ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА



Тяжесть состояния и объем помощи, оказанной в первые часы жизни ребенку с ЭНМТ, значимы в отношении прогноза развития ближайших и отдаленных осложнений.

Ключевые моменты предотвращения переохлаждения в родильном зале — создание тепловой защиты (источник лучистого тепла, подогретые принадлежности) и незамедлительное обсушивание кожи с последующим обертыванием пеленкой с полиэтиленовым покрытием, так как начальная теплопотеря вследствие радиации и испарения у новорожденных с ЭНМТ очень значительна.

Обработку пуповинного остатка проводят после транспортировки ребенка в ПИТН с защитой от попадания антисептика на кожу околопупочной области.

Абсолютное большинство новорожденных с ЭНМТ с рождения нуждается в респираторной поддержке. Для проведения стартовой респираторной терапии в родильном зале необходимо решить, во-первых, есть ли необходимость в интубации трахеи ребенка или достаточно назального СРАР, а во-вторых, следует ли ввести сурфактант профилактически, либо следовать стратегии раннего лечебного применения.

Исходя из современных представлений о патогенезе РДС, а также следуя «сберегающей» легкие респираторной концепции, целесообразно придерживаться следующего алгоритма действий.

• При наличии регулярного спонтанного дыхания устанавливают назальный СРАР +4-6 см вод.ст. и динамическим контролем показателей оксигенации (чрескожный мониторинг содержания кислорода).

• При наличии нерегулярного спонтанного дыхания в первые минуты жизни проводят масочную ИВЛ чистым кислородом с PIP 20-30 см вод.ст. и созданием PEEP +4-6 см вод.ст. В случае эффективности масочной вентиляции ее продолжают в течение 2-5 мин до восстановления регулярного спонтанного дыхания. В случае неэффективности масочной ИВЛ и отсутствии спонтанного дыхания выполняют интубацию трахеи и перевод на вспомогательную аппаратную вентиляцию.

• При проведении вспомогательной ИВЛ используют низкие дыхательные объемы (PIP <16 см вод.ст. для предотвращения волютравмы) и создают адекватное расправляющее давление в конце выдоха (+4-5 см вод.ст.). Избегают гипервентиляции и гипероксии.

• Всем интубированным новорожденным показано проведение заместительной терапии сурфактантом.

• В случае если новорожденный удовлетворительно оксигенирован на назальном СРАР, целесообразно следовать ранней лечебной стратегии применения препаратов сурфактанта, применяя его при нарастании клинических признаков РДС с потребностью в дополнительной оксигенации выше 35-40% в течение первых суток жизни.

В настоящее время активно исследуют перспективы использования комнатного воздуха или 30-40% кислорода вместо кислородной смеси при оказании реанимационной помощи в родильном зале. Предполагают, что данные мероприятия позволят снизить риск осложнений, связанных с гипероксией и оксидативным стрессом у глубоконедоношенных новорожденных.

Объем терапевтических мероприятий у новорожденного с ЭНМТ, направленных на первичную стабилизацию состояния в первые 48 ч жизни, представлен в табл. 41-2.

Таблица 41 -2.

Объем терапевтических мероприятий у новорожденного

с ЭНМТ в первые 48 ч жизни

Объем терапевтических мероприятий у новорожденного



Для первичной стабилизации состояния и лечения новорожденных с ЭНМТ абсолютно необходимо обеспечить сосудистый доступ. В первые дни жизни наиболее предпочтителен пупочный сосудистый доступ. Если ребенку проводят вспомогательную ИВЛ и есть необходимость мониторирования газового состава артериальной крови, целесообразно установить пупочный артериальный катетер (см. раздел «Манипуляции»). Однако, учитывая высокий риск осложнений, данную процедуру может проводить только специально обученный персонал в условиях ПЦ.

Постановка пупочного венозного катетера технически легко выполнима, малотравматична и обеспечивает надежный венозный доступ для инфузии любых растворов и ЛС.
Обязательное условие применения пупочных катетеров — рентгенологическая верификация точности установки.

Средняя продолжительность функционирования пупочных катетеров у новорожденных с ЭНМТ составляет 3-10 сут. Следует помнить, что к концу 1-й недели жизни резко возрастает опасность ассоциированных с катетером инфекций. Перед извлечением венозного пупочного катетера выполняют постановку чрескожной венозной линии по периферическим венам верхних или нижних конечностей в место впадения верхней или нижней полой вены в правое предсердие, обеспечивающую непрерывность инфузии и минимальный риск инфицирования. С целью профилактики грибковых поражений детям с ЭНМТ с 1-го дня жизни целесообразно проводить профилактическую противогрибковую терапию в течение всего периода пребывания в ОРИТН.

Использование периферического сосудистого доступа для забора крови на лабораторные анализы, проведения лекарственной и инфузионной терапии у новорожденных с ЭНМТ в ОРИТН следует свести к минимуму, поскольку такой подход способствует защите целостности кожного покрова, уменьшению болезненности манипуляций и соответствует концепции охранительного режима.

Другое обязательное условие успешного выхаживания новорожденных с ЭНМТ — создание термонейтрального окружения, когда теплообмен происходит с минимальными затратами энергии и кислорода, так как резервы теплопродукции у таких детей крайне малы, а последствия гипотермии могут быть катастрофичны. Существует два подхода к созданию оптимальной температуры: выхаживание под источниками лучистого тепла в открытой реанимационной системе или помещение в инкубатор интенсивного ухода с двойными стенками, оснащенный системой сервоконтроля температуры кожи и влажности окружающего воздуха. Индикатор адекватной терморегуляции у недоношенного — аксиллярная температура 36,3-36,9 °С.

Важный момент предотвращения потерь тепла и жидкости путем испарения у ребенка с ЭНМТ — дополнительное увлажнение окружающего воздуха. В 1-ю неделю следует поддерживать относительную влажность воздуха на уровне 85%. что обеспечивает работа встроенного в инкубатор увлажнителя, или путем подачи согретого увлажненного воздуха под полиэтиленовый тент, натянутый над ребенком, находящимся в открытой системе.

Преимущества увлажнения окружающего воздуха при выхаживании новорожденных с ЭНМТ:

• уменьшение теплопотерь с испарением (в некоторых случаях у крайне незрелых детей без применения увлажнения вообще не удается достичь нормальных значений температуры тела);

• снижение потребности в жидкости;

• снижение частоты электролитных нарушений.

В то же время высокая влажность повышает риск микробной колонизации грамотрицательными бактериями. При выхаживании в инкубаторах с открытыми системами, по данным рандомизированных исследований, повышения частоты возникновения нозокомиальных инфекций не происходит.

Следует помнить, что в обычных условиях потери воды с испарением при нахождении ребенка в инкубаторе существенно ниже (на 50-100%), чем в открытой реанимационной системе. Однако в первые дни жизни терморегуляцию глубоконедоношенного ребенка в инкубаторе поддерживать сложнее за счет перепадов температуры при многократном открывании и закрывании окошек, обусловленном медицинскими манипуляциями.

Таким образом, на сегодняшний день не показано неоспоримых преимуществ «открытого» метода по сравнению с выхаживанием в инкубаторе, оба метода существуют параллельно.

<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. 2008

Еще по теме ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА:

  1. Особенности выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела
  2. Особенности респираторной терапии у новорожденных с экстремально низкой массой тела
  3. Уход за кожей новорожденного с экстремально низкой массой тела
  4. Охранительный режим и развивающий уход при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела
  5. Особенности электролитных нарушений у детей с экстремально низкой массой тела
  6. Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела
  7. Тактика лечения детей с экстремально низкой массой тела при открытом артериальном протоке
  8. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
  9. ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ КАРТЫ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
  10. ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
  11. Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных
  12. РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННОМУ
  13. Основы первичной реанимационной помощи детям
  14. МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЁННЫМ
  15. Особенности оказания неотложной помощи на ФАЛ в педиатрии
  16. Нефракционированный гепарин, гепарины с низкой молекулярной массой, бивалирудин