниям);

5. онхоскопия (по показаниям);

6. Компьютерная томография ЭКГ (по показаниям);

7. Чувствительности микробов к антибиотикам (по показаниям);

8. У детей старше 2 лет исследование на Mycoplazma IgM (по показаниям). Тактика лечения:

Антибиотики не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для профилактики бактериальной пневмонии.

Общие мероприятия:

Адекватная гидратация (обильное теплое питье) и питание.

Купирование лихорадки (> 38,5): парацетамол 10-15мг/кг до 4 раз в день.

Адекватная оксигенотерапия больных с любым проявлением дыхатель­ной недостаточности (например, втяжение грудной клетки, учащение ды­хания > 70 в минуту).

Не рекомендуется использовать противокашлевые препараты (средства подавляющие кашель)

При наличии астмоидного дыхания - бронхолитическая терапия (напри­мер, сальбутамол в возрастной дозировке 3-4 раза в день в течение5 дней). Предпочтение отдается ингаляционным формам.

Антибактериальные препараты:

A. При пневмонии, вызванной бактериальной флорой антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности выделенного микроба. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактерио­логических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препа­рата первого выбора в течение 48 часов.

При тяжелых формах - внутри­венное или внутримышечное введение препаратов.

Б. При пневмонии, вызванной хламидиями, препаратами выбора являют­ся антибиотики класса макролидов (азитромицин, эритромицин, ровамицин).

B. При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин.

Г. При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом вы­бора являются - ацикловир.

Д. При пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является котримаксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.

Е. При пневмонии грибковой этиологии: итраконазол 5 мг\кг\день в тече­ние 14 дней или амфотерицин Б (0.5 мг/кг/доза 1 раз в день в/в в течение 10-14 дней)

Тяжелая пневмония:

• До получения результатов бактериологического обследования на­значается ампициллин в/м (100-400/кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве) возбудителя антибиотики меняются согласно чувствительности к ним возбудителя.

• После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановая кислота (20-40 мг/кг 3 раза в день перорально).

• Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов или состояние ребенка ухудшается, смена препарата на цефалоспорины II-III поколения или макролиды. Например, цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов), цефтриаксон (80 мг/кг/день), цефалексин (12.5 мг/кг 4 раза в день перорально), цефуроксим (100 мг/кг/сутки) или ровамицин (150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально).

• Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухуд­шается, препарат меняется на хлорамфеникол (25мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) до улучшения состояния. Затем орально в течение 10 дней - полный курс лечения.

• Если ребенок получил инфекцию в стационаре или была обнаружена инфекция Staphylococcus aureus и/или есть признаки тяжелой стафи­лококковой инфекции (например, обширная кожная инфекция, абсцес­сы или инфильтрация мягких тканей) введите клоксациллин (в/м или в/в 50 мг/кг каждые 6-8 часов) и гентамицин в/м (7,5 мг/кг один раз в сутки). После улучшения состояния ребенка продолжайте лечение с помощью орального клоксациллина 4 раза в день в общей сложности в течение 3 недель.

Очень тяжелая пневмония

Кашель или затрудненное дыхание в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих признаков свидетельствует об очень тяжелой пневмонии: центральный цианоз, ребенок не может сосать грудь или пить или рвота после любой пищи или питья, судороги, нарушения сознания, тяжелый респираторный дистресс. Дополнительно могут присутствовать другие клинические признаки пневмонии. Необходимо провести рентгеноло­гическое исследование для выявления плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикар­диального выпота.

Тактика лечения:

• Хлорамфеникол* (25 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов) до улучшения состояния. Затем орально 4 раза в день в течение 10 дней - полный курс лечения.

• или ампициллин* (100-400/кг/сутки в/м или в/в дробно) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней;

• или цефалоспорины II - III поколения (цефотаксим* 50мг/г каждые 6 часов, цефтриаксон* 80 мг/кг/день, цефалексин* 12.5 мг/кг 4 раза в день перорально) + гентамицин* (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней;

• или макролиды (азитромицин* 10мг на кг 1 день, 5мг на кг в день по­следующие 4 дня перорально; эритромицин *- 12.5 мг/кг 4 раза в день в течение 3 дней перорально, ровамицин* 150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально + гентамицин* (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней;.

• Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухуд­шается поменяйте препарат на гентамицин* (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) + клоксациллин* (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов). После улучшения состояния клоксациллин* орально 4 раза в день в течение 3 недель - полный курс лечения;

• Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день, детям старше 5 лет.

Перечень основных медикаментов:

1. *Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; сироп 2,4% во флаконе; суппози­тории 80 мг;

2. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; капсула 250 мг; раствор для инфу­зий во флаконе 200 мг/100 мл;

3. *Эритромици 250 мг, 500 мг табл.; пероральная суспензия 250 мг/5 мл;

4. Ровамицин 150 000 МЕ/кг;

5. *Ампициллин 250 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; порошок для при­готовления инъекционного раствора 500 мг-1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе;

6. *Амоксициллин 500-1000 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия;

7. *Амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг, таблетка; 600 мг, рас­твор для инъекций во флаконе;

8. *Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; раствор для небулайзера 20 мл;

9. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;

10. *Цефалексин 250-500 мг, табл., 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия и си­роп;

11. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг, порошок для приготовле­ния инъекционного раствора во флаконе;

12. *Гентамицин40 мг/мл, 80 мг/2 мл амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клоксациллин 500 мг, табл.;

2. Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин 5 мг/мл;

3. Ацикловир 200, 800 мг, табл.;

4. *Сульфаметоксозол +триметоприл 480 мг/5 мл, амп.; 120 мг, 480 мг, табл.;

5. Фаметоксазол 480 мг/5мл, амп; 500 мг, табл.;

6. *Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл.

7. *Амфотерицин Б 50 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

8. *Хлорамфеникол 250 мг, капс.; 500 мг, табл.; 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

9. Цефотаксим 500 мг, табл.;

* - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

<< | >>
Источник: Авторский коллектив. Протоколы диагностики и лечения заболеваний (для стационаров педиатрического профиля). 2006

Еще по теме Пневмония у детей:

  1. Пневмония у детей
  2. Затяжные и хронические пневмонии у детей
  3. Стафилококковая пневмония. Плевриты у детей
  4. Острые пневмонии у детей старшего возраста
  5. Острые пневмонии у детей раннего возраста
  6. Хламидиальные конъюнктивит и пневмония у детей
  7. Аспирационная пневмония у детей
  8. Лечебная физкультура для детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями, пневмонией
  9. Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами. Аспирационная пневмония
  10. Пневмонии Острая пневмония.
  11. Воспаления легких (пневмонии)
  12. Хроническая пневмония